Журнал «Здоровье ребенка» 2 (53) 2014

Статья опубликована на с. 101-105

Внебольничная пневмония (ВП) у детей — актуальная проблема современной педиатрии, необходимость широкого освещения которой в медицинской литературе подтверждена данными Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Информационный бюллетень № 331; ноябрь 2013 г.) [2]:

— пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире;

— ежегодно пневмония уносит жизни примерно 1,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет. Это больше, чем СПИД, малярия и корь, вместе взятые;

— пневмонию могут вызывать вирусы, бактерии и грибки;

— пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, адекватного питания и устранения экологических факторов;

— пневмонию, вызванную бактериями, можно лечить антибиотиками, однако только около 30 % детей с пневмонией получают необходимые им антибиотики.

Специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ еще в 2009 году объявили пневмонию основной причиной смерти детей до пяти лет и декларировали «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)», в котором в качестве основного эффективного метода снижения детской смертности рассматривалось управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [2].

В 2012 году, по данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 6,6 миллиона случаев смерти среди детей в возрасте до пяти лет (информационный бюллетень № 178; сентябрь 2013 г.), основными причинами смерти которых оставалась пневмония (17 %), а также осложнения, связанные с преждевременными родами (17 %), асфиксия ребенка при рождении (11 %), диарея (9 %) и малярия (7 %) [2]. Поэтому в 2013 году ВОЗ и ЮНИСЕФ продолжили работу согласно «Глобальному плану действий по борьбе с пневмонией и диареей», среди основных целей которого — активизация борьбы с пневмонией в мире, что должно осуществляться путем проведения комбинированных мероприятий по защите детей от пневмонии, ее профилактике и лечению, что включает следующее [2]:

— защиту детей от пневмонии, в том числе стимулированием исключительного грудного вскармливания и мытья рук, а также уменьшением загрязнения воздуха внутри помещений;

— профилактику пневмонии с помощью вакцинации;

— лечение пневмонии: обеспечение правильного лечения для каждого ребенка — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, либо, в случае тяжелого заболевания, в медицинском учреждении, а также предоставление антибиотиков и кислорода, необходимых для выздоровления.

В табл. 1 представлены данные ВОЗ [2] по основным факторам риска и ответным мерам по профилактике и лечению пневмоний как основной причины смерти детей в постнеонатальный период.

Показатель заболеваемости внебольничной пневмонией в большинстве стран составляет 10–12 ‰, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемых популяций [2, 5, 6, 10, 11, 14, 15].

Распространенность ВП в мире составляет от 3 до 12 случаев на 1 тыс. населения. В Украине в 2009 году заболеваемость ВП составила 4,6 на 1 тыс. населения, что превышало аналогичные показатели за предыдущие годы, а на 1 тыс. детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет уровень заболеваемости пневмонией составляет от 4 до 20 случаев, при этом показатель летальности от пневмонии в нашей стране в среднем составляет 13,1 на 10 тысяч детского населения, а как причина смертности у детей раннего возраста регистрируется в 5–10 %. Заболеваемость пневмонией в России, по данным разных авторов, составляет 14–15 ‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [2, 5, 6, 10, 11, 14, 15]. В странах Европы данные показатели колеблются в пределах 34–40 случаев на 1 тыс. детского населения. За последние годы в странах с высоким уровнем экономического развития показатели смертности среди детей от ВП не превышают 10–12 %, однако в странах третьего мира летальность от пневмонии остается очень высокой [2].

Диагностический алгоритм верификации пневмонии стандартизирован, основан на общепринятой клинической симптоматике и согласно Протоколу лечения пневмоний у детей (приказ МЗ Украины № 18 от 13.01.2005) [12] пневмония диагностируется при наличии комплекса симптомов общей интоксикации, лихорадки, катаральных проявлений (продуктивный кашель), дыхательной недостаточности (одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, акроцианоз и др.), перкуторных (локальное укорочение перкуторного тона) и аускультативных (жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация, асимметричные влажные мелкопузырчатые хрипы) изменений в легких, подтверждается наличием легочных инфильтратов по данным лучевых методов исследования (рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки) [12].

Эксперты ВОЗ считают, что в типичных случаях для пневмонии характерны [2]: фебрильная температура длительностью больше 3 дней; цианоз и наличие таких признаков респираторного ди-стресса: одышка > 60 в 1 мин у детей до 2 мес., > 50 в возрасте 2–12 мес., > 40 у детей от года до 5 лет и > 30 у детей старше 5 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции (тахипноэ является одним из лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов); кашель (у 15–25 % больных детей кашель может отсутствовать); при физикальном обследовании в 50–70 % случаев наблюдаются укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное дыхание, звучные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы (у детей раннего возраста физикальные данные в легких при пневмонии в большинстве случаев практически неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах) [2]. Золотым стандартом в диагностике пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки [12].

Критерии степени тяжести пневмонического процесса, разработанные В.Г. Майданником [9, 12], представлены в табл. 2.

Необходимость в госпитализации в соответствии с национальным Протоколом лечения пневмоний у детей (приказ МЗ Украины № 18 от 13.01.2005) определяется возрастом (дети в возрасте до 3 лет), тяжестью пневмонии (дети с пневмонией средней степени тяжести, тяжелым и осложненным течением болезни, с тяжелой интоксикацией), наличием коморбидных состояний, которые ухудшают течение основного заболевания, и неудовлетворительными социально-бытовыми условиями проживания [12].

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания [1, 3, 8, 9]. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Сегодня в современной пульмонологии разработаны рекомендации и алгоритмы эмпирического выбора стартовых антибиотиков, принципиальным положением которых является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов [8, 19]. При этом эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания.

Согласно современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009) под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные изменения), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме [5, 6, 13, 14].

Вопрос этиологической структуры пневмоний у детей сегодня является дискутабельным. По данным D. Gilbert и соавт. [17], этиология ВП зависит от возраста и в периоде новорожденности представлена вирусами (цитомегаловирус, вирус краснухи, простого герпеса), S.agalactiae, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae, Staph.aureus, P.аeruginosa; у детей в возрасте 1–3 мес. преобладают возбудитель C.trachomatis, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, вирус парагриппа-3, S.pneumoniae и, реже, Staph.aureus. В возрастной группе 4 мес. — 5 лет ведущими возбудителями пневмонии являются вирусы (включая РС–вирус), S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, а также M.tuberculosis. У детей в возрасте от 5 до 15 лет наряду с S.pneumoniae существенно возрастает роль М.рneumoniае и C.pneumoniае, а также M.tuberculosis.

По мнению В.Г. Майданника (2009) и других исследователей, при большинстве ВП ведущее этиологическое значение принадлежит бактериальным патогенам, и поэтому основные принципы стартовой терапии при ВП у детей должны оставаться неизменными: антибиотикотерапия является эмпирической и должна быть начата с момента установления клинического диагноза [9, 10]. Схемы эмпирической антибиотикотерапии ВП, включенные в Национальные стандарты и протоколы лечения [12], основываются на данных о распространенности и уровне антибиотикорезистентности основных возбудителей ВП у различных категорий пациентов в том или ином регионе. В настоящее время основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются S.pneumoniae, H.influenzae, а также М.рneumoniае и C.pneumoniае, а при развитии ВП на фоне гриппа возрастает роль Staph.aureus [9, 10].

По данным 15 североамериканских клинических исследований, наиболее значимыми возбудителями внебольничной пневмонии являются S.pneumoniae (20–60 %) и H.influenzae (3–10 %). Атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии, легионеллы) вне эпидемических вспышек вызывают инфекции нижних дыхательных путей в 1–8 % случаев [16].

Условиями эрадикации микроорганизмов при лечении пневмоний являются: активность антибиотика в отношении основных возбудителей; достаточные концентрации антибиотика в очаге инфекции; поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.

Активность в отношении основных возбудителей определяется природным спектром антибиотика и уровнем приобретенной резистентности к нему микроорганизмов [5–9].

Доказательную базу эффективности назначения антибактериального препарата при неосложненной ВП у детей в соответствии с принципами доказательной медицины и согласно рекомендациям Британского торакального общества по лечению ВП у детей (BTS, 2011) имеют b-лактамы (аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I и II поколения) и макролиды.

Зиннат™ — оригинальный цефуроксима аксетил, зарегистрированный в Украине, и единственный цефалоспорин II поколения, устойчивый к b-лактамазам (табл. 3), активен против большинства возбудителей внебольничной пневмонии и других инфекций верхних и нижних дыхательных путей [1, 3, 4, 7].

Бактерицидное действие цефуроксима связано с подавлением синтеза пептидогликанов клеточной стенки бактерий в результате связывания с основными белками-мишенями, при этом бактерицидный эффект реализуется только в процессе роста и размножения микроорганизмов [7].

Зиннат^тм (цефуроксима аксетил) является пероральным препаратом со свойствами пролекарства, поэтому после приема внутрь цефуроксима аксетил медленно всасывается из желудочно–кишечного тракта и быстро гидролизуется в слизистой оболочке тонкой кишки, где и всасывается в системный кровоток в активной форме (цефуроксим), благодаря чему минимизируется воздействие активного вещества на микрофлору кишечника и снижается вероятность развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [7]. Поэтому в сравнении с цефалоспоринами III поколения (цефиксим) цефуроксима аксетил отличается хорошим профилем безопасности за счет незначительного количества побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [18].

Оптимальная биодоступность препарата Зиннат^тм обеспечивается при условии его приема сразу после еды. Максимальные сывороточные концентрации цефуроксима (2–3 мг/л для дозы 125 мг и 4–6 мг/л для дозы 250 мг) наблюдаются приблизительно через 2–3 часа после приема препарата после еды. Период полувыведения составляет 1–1,5 часа. Цефуроксим не метаболизируется, выделяется путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции [7].

Доказано, что антибактериальная активность цефуроксима зависит от времени, на протяжении которого уровень препарата в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для предполагаемого патогена, например, при внебольничной пневмонии, вызванной S.pneumoniae, МПК составляет ≤ 2 мг/л. Для полной эрадикации возбудителя препарат должен находиться в концентрации выше МПК 30–40 % времени суток. С учетом фармакокинетических данных, полученных в исследованиях на здоровых добровольцах после введения стандартной дозы цефуроксима (1,5 г внутривенно 2–3 раза в день) и цефуроксима аксетила в дозе 500 мг дважды в день, было установлено, что время, в течение которого уровень цефуроксима в сыворотке крови выше значения МПК 2 мг/л, составляет 94, 63 и 38 % времени суток. Для часто встречающихся возбудителей инфекций дыхательных путей уровни цефуроксима в сыворотке крови, мокроте и тканях бронхов также выше МПК на протяжении 8 часов после введения одной дозы цефуроксима натрия или цефуроксима аксетила [7].

В амбулаторных условиях у детей с внебольничной пневмонией следует использовать суспензию Зиннат^тм, которую легко можно приготовить из гранул, расфасованных специально для одного приема в пакетики (саше) по 125 мг или во флаконы (125 мг/5 мл, 100 мл).

Цефуроксим производства компании «ГСК» имеет как парентеральную форму — Зинацеф^тм, так и пероральную — Зиннат^тм, что позволяет по показаниям проводить ступенчатую терапию одной и той же молекулой и обеспечивает прогнозируемый результат и предсказуемую фармакокинетику препарата [7].

Таким образом, Зиннат^тм является оригинальным пероральным антибиотиком со свойствами пролекарства, который характеризуется широким спектром бактериологической активности в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии у детей разного возраста, наличием устойчивости активного вещества к действию b-лактамаз бактерий, имеет хороший профиль безопасности и различные педиатрические формы выпуска (порошок и саше для приготовления суспензии), что позволяет рекомендовать его в стартовой терапии внебольничных пневмоний у детей на амбулаторном этапе лечения.

Статья публикуется при научной поддержке

ООО «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина»

UA/CFA/0025/14/03/28