Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (505-506) 2014

Статья опубликована на с. 8-10 (Укр.)

Поліомієліт — гостра вірусна інфекція, відома ще з другої половини ХІХ століття. Збудником поліомієліту є вірус з роду ентеровірусів, що має три серотипи. Джерелом поліомієлітної інфекції є хвора на поліомієліт людина або вірусоносій, у якого відсутні симптоми захворювання на поліомієліт.

Зараження поліомієлітом відбувається повітряно-краплинним або фекально-оральним шляхом, при потраплянні активного вірусу поліомієліту до рота через забруднені руки, слину, їжу або воду.

Початок поліомієліту характеризується підвищенням температури тіла, міалгією, головним болем, розладами шлунково-кишкового тракту, загальною слабкістю, катаральними явищами. Існує паралітична і непаралітична форми поліомієліту. Найбільш загрозливою є паралітична форма поліомієліту, коли виникає периферичний параліч з втратою сухожильних рефлексів та поступовою атрофією м’язів. У разі перенесення паралітичного поліомієліту розвивається стійка інвалідність. Загальна кількість дітей і дорослих із паралічами поліомієлітного походження у світі становить 10–20 млн [2, 3].

Єдиним надійним захистом від цієї небезпечної інфекції є вакцинація. На теперішній час у світі для імунізації дитячого населення використовують два типи вакцин — живу оральну поліомієлітну (ОПВ) та інактивовану поліомієлітну (ІПВ) вакцину.

ОПВ була розроблена Альбертом Себіним у 1955 р. і застосовується в імунопрофілактиці понад 50 років. Багаторічний досвід використання цієї вакцини підтвердив її високу ефективність щодо подолання епідемії поліомієліту, а в подальшому й припинення циркуляції «дикого» поліовірусу на більшій території земної кулі. У той же час при використанні ОПВ існує вкрай низький ризик виникнення паралітичного вакциноасоційованого поліомієліту (ВАПП) у дітей з порушеннями в імунному статусі як у щеплених, так і у осіб, що контактували з ними. Частота ВАПП складає 0,1–0,3 випадки на 100 тис. щеплених [1]. Крім того, при тривалій циркуляції вакцинного вірусу в популяції з недостатнім рівнем специфічного імунітету відбувається формування поліовірусу вакцинного походження з реверсією нейровірулентних властивостей.

На теперішній час багато країн продовжують використовувати ОПВ [8, 9] у рутинній вакцинопрофілактиці (табл. 1).

ІПВ була розроблена доктором Джонасом Солком у 1950 р. на основі інактивації формаліном поліовірусу, який отримували методом культивування в культурі клітин. Вакцина була впроваджена в практику в багатьох країнах світу з 1955 р. Із самого початку вона вважалася більш безпечною порівняно з ОПВ, але її ефективність не відповідала встановленим вимогам. У 1978 р. був створений новий удосконалений варіант вакцини Солка, що не поступався за профілактичною ефективністю ОПВ [4–6]. Більшість розвинутих країн світу використовують тільки ІПВ (Фінляндія, Франція, Нідерланди, Швеція, Люксембург, Австрія, Бельгія, Данія, Німеччина, Ірландія, Англія тощо).

На сьогодні при проведенні профілактичних щеплень ІПВ застосовується як моновакцина, так і у складі комбінованих вакцин, що призначені для профілактики чотирьох, п’яти або шести інфекційних хвороб.

Схеми імунізації можуть відрізнятися як за кількістю щеплень, так і за віком, коли їх необхідно отримати [8, 9] (табл. 2).

У більшості країн світу перше щеплення проводиться у віці 2 або 3 місяці, зокрема, і при застосуванні комбінованих вакцин. Інтервали між дозами первинного комплексу в різних країнах становлять від 4 до 8 тижнів, а загальна кількість щеплень — від 4 (наприклад, Ісландія, Ірландія, Іспанія, Італія, Португалія, Словенія) до 6 (Люксембург, Хорватія). Ревакцинація ІПВ згідно зі схемами різних країн може проводитися на 2-му році життя, у 5–7 років, 9–17 років. У деяких країнах реалізуються комбіновані схеми, коли для декількох перших щеплень застосовують ІПВ, а далі — ОПВ (Україна, Російська Федерація, Туреччина тощо). Схеми імунізації можуть переглядатися, у них вносяться зміни з метою підвищення ефективності.

Відповідно до чинного календаря профілактичних щеплень України для профілактики поліомієліту ІПВ застосовується для перших двох щеплень та при протипоказаннях до введення ОПВ — для всіх наступних щеплень. Вакцина ОПВ застосовується для 3–6-го щеплень (відповідно в 4, 18 місяців, 6 та 14 років).

У 1988 р. на 41-й сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я була прийнята резолюція про ерадикацію поліомієліту у світі. Це поклало початок Глобальній ініціативі з ліквідації поліомієліту, яку очолювали ВООЗ, національні уряди, «Ротарі Інтернешнл», Центр США з контролю і профілактики хвороб (CDC) і ЮНІСЕФ. Завдяки їх плідній роботі перемога над хворобою стала можливою.

 Результатом спільних зусиль було зменшення випадків захворювання в світі більш ніж на 99 % — з 350 000 у 1988 р. до 406 випадків у 2013 р. [9]. Кількість ендемічних країн зменшилась з 125 у 1988 р. до 3 у 2013 р. (Пакистан, Афганістан та Нігерія). Із 3 відомих типів поліовірусу «дикий» поліовірус типу 2 припинив циркуляцію в 1999 р., що дозволяє говорити про ерадикацію пов’язаних із ним захворювань. Останній випадок поліомієліту, викликаного «диким» поліовірусом типу 3 був зареєстрований у квітні 2012 р. в Пакистані. 4 регіони ВООЗ були сертифіковані як вільні від поліомієліту наприкінці минулого — початку теперішнього століття (Американський регіон — у 1994 р., Західно-Тихоокеанський — у 2000 р., Європейський — у 2002 р.). Останнім досягненням є визнання такого статусу для Південно-Східного Азіатського регіону, що відбулося 27 березня 2014 р. [12].

Однак незважаючи на досягнуті успіхи, щорічно реєструються випадки завозу «дикого» поліовірусу на територіях, що тривалий час вважалися вільними від поліомієліту. За наявності сприйнятливих умов, а саме низького рівня охоплення щепленнями, інтенсивних міграційних процесів, військових дій, вірус має можливість поширюватися серед населення.

У 2010 р. широкомасштабна епідемія поліомієліту, що викликана індійським варіантом «дикого» поліовірусу типу 1, мала місце в Таджикистані (457 випадків, зокрема 29 летальних). Цей вірус також став причиною 14 випадків у Росії, 3 — у Туркменістані, 1 — у Казахстані. Того ж року великий спалах поліомієліту було зареєстровано в Демократичній Республіці Конго (184 випадки, зокрема 89 летальних). У 2011 р. 4 випадки паралітичного поліомієліту, що пов’язані з завізним пакистанським варіантом «дикого» поліовірусу типу 1, спостерігалися в Китаї.

У 2013 р. по всій території Ізраїлю розпочалася інтенсивна циркуляція «дикого» поліовірусу типу 1, який виявили у 24 регіонах країни як при дослідженні стічних вод (67 позитивних проб), так і при обстеженні здорових людей (вірус виділено від 27 дітей віком до 9 років та 1 дорослого) [13]. Така ситуація виникла на фоні високого рівня охоплення дитячого населення щепленнями ІПВ. З метою припинення циркуляції вірусу були проведені загальнонаціональні заходи з масової імунізації дітей віком до 9 років ОПВ.

Протягом 2013 р. — 20 березня 2014 рp. у Сирії зареєстровано 37 випадків інфікування «диким» поліовірусом типу 1 [14]. До такої ситуації призвело те, що показники охоплення щепленнями знизилися з 91 % у 2010 р. до 68 % у 2012 р. 21 березня 2014 року з’явилися повідомлення про поширення цього вірусу на території Іраку, де випадки поліомієліту не реєструвалися з 2000 р. У відповідь на спалах поліомієліту в Сирії були проведені імунізаційні заходи в 7 країнах із залученням 22 млн дітей.

Значну небезпеку для країн з недостатнім рівнем охоплення щепленнями поряд з «диким» поліовірусом мають поліовіруси вакцинного походження (VDPVs). Для поліовірусу типів 1 та 3 — це віруси, що мають 1,0% та більше відмінностей від вакцинного штаму за нуклеотидними послідовностями в регіоні геному, що кодує зовнішній протеїн VР1, для типу 2 — 0,6 % та більше. Ці зміни пов’язані з реверсією нейровірулентних властивостей у вакцинного вірусу в процесі його тривалої циркуляції в популяції з низьким рівнем охоплення щепленнями [6]. Такі збудники у сприйнятливих осіб викликають захворювання з тими ж наслідками, що і «дикі» поліовіруси (паралітичний поліомієліт та інвалідність). Число виявлених та пов’язаних із ними паралітичними випадками у світі достатньо високе з тенденцією до зростання ролі VDPV типу 2. В окремі роки, починаючи з 2006 р., кількість випадків виявлення циркулюючого VDPV2 у світі становила від 180 до 60 [6].

В останні 5 років проблема поліомієліту знову набула надзвичайної актуальності не тільки для України, де натепер існує небезпека поширення «дикого» поліовірусу в разі його завозу, але й загалом для Европейського регіону ВООЗ, оскільки це ставить під загрозу статус останнього як вільного від поліомієліту. У матеріалах 7-го засідання Незалежної ради з моніторингу зазначено, що Україна має статус високого ризику разом із країнами Африканського Рогу, Кенією, Лівією, Сомалі, Угандою, Єменом [7].

Така ситуація зумовлена зниженням рівня охоплення вакцинацією дитячого населення країни, зокрема 3 першими дозами поліомієлітної вакцини (2 дози ІПВ + 1 доза ОПВ). Цей показник знизився з > 98 % у 2007 р. до 71 % у 2011 р. Згідно з рекомендаціями Незалежної ради з моніторингу, 25-ї та 26-ї нарад Європейської сертифікаційної комісії (Копенгаген, 2011 та 2012 рр.) було рекомендовано в найкоротший термін виправити ситуацію щодо рівня охоплення 3 щепленнями проти поліомієліту та провести «підчищаючу» імунізацію тих дітей, які не отримали за віком вакцинального комплексу. Однак рівень охоплення в наступні роки залишався низьким (у 2012 р. та 2013 р. відповідно становив 76,7 та 81,8 %).

За результатами досліджень, проведених 32 вірусологічними лабораторіями Державної санітарно-епідеміологічної служби України в 2013 р., проаналізовано стан популяційного імунітету населення до поліовірусу трьох типів. Загальна кількість обстежених становила 3610 осіб. Специфічні антитіла визначали в реакції віруснейтралізації із застосуванням перещеплювальної клітинної культури НЕр-2 та вакцинних штамів поліовірусу.

Частка обстежених із відсутністю антитіл до поліовірусу типів 1, 2 та 3 відповідно становила 3,4, 3,5 та 8,0 %. Високу групу ризику щодо поліовірусу типів 1 та 2 становлять діти перших 3 років життя. У віці до 1 року незахищених виявилося 10,4 та 14,2 %, 1 рік — 9,8 та 12,1 %, 2 роки — по 6,0 %, 3 роки — 8,4 та 6,0 % відповідно. Починаючи з 4 років цей показник для поліовірусу типу 1 коливався від 0 до 4,7 %, для типу 2 — від 0,5 до 3,8 %. Ураховуючи той факт, що циркуляцію «дикого» поліовірусу типу 2 у світі припинено, діти, які не мають до нього антитіл, є групою ризику щодо ВАПП, пов’язаного з вакцинним вірусом цього типу, та сприятливим фоном для формування VDPV2. Надзвичайно низьким є рівень захищеності від поліовірусу типу 3. Сприйнятливих серед дітей у віці до 1 року було 24,5 %, 1 рік — 16,7 %, 2 роки — 12,6 %, 3 роки — 11,7 %, 4 та 5 років — відповідно 9,4 та 9,6 %. У дітей 6–14 років цей показник становив від 3,3 до 6,8 %, в осіб 15 років і старше — 7,5 %.

Україна є і буде залишатися підвищеною зоною ризику для Європейського регіону з поліомієліту, поки не буде відновлено належний рівень рутинної імунізації (> 95 %) та не будуть щеплені всі діти, що не отримали вчасно щеплення за віком, починаючи з 2008 р. Важливою складовою оцінки статусу країни, як території, вільної від поліомієліту, є епіднагляд за випадками гострого в’ялого паралічу серед дітей віком до 15 років, що передбачає вірусологічне обстеження таких пацієнтів з метою своєчасного виявлення «дикого» поліовірусу та оперативного реагування.

Висновки

1. Існує висока сприйнятливість до поліомієліту дітей перших років життя, що підтверджується результатами аналізу стану специфічного імунітету.

2. На сьогодні в Україні існує серйозна проблема низької прихильності до імунопрофілактики.

3. Попри наявність високоефективних поліомієлітних вакцин, в Україні в останні роки імунопрофілактика цієї інфекції здійснюється неналежним чином, що призвело до різкого зниження охоплення дитячого населення 3 щепленнями при необхідному рівні > 95 %.

4. До нагальних проблем, пов’язаних із ризиком виникнення та зростання захворюваності на поліомієліт, належать:

— забезпечення планового охоплення дитячого населення > 95 % вакцинацією;

— імунізація всіх дітей, які не мають повноцінного захисту внаслідок неотримання щеплень за віком протягом попередніх років (тобто тих, що народилися в 2008 р. і пізніше);

— здійснення епідеміологічного нагляду за гострими в’ялими паралічами в пов–ному обсязі (із дотриманням на належному рівні всіх його індикаторних показників якості).