Журнал «Здоровье ребенка» 2 (53) 2014

Статья опубликована на с. 113-116

Кашель у ребенка является одной из частых причин обращения к педиатру. По данным Научного общества педиатрической пульмонологии и аллергологии (ФРГ), кашель является ведущим симптомом бронхолегочных заболеваний. Более чем половина амбулаторных пациентов — кашляющие дети, из них до 70 % — дети раннего возраста [1–3].

Кашель — это рефлекторная реакция, обусловленная раздражением преимущественно слизистой оболочки дыхательных путей и сопровождающаяся непроизвольными форсированными дыхательными движениями. Физиологическое значение кашля состоит в очищении дыхательных путей от веществ, попавших в них извне (дым, пыль, различные микроорганизмы, инородные тела и т.п.), или эндогенных компонентов (частички бронхиального эпителия, слизь и др.). В большинстве случаев именно кашель является главенствующим симптомом, на который обращают внимание родители [4]. Нередко кашель — это единственное проявление заболевания. Поэтому нельзя в первую очередь направлять все усилия на устранение кашля как симптома. Важно понять его причину. Анализ вида, характера и продолжительности кашля, результаты клинико-лабораторного, рентгеновского исследований, определения функции легких дают возможность установить локализацию и тип процесса, обусловившего кашель, и диагностировать патологию у ребенка.

Кашель сопровождает многие заболевания, причем не только связанные с патологией органов дыхания. Поэтому в каждом отдельном случае необходима точная дифференциальная диагностика, что и определит адекватность терапии. Заболеваний, при которых возникает кашель, множество [5]:

— инфекции (в том числе постинфекционный кашель) верхних или нижних дыхательных путей;

— воспалительный процесс в носоглотке, чаще всего вызывающий кашель непродуктивный, средней частоты и малой интенсивности. Наиболее часто появляется ночью или утром в виде 2–3 кашлевых толчков, что обусловлено поступлением секрета в глотку. В большинстве случаев такой кашель сопровождается предшественниками в виде першения в глотке, желанием прочистить горло;

— бронхоспазм (при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, остром и хроническом);

— кашлевой вариант бронхиальной астмы, характеризующийся приступообразностью, непродуктивностью кашля, возникающего при определенных ситуациях и в определенное время;

— бронхогенная опухоль;

— инородные тела (аспирация пищи, молока и т.д.);

— желудочно-кишечный рефлюкс с аспирацией;

— левожелудочковая сердечная недостаточность;

— прием некоторых лекарств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента);

— поражение плевры (сухой плеврит);

— психогенный вариант кашля, наблюдаемый чаще у молодых девушек, имеющих психологические проблемы в анамнезе; для него типичен гулкий низкочастотный характер, отличается своей выраженностью, усилением при волнении и сопровождается щекотанием в глотке.

Кашель принято классифицировать по нескольким параметрам. Один из ведущих, с учетом наличия или отсутствия мокроты, — продуктивность кашля:

— продуктивный (влажный) кашель сопровождается обильным выделением мокроты — секрета, вырабатываемого бронхами и трахеей. Вместе с мокротой при кашле выводятся микроорганизмы, токсины и т.д. Во время заболевания часто наблюдается переход сухого кашля во влажный, а также смена характера мокроты — слизистой на гнойную;

— при непродуктивном (сухом) кашле мокрота не выделяется либо выделяется в очень небольших количествах [6].

Следующая важная характеристика кашля — его звучание. Характер звука (громкость, частота, посторонние шумы) кашля зависит от его причины, локализации патологических изменений, вида и количества воспалительного секрета, а также от размеров звукопроводящих (дыхательных) путей, которые с возрастом меняются. Когда кашель возникает вследствие патологического процесса в верхних дыхательных путях, то он звучит более звонко (фарингеальный кашель), поскольку не резонирует грудь, и он отличается этим от глубокого, звучного трахеобронхиального кашля. При крупе отмечается характерный лающий кашель, при сужении трахеи или главных бронхов (трахеальный или бронхиальный стеноз, увеличение лимфатических узлов) — битональный или металлически звучащий кашель, возникающий при резонансе блокированных участков. В этих случаях типичны также хрипы в трахее из-за обильного секрета в области ее стенозированных участков [7–9].

Длительность кашля и его частота дают нам важную информацию о степени тяжести и течении острых и хронических респираторных заболеваний. По течению синдром кашля подразделяется:

— на острый (до 3 недель) — для него характерно постоянство симптоматики (кашель присутствует практически все время). Острый кашель характерен для большинства острых респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и т.п.), фарингита, острого бронхита, пневмонии. Острый кашель, как правило, носит исключительно защитный характер и помогает очищению дыхательных путей от инфекционных агентов и мокроты;

— хронический (более 8 недель) — обычно непостоянен. Для него характерны периоды обострения и ремиссии, а также фиксация кашля (возникновение кашля в определенное время суток). Приступы хронического кашля связаны с обострением вызвавшего его заболевания или с воздействием каких-либо раздражающих факторов — холодного воздуха, пыли, аллергенов [10].

Кашель при коклюше отличается внезапностью появления, приступообразным характером, нередко сопровождается «репризами», цианозом лица и рвотой. При коклюше процесс локализуется в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Кашель при этом сильный, изматывающий, приступообразный, нередко сопровождается рвотой (приступы повторяются от 5 до 50 раз в сутки). Схожая с коклюшем симптоматика наблюдается и при паракоклюше, но последний характеризуется более легким течением. Очень похожий кашель, однако без судорожного втягивания воздуха («вздох — реприза») после серии кашля наблюдается также при вирусном гриппе и у детей с муковисцидозом. Поэтому при муковисцидозе, когда имеется вязкий бронхиальный секрет, обычно отмечается множество стаккатовидных, следующих один за другим кашлевых толчков, характерных для процесса освобождения дыхательных путей. В связи с этим кашель у детей с муковисцидозом также нередко коклюшеподобный. Довольно часто коклюшеподобная форма кашля наблюдается у детей с хламидофильной инфекцией, когда имеет место длительный воспалительный процесс в дыхательных путях, активирующий нервные рецепторы [11].

Возникновение кашля начинается с раздражения нервных (кашлевых) рецепторов, находящихся в ротовой полости, придаточных пазухах носа, гортани, голосовых связках, глотке, наружном слуховом проходе, евстахиевой трубе, трахее и ее бифуркации, в местах деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевре, перикарде, диафрагме, дистальной части пищевода и желудка. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подсвязочного пространства, а также бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра. Разветвления сегментарных бронхов малочувствительны к раздражению. При патологических процессах, ограниченных легочной паренхимой, кашель возникает только при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи либо при вовлечении в патологический процесс плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах. Возникающий при раздражении рефлексогенных зон импульс проходит по афферентному пути в волокнах тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов и достигает кашлевого центра в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к эффекторам — мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса [12].

Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели нарастает внутригрудное давление, сужаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий с собой слизь и инородные частицы.

Выраженный и длительный кашель существенно снижает качество жизни ребенка, его сон, активность. При этом он может приводить к ряду осложнений: слабости, истощению, отсутствию аппетита, позыву к рвоте, возникновению рвоты, головным болям, недержанию мочи и т.д. Но особенно опасны тяжелые осложнения, такие как пневмоторакс, эмфизема, кашлевое синкопе, брадиаритмия; кашель даже может привести к переломам ребер и разрыву мышц.

Известны состояния, когда кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений [13, 14].

Сухой, нередко мучительный, навязчивый, малопродуктивный кашель, сочетающийся с болью в груди, — одна из ведущих жалоб при остром бронхите, фарингите, трахеите. Обычно сухой непродуктивный или рефлекторный кашель является следствием локального воспаления без образования экссудата или нервного возбуждения. Сухой кашель может не иметь инфекционного характера, а развиваться в результате механического (пыль, инородное тело, курение, хирургическое вмешательство) или немеханического раздражения (волнение, холодное питье, кондиционер, аллергия, побочный эффект некоторых лекарств).

При лечении сухого кашля, а оно отличается от терапии продуктивного, необходимо быть уверенным в отсутствии нарушений дренажных функций бронхолегочной системы. Продуктивный кашель подавляется лишь в том случае, если он носит навязчивый, изнуряющий характер, мешает ребенку спать.

При сухом, непродуктивном кашле рекомендуются следующие мероприятия [15]:

— поместить ребенка в комфортную окружающую среду: теплое помещение с температурой воздуха 20–22 °С, с достаточной влажностью. В окружении ребенка не должно быть раздражающих запахов (в том числе запаха табака, химических запахов ), дыма (в том числе сигаретного) и т.п.;

— показан постельный режим;

— можно сделать согревающий компресс на область грудной клетки; после компресса ребенка следует тепло одеть;

— в качестве отвлекающего средства можно использовать горячие ножные ванны, добившись появления эффекта гиперемии ног, опущенных в воду;

— желательно периодически практиковать вдыхание теплого влажного воздуха; с этой целью можно встать в ванной комнате, закрыть дверь, включить душ и вдыхать теплый влажный воздух, наполняющий ванную комнату;

— рекомендуется пить больше теплой жидкости (чай, молоко, негазированные щелочные минеральные воды);

— диета должна включать жидкие каши (традиционная народная медицина рекомендует молочную овсяную кашу), картофельное пюре, приготовленное с добавлением большого количества молока, суррогатный кофе из ячменя с добавлением цикория и горячего молока (лучше топленого); из диеты должны быть исключены пряности и все раздражающие продукты.

Для того чтобы снять приступ сухого, раздражающего кашля, необходимо воздействовать на кашлевой центр, который находится в продолговатом мозге. Сделать это можно с помощью препаратов центрального действия. Противокашлевые препараты центрального действия подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетающего воздействия на кашлевой центр продолговатого мозга или связанные с ним высшие нервные центры. Средства центрального действия подразделяются на наркотические (кодеин, этилморфин, морфин) и ненаркотические (глауцин, окселадин, бутамират). В педиатрической практике использовать наркотические противокашлевые препараты центрального действия не рекомендуется.

В настоящее время созданы препараты центрального действия, не влияющие на дыхательный центр и не вызывающие привыкания и лекарственной зависимости. К этой группе препаратов относятся глауцина гидробромид (Глаувент), синекод, пакселадин, тусупрекс, которые могут использоваться в детском возрасте. К ним же относится комбинированный противокашлевой препарат Бронхолитин, в состав которого входят глауцина гидробромид, эфедрин, базиликовое масло и лимонная кислота. Указанные препараты обладают спазмолитическим действием, не угнетают дыхание, не тормозят моторику желудочно-кишечного тракта, не вызывают привыкания, не влияют на качество сна.

В основе механизма действия противокашлевых препаратов периферического действия лежит торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева. К этой группе препаратов относятся либексин и гелицидин. Они оказывают противокашлевое действие в течение 3–4 ч, а также местноанестезирующее действие на слизистую верхних дыхательных путей.

Противокашлевые препараты противопоказаны при всех патологических состояниях, сопровождающихся отделением мокроты и легочным кровотечением. Показания к их применению — сухой, навязчивый кашель, нарушающий состояние ребенка. У детей раннего возраста необходимость подавления кашля возникает при коклюше и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда имеется реальная угроза аспирации. В старшем возрасте эти препараты могут быть полезны в случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. При этом они применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление [16].

Противокашлевые ненаркотические средства центрального действия также показаны при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях эффект от их назначения обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом. Отчасти примером такого комбинированного воздействия может служить Бронхолитин [17].

Бронхолитин, широко используемый в педиатрии более 30 лет, является комбинацией глауцина гидробромида, эфедрина и базиликового масла.

Глауцина гидробромид подавляет кашлевой центр, не приводя, однако, к угнетению дыхания, развитию запоров и лекарственной зависимости. Эфедрин, являясь адреномиметиком (стимулирует a- и b-рецепторы, способствует высвобождению адреналина и норадреналина из депо), обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя их расширению, и за счет сосудосуживающего действия устраняет отек слизистой оболочки дыхательных путей. Базиликовое масло оказывает седативное (слабое), противомикробное и спазмолитическое действие. Показания для применения Бронхолитина — сухой, непродуктивный кашель при бронхитах, трахеобронхитах, бронхиальной астме (в комбинации с ингаляционными кортикостероидами), коклюше.

Дозируется:

— детям от 3 до 10 лет — по 5 мл 3 раза в день;

— детям старше 10 лет и взрослым — по 10 мл 3–4 раза в день.

Препарат применяется после еды в течение 5–7 дней.

Но использование Бронхолитина оправданно лишь при отсутствии выраженных изменений слизистой нижних отделов бронхиального дерева, так как входящий в него эфедрин «подсушивает» слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета и усугубляет нарушение мукоцилиарного транспорта, а соответственно, усиливает непродуктивность кашля при наличии бронхита и пневмонии. Кроме того, эфедрин может оказывать возбуждающее действие на центральную нервную систему, нарушая сон ребенка.  При необходимости исключения адреномиметического действия эфедрина или при аллергии на растительные масла с целью подавления кашлевого центра используется препарат глауцина гидробромид (Глаувент) в дозировках:

— детям старше 4 лет — 10 мг 2–3 раза в сутки;

— взрослым — 40 мг 2–3 раза в сутки.

Препарат применяется после еды в течение 5–7 дней.

Противокашлевые средства, воздействующие на центральные механизмы регуляции кашля, применяют для предотвращения формирования стойкого кашлевого рефлекса. Вследствие этого противокашлевые препараты, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, получили распространение в педиатрической пульмонологии как средства симптоматической терапии.

Таким образом, терапию кашля у детей необходимо проводить в каждом конкретном случае с учетом клинических особенностей течения заболевания, а программу терапии синдрома кашля требуется строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей заболевания, функций мукоцилиарного аппарата и фармакологических свойств используемого противокашлевого средства.