Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (58) 2014

Статья опубликована на с. 94-96

Синовіальна оболонка (СО) — імунокомпетентна тканина, інфільтрована великою кількістю лімфоцитів та плазматичних клітин, що відіграє важливу роль у патогенезі ревматоїдного артриту (РА). СО може продукувати велику кількість біологічних агентів (комплемент, імуноглобуліни, цитокіни, фактори росту, металопротеїнази), відповідальних за тканинне запалення і пошкодження (утворюється панус, ерозії хряща та деструкція кісткової тканини) [1, 5]. Отже, детальне дослідження СО має важливе значення при патології суглобів. Під час огляду СО звертають увагу на колір, набряклість, судинний рисунок та патологічні включення на поверхні й у її шарах, на кількість, форму, розміри та будову синовіальних ворсин. СО в нормі, як правило, рожевого кольору, гладка та прозора, з виразним неяскравим рисунком тонкої судинної мережі. При гострому запальному синовіті спостерігається виражений набряк, яскрава або із застійним відтінком гіперемія СО, проліферація та гіпертрофія її ниткоподібних ворсин. Хронічний синовіт характеризується застійної гіперемією, гіперплазією, склерозом та втратою прозорості синовіального покрову, при розростанні ворсини набувають булавоподібної форми [2, 3].

Артроскопія є мінімально інвазивною технікою, безпечною та ефективної для візуалізації та біопсії СО в ревматології. Найбільш часто артроскопія застосовується при РА, з урахуванням показань, як із діагностичною метою (макрооцінка і біопсія СО з подальшим гістологічним дослідженням), так і з лікувальною метою (синовектомія в поєднанні з промиванням колінного суглоба), і є важливим методом у лікуванні хронічного синовіту при РА [2, 6, 8]. У ряді досліджень показано, що запальні зміни в СО корелюють із клінічною картиною, рентгенологічними змінами, а також є відмінності у структурі СО на різних стадіях РА [4, 5, 7, 9]. Детальне вивчення особливостей цих змін є актуальною проблемою ревматології, оскільки дає можливість проведення ранньої діагностики РА, прогнозування перебігу РА та розробки комплексної терапії з урахуванням стадій захворювання.

Мета дослідження — встановити особливості зміни СО колінного суглоба при артроскопії у хворих на РА різної тривалості.

Матеріал і методи дослідження

У дослідження було включено 23 пацієнти з РА (верифікація діагнозу згідно з критеріями АСR/EULAR, 2010). Пацієнти були розподілені на 2 групи: до 1-ї увійшли 12 пацієнтів (52,2 %) із РА тривалістю до 2 років (середній вік — 42,82 ± 10,20 року, тривалість захворювання — 12,85 ± 7,61 місяця); 2-гу групу становили 11 пацієнтів (47,8 %) із РА тривалістю від 2 до 8 років (середній вік — 46,21 ± 12,30 року, тривалість захворювання 5,8 ± 1,8 року). Пацієнти 1-ї та 2-ї груп статистично не відрізнялися за ступенем активності РА, рівня ревматоїдного фактора.

Показаннями до артроскопії колінного суглоба був недиференційований артрит (в основному моноартрит) або хронічний синовіт, що був рефрактерним до консервативної терапії РА. Всі артроскопії були проведені в одній і тій же стерильній операційній, використовувався артроскоп розміром 2,4 мм (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Німеччина) з кутом 30°.

Артроскопія, проведена відповідно до Гельсінської декларації, здійснювалася за стандартною методикою: після знеболювання 10–15 мл 1% розчином лідокаїну шкіри та капсули суглоба робили два доступи через розріз на шкірі 4–5 мм: верхній латеральний і медіальний. Положення пацієнта було на спині, колінний суглоб згинався під кутом 40° й укладався на підколінну підставку. Оглядалися всі відділи суглоба, промивання суглоба для візуалізації здійснювалося протягом усієї процедури, але зведено до мінімуму (зазвичай від 500 до 1000 мл). Після процедури артроскопії на розрізи шкіри накладалися стерильні пов’язки, на ділянку коліна — фіксуюча пов’язка. Вся процедура артроскопії записувалася на відео для подальшої оцінки макроскопічної картини змін колінного суглоба. Оцінювалися параметри змін: тип гіперплазії СО, васкуляризація СО, атрофічні зміни СО, наявність панусу та фібрину, форма ворсин (табл. 1). Оцінку вірогідності результатів дослідження проводили за критерієм x², відмінності вважали вірогідними при р ≤ 0,05.

Результати дослідження

Результати аналізу макрооцінки змін синовії колінного суглоба у досліджених хворих на РА відображені у табл. 1.

У 70 % усіх досліджуваних хворих була запальна гіперплазія СО, у 78 % — гіперемія та виражений судинний малюнок, однак частіше ці ознаки зустрічались майже в усіх досліджених хворих 1-ї групи, що вірогідно відрізнялось від даних 2-ї групи. Ворсинчаста гіперплазія СО була у 70 % усіх досліджених хворих, мала тенденцію до превалювання у хворих 2-ї групи, однак статистичної вірогідності не набувала. Розростання СО з булавоподібними ворсинами було у 61 % досліджуваних пацієнтів, атрофічні зміни СО — 40 %, наявність згустків фібрину — 44 %, однак вірогідно найбільш часто вони зустрічалися у пацієнтів 2-ї групи. У 56,5 % усіх досліджених хворих встановлено наявність панусу (яскраво гіперемована тканина, рис. 1), вірогідної різниці між групами не було знайдено.

Таким чином, у пацієнтів із РА тривалістю до 2 років переважає у СО запальна гіперплазія та ознаки ангіогенезу (гіперемія та виражений судинний рисунок СО) (рис. 2), що свідчить про розвиток запально-ексудативних процесів на ранніх етапах патогенезу РА. У хворих із тривалим перебігом РА переважали гіперплазія СО з утворенням булавоподібних ворсин (рис. 3), атрофічни зміни СО та згустки фібрину (рис. 4), що свідчить про розвиток проліферативно-деструктивних змін на подальших етапах патогенезу РА.

Висновки

Під час нашого дослідження були виявлені особливості макрооцінки структури СО колінного суглоба при РА:

— при тривалості РА до 2 років спостерігалась перевага запально-ексудативних змін та процесів ангіогенезу у СО;

— при тривалому перебігу РА домінували проліферативно-атрофічні процеси у СО.

Отже, подальше детальне дослідження дозволить розробити диференційований підхід до комплексного лікування РА залежно від тривалості захворювання й оцінити вплив терапії на процеси ангіогенезу та проліферації СО у хворих на РА.