Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (507-508) 2014

Статья опубликована на с. 22-26 (Укр.)

На зірковому небосхилі київської терапевтичної школи друге століття загадково зоріє постать першого професора-терапевта Київського університету Св. Володимира Федора Степановича Цицуріна. 12 червня 2014 року виповнилося 200 років від дня його народження. Федір Степанович — ординарний професор, засновник першої кафедри терапії, перший директор терапевтичної клініки та другий декан медичного факультету (посада обійнята на виборній засаді). Тринадцять років він був незмінним керівником кафедри та клініки. За цей час він заклав традиції викладання терапії на медичному факультеті та, відповідно, й наріжний камінь у фундамент київської школи терапевтів. Серед його відомих учнів такі випускники та співробітники Імператорського університету Св. Володимира — доктори медицини А.І. Слободзінській, Л.К. Горецький, Л.А. Маровський. Плідний київський період життя Федора Степановича Цицуріна несподівано закінчується в 1857 році. Імператор Олександр ІІ під час перебування в Києві особисто призначає його президентом Варшавської медико-хірургічної академії. Із 1861 року він — неодмінний член військово-медичного вченого комітету імперії, у 1862–1867 рр. — директор медичного департаменту військового міністерства, а з 1865 року — лейб-медик Олександра II і, нарешті, керівник придворної медичної частини (1867–1882).

Дипломатичність, досвід клінічної практики, неймовірна працездатність, ретельність і визначний організаторський хист забезпечили успіх здійснюваних ним реорганізацій діяльності медичного департаменту військового міністерства Російської імперії. Як організатора системи охорони здоров’я його доля є дуже схожою на долю ще одного видатного українця, який переконливо обґрунтував необхідність створення міністерства охорони здоров’я й став першим у світі його очільником, — академіка Івана Яковича Горбачевського. Як свідчать дані його біографії, перебуваючи на вершині управлінського олімпу системи охорони здоров’я Російської імперії, Федір Степанович не просто цікавився київськими справами, а й до кінця своїх днів всіляко сприяв становленню Київської школи терапевтів. Доля Ф.С. Цицуріна є типовою долею синів бездержавних народів. Він повторює долю своїх великих співвітчизників: Георгія Дрогобича (Юрія Котермака), Єпіфана Славинецького, Н.М. Амбодика-Максимовича, М.М. Тереховського, Д.С. Самойловича, О.М. Шумлянського, І.Я. Горбачевського та багатьох-багатьох інших, тих, хто зробив свій вагомий внесок у становлення світової медицини, працюючи за межами України. Але саме йому, із волі провидіння, судилось стати родоначальником Київської школи внутрішньої медицини та здійснити інтеграцію на благодатній київській землі здобутків медичної науки Європи та кращих її надбань у Російській імперії. Федір Степанович Цицурін є засновником організації медичної освіти на базі викладання внутрішньої патології та запровадження засад клінічної медицини в Російській імперії. Його лекція «Вступ до курсу приватної терапії, семіотики та клініки внутрішніх захворювань» є «документом вражаючої сили, маніфестом медицини, що вступила в наукову епоху своєї історії». Цю лекцію світ побачив у відкритому друці в 1845 році, вона стала предтечею та надійною основою для майбутньої наукової звитяги київської школи внутрішньої медицини. Нагадаємо: вже в кінці ХІХ та протягом ХХ століть серед здобутків цієї школи — досягнення клінічної медицини світового рівня (вперше прижиттєво діагностований тромбоз вінцевих судин і детально описана його клінічна картина, методична глибока ковзна пальпація органів черевної порожнини, уперше прижиттєво описаний інфаркт легені, встановлені механізми утворення бронхіальних зліпків у пацієнтів із захворюваннями серця, класифікація хронічної серцевої недостатності, закладені засади деонтології і мистецтва спілкування із пацієнтом та геронтології як науки).

Вступ до курсу приватної терапії, семіотики та клініки внутрішніх захворювань*

Медицина, як і будь-яка інша Наука, у своєму розвитку мала досить багато послідовних етапів; але Медицині, поки вона досягла певного ступеня самостійності й стала називатися з повним правом Наукою, довелось зазнати більшого впливу протилежних систем поглядів, ніж будь–якій іншій Науці. Варто звернутись тільки до Історії Медицини, щоб побачити, як вона навперемінно переходила від однієї крайності до іншої, як та чи інша думка, яка одними вважалась протягом кількох століть непорушною істиною, була згодом зарахована до розряду найбільших оман; як та чи інша теорія, яка захоплювала й вела за собою натовп послідовників у певний період часу, змінювалась після цього новою теорією, кардинально протилежною їй, і знаходила для себе також багато захисників і послідовників. Нам видається, що немає жодної Науки, яка, маючи хоч який-небудь стосунок до Медицини, не намагалася б підвести останню під свої начала. Математика, Механіка, Фізика, Хімія, Філософія, Статистика — усі ці науки почергово намагались дати Медицині свій напрямок; кожна з них обіцяла привести її до найбільш позитивних і правильних висновків, і всі спроби залишились невиправданими й наполовину. Чому ж Медицина, що має визначений предмет завдань, зверталась до цього часу зі своїми питаннями до інших Наук? Чому ці питання часто вирішувались зовсім по-різному? Через те, що предмет Медицини, однаковий за своєю суттю, надзвичайно різноманітний і складний в основах, що його складають. Предмет цей — життя у фізіологічному й патологічному станах, основи його — явища цього життя в здоровому стані та в стані хвороби. Скажемо тут мимохідь, що серед усіх Наук, до яких зверталася Медицина в різний час, жодна не бралася з такою сміливою самовпевненістю за вирішення найважливіших питань, як Філософія; і жодна не призвела її до таких бідних висновків, як ця остання Наука.

Зачепивши питання впливу різних систем на розвиток нашої Науки, ми викладемо тут загалом наше уявлення про можливості строгої Медичної системи в наш час. Дивна річ! Спроба створення нової медичної системи займала до цієї пори голови більшої частини найвідоміших Лікарів, і кожен з них залишив після себе в історії нашої Науки певні сліди, у той час як найпростіше питання: чи можлива система в Медицині, — навіть за теперішнього стану наших знань, — і далі: чи потрібна вона принаймні в такому контексті, як її намагались створити багато Нозографів (Бруссе й Броун серед інших), — питання це, задане вчасно, могло б утримати багатьох від невдалих спроб примножити й без того занадто велике число гіпотез!

Розглянемо це важливе питання.

Із часів Гіппократа й дотепер Медицина вважається всіма Наукою суто практичною, що визначає всі свої положення на відомих спостереженнях: тому з часів Гіппократа й дотепер Лікарі всіх часів обґрунтовували всі свої теорії на відомих фактах. Число цих фактів, які збиралися звідусіль, зростало до безкінечності, і не зовсім необдумано сказав один медичний Письменник, що Медицина як Наука потерпає більше від надлишку, ніж від нестачі матеріалів. Але коли існують факти, коли висновки, які було зроблено на основі цих фактів, узгоджуються між собою, то можлива тільки одна система, один кінцевий висновок, до якого повинні призвести спостереження всіх Лікарів і всіх часів. На жаль, Історія Медицини є разючим доказом протилежного. Звідки ж ці одвічні протиріччя, ця одвічна суперечка й незгода теорії з практикою? Ми щодня говоримо про факти та спостереження; немає жодного Лікаря, який на захист своєї думки не наводив би кількох спостережень; слова: «бачив і спостерігав» — повторюються найчастіше в медичній мові. Але недостатньо бачити, потрібно вміти бачити, недостатньо спостерігати, потрібно вміти спостерігати.

Усі похибки в Медицині як Науці відбувалися або від того, що так звані факти було неправильно списано з Природи, або від того, що на основі правильних фактів було виведено хибні висновки. Якщо дивитись з цієї точки зору, то величезний запас фактів у Медицині можна враз скоротити наполовину й упевнено сказати, що число їх є недостатнім для міцного спорудження медичної системи. Далі: спостереження Петра Франка є надзвичайно гарними для його часу; але погодьтеся, що вони в багатьох випадках є недостатніми за сучасного стану Науки, та, між іншим, «Петрів Франків» ще небагато в Медицині. Найважливіші фізіологічні питання (процес перетравлення їжі, харчування, теорія розвитку тілесної енергії, закони нервової статики i т.ін.) виникли тільки останнім часом, за сучасного розвитку інших допоміжних Наук, і як же після того прирівнювати спостереження стародавніх лікарів до новітніх, коли перші, за своїх спостережень, зовсім не думали чи думали досить помилково про те, що для останніх складає основу Патології. Зовсім не дивно, коли лікар Грубі (Gruby) у Парижі, присвятивши себе переважно Дермопатології, почав з Фізіологічної і до того ж Мікрографічної Анатомії (удосконаленої за допомогою мікроскопа) зовнішніх покривів і, створивши неіснуючу до тих пір Анатомію й Фізіологію шкіри, взявся тепер за Патологію. Досить природний порядок, незважаючи на численні заслуги Алібера, Біетта, Віллана, Бетемана та інших. Гіппократ спостерігав за хворобою в Стародавньої Греції, Багліві в Римі, Сіденгам в Англії, Петро Франк у Росії та Австрії. Якщо б спостереження цих Лікарів щодо одного й того ж предмету мали однакову цінність зі спостереженнями сучасних Лікарів, то й тоді неможливо поручитися, чи віднайшли б вони спільний знаменник. Уже за однієї цієї обставини легко собі уявити, що потрібно розуміти під так званими загальними системами в Медицині. Але ще набагато більші труднощі стоять перед прискіпливим систематиком. Система Науки — як єдність, з якої мають виходити всі основні закони, що підпорядковують собі всі окремі факти, усі матеріали, — повинна шукати для себе рішення в самому житті; а з цим питанням ми наближаємось до того таємного храму, який залишиться закритим ще надовго (якщо не назавжди) для найдопитливішого людського розуму!.. «Хто виголошує слово: життя, виголошує щось таємниче», — каже Тревіранус в одній зі своїх останніх праць. Утім, досить природно, що без ясного розуміння життя ми не можемо дати чіткого пояснення поняттям здоров’я та хвороби як двох різних його сторін. Тому багато Лікарів почали створення своїх медичних систем із визначення життя, унаслідок чого поняття про хвороби та здоров’я завжди слугувало вираженню панівної медичної теорії. Життя, мовою медицини, полягає у відомому, гармонійному поєднанні різних органічних процесів, які зумовлюють існування неподільного. Ці органічні процеси — події життя — які нам більш-менш є зрозумілими, відношення їх між собою та до неподільного так чи інакше є дослідженими; але вони відомі нам тільки з явищ: загальна ж причина залишається завжди загадкою. Щоб більше відкрити ці таємниці, Лікарі припускали в різні часи гіпотетичні сили, через посередництво яких пояснювали всі явища життя. Звідси Энормон Гіппократа, Архей Гельмонта, Пневма Галена, Душа Сталя тощо. Відклавши усяке гіпотетичне спостереження й базуючись на відомих даних, ми можемо сказати з повним оптимізмом, що життя — процес надзвичайно складний; що органічні умови для виявлення цього процесу надзвичайно відрізняються одні від інших; після чого достатньо природно думати, що й самі закони, яким підпорядковані різні системи функціонування організму, відрізняються один від іншого. Тільки за точного пізнання цих законів медична система може бути сформована ґрунтовно; але до тих пір, доки ці закони нам ще достеменно невідомі, доти залишається ще досить багато білих плям на найперших сторінках наших фізіологічних знань; й до тих пір загальна система в Медицині неможлива, принаймні в тому розумінні, як багато хто намагався створити її.

Зовсім інше питання — говорити про відносну важливість і користь тієї чи іншої теорії в Медицині стосовно пояснення деяких фактів.

Невдала спроба заснування міцної медичної системи посіяла в думках деяких Лікарів узагалі недовіру до будь-якої теорії в Медицині. Але неможливість укладення загальної нозологічної системи, яка б витримувала сувору критику, ще не принижує гідності та важливості тієї чи іншої теорії, яка слугує для пояснення деяких фактів. Противники медичної теорії бачать у нашій Науці тільки один практичний її бік. Медицина для них є тільки Мистецтвом; правила для цього Мистецтва диктує їм так званий практичний такт — цей предикат медичного натхнення, який дає Природа тільки деяким обраним, удосконалюється тільки довготривалим досвідом. Ще нещодавно один відомий Професор Паризького Медичного Факультету, розмірковуючи про здобутки та недоліки нашої Науки, дійшов висновку, що Медицина існує до сих пір тільки як Мистецтво. На щастя, слова його не знайшли прихильників серед багаточисельних слухачів, і професор Мажанді почав свою першу лекцію тим, що він налаштований говорити про Медицину як про Науку. Насправді, вникнемо глибше в зміст таких слів: «теорія й практика Медицини» — і подивимось, чи можна відокремити одну від іншої?.. Теорія — як Наука Медицини, Практика — як її прикладне застосування; що це може бути, як не підсумок, не загальний висновок зі спостережень цілих століть? Теорія як логічно виведений синтез із тисячі розкиданих спостережень — це пряма необхідність людського духу, який за самою своєю природою прагне доходити до витоків, до причини видимих нам явищ, шукати між ними подібності та з’єднувати їх у відомі групи. Практика є тільки аналізом тієї ж самої теорії, складним шляхом від загального до конкретного, від хвороби до хворого. Будь-яка теорія, якщо вона правильна, повинна перебувати в постійній згоді з фактами, із казуїстикою, яка слугує їй основою; кожен факт повинен знаходити свої пояснення в теорії, якщо він правильно списаний з Природи. Після цього сумно чути, як дехто вважає теорію чимось далеким від Медицини, і водночас посилається на свій досвід, на півдесятка бідних спостережень, у той час як раціональна теорія є висновком із тисячі спостережень усіх Лікарів і всіх часів. Будь-яку теорію має, зрештою, кожен Лікар, навіть той, хто її відхиляє: вона є незмінною необхідністю мислячої істоти, і застосування одного спостереження до пояснення іншого передбачає вже посередництво теорії, якщо цей розумовий процес — не суто механічне зближення двох подібних між собою явищ. Теорія — душа Науки: тому що факти самі по собі є тільки мертвими основами, які отримують життя через посередництво людського духу. Але не для всіх фактів ми можемо вказати пристойну теорію; не всі явища можемо пояснити через одну загальну теорію. Ми кажемо «загальну», тому що таким було прагнення більшої частини Нозологів, прагнення, яке завершилось безплідними спробами. Ми маємо справу з різнорідними й надзвичайно складними явищами; знаємо більш-менш ті закони, за якими вони відбуваються. Зібрання цих законів складає вчений базис нашої Науки. Тут маємо ми зупинитися... Усяка спроба проникнути далі — віднайти загальний ключ до пояснення всіх явищ, принаймні до сих пір, залишалась марною.

У наш час завдяки корисним урокам досвіду ми досягли нарешті тієї епохи, коли Лікарі починають відчувати, що популярна пишномовна система ще не складає Науки, що запобіжна Гіппократова Медицина, ні на йоту не відкидаючи її здобутків, не задовольняє всіх вимог нашого часу; починають сумніватися в аподиктичній правильності медичних переказів, які губляться в Середніх віках; починають перевіряти факти, які до сих пір переходили із вуст в уста без належної критичної оцінки й щодо правильності яких звикли шукати запоруки в знаменитому імені Письменника... Затихла до часу безкінечна суперечка ворогуючих медичних партій; помітно слабшає вірування в пишномовні слова без змісту, у знамениті авторитети без необхідних доказів; настає нова епоха для Медицини, яка обіцяє принести з часом корисні плоди нашій Науці, якщо їй не судилось вічно переходити від однієї крайності до іншої та безперервно губитися в протилежностях. Це відродження Медицини, це прагнення до позитивного й фактичного, засноване на більш точному вивченні всіх явищ здорового та хворого організму, цей рішучий крок до довершеності на терені Раціональної Патології не несе в собі гучної назви системи (найменше природної) і не висуває на свій захист блискучого імені, за яким ховаються недоліки школи та її послідовників; це — природній хід Науки, до якого вона прийшла сама по собі, через поступове вдосконалення; це — вимога сучасності, що виражається однаково як у Практичній Медицині, так і в усіх інших Науках. У чому ж полягає цей новий напрямок Медичної Науки; який шлях вибрала вона для того, щоб стати Наукою більш позитивною і більш точною; які успіхи зробила вона вже на цих теренах, і які залишається їй зробити, одним словом: на чому базуються переваги новітнього медичного вчення, порівняно з попередніми, і яке найближче його майбуття? Ось питання, які хотіли б ми розглянути тут хоча б коротко.

Кому не відомі величезні успіхи, якими збагатилися останнім часом Природничі Науки, переважно ті ж Фізика і Хімія! Наше століття заслуговує по праву на назву золотого століття Природничих Наук. Винахід парових машин, удосконалення оптичних інструментів, електрогальванічні досліди, найновіші спроби облаштування атмосферичних залізничних доріг, дагеротип і тальботип — ось свідки сучасного стану Фізичних Наук! Медицині нічого не залишалось зробити кращого, як вибрати той самий шлях, на якому споріднені їй Природничі Науки досягли вищого ступеня. Відкинувши безплідні мрії, Медицина після багатьох марних переворотів повернулась до того, з чого вона повинна була почати: вона вступила, так би мовити, у свої природні права, будучи тимчасово забутою серед рівних собі систем. Ступивши на справжню дорогу, Медицина з самого початку здобула вже такі переваги, яких позбавлені були Природничі Науки. Вона не тільки могла запозичати методи в цих Наук, але й разом із тим могла вже скористатися успіхами, яких вони досягли останнім часом. Таким чином, Медицина, вступивши до розряду Природничих Наук, могла стати до певної міри з ними нарівні... Тільки з цієї точки зору Медицина може говорити про природну систему як про метод для своїх досліджень. Ті ж так звані природні системи Медицини, в яких — крім запозичених термінів із Природничих Наук, крім довільної класифікації фантастичних хвороб на сімейства, роди та види, — немає нічого природного, системи ці, кажу вам, становлять марну спробу, в якій одна форма замінює суть справи.

Франція раніше від інших народів відчула необхідність подібного відродження нашої Науки, — і Франції легше було це зробити, ніж усім іншим народам: тому що витівки Натуральної Філософії, які заволоділи майже всією Німеччиною в перші десятиліття сучасного століття, зупинилися по цей бік Рейну й не стали на заваді вільному розвитку медичних Наук у Франції. Біша іще свого часу передбачив це перетворення медичних Наук; і це передчуття проявилося через його анатомо-фізіологічні дослідження, але не з тією ясністю, як це вдалося зробити його послідовникам. З’явився Лаеннек (Laennec), і його безсмертний геній, проникнувши у глибину медичних знань, показав усьому світові, що таке Медицина, у чому полягають її завдання, яким шляхом повинна вона йти до своєї довершеності. Лаеннек створив в одну мить те, над чим марно трудились цілі століття, і я не скажу багато, коли повторю слова Андраля, що Лаеннек відкриває нову епоху Медицини, так само, як Гіппократ древню... Не показний винахід нової системи, не гучне відкриття нової назви внаслідок прояву якоїсь старої безглуздості — ні: Діагностику, цей наріжний камінь Медицини, цю Науку, яка ледь-ледь була відомою за власною назвою, — ось що створив Лаеннек!

Розгорніть усі Патології стародавнього, середнього та нового медичного світу до Лаеннека, — що ви знайдете в них: хворобу як боротьбу організму з якоюсь ворожою силою, яка невидимо й невідомо звідки проникла в організм; хворобу як зусилля Природи відновити втрачену рівновагу між організмом і його творцями тощо. З одного боку, загрожує нашому здоров’ю прихований ворог, з іншого — існує благодатна, самовідновлювана сила Природи (vis luctlicalrix naturae), зав’язується запеклий бій, і, щоб примирити обидві сили, настає перелам хвороби (криза), яка бере на себе всю подальшу відповідальність за життя та смерть. Коли перемагає зцілююча сила Природи — кажуть: перелам хвороби був досконалим у своєму розвитку; коли гине організм — кажуть: перелам хвороби було порушено тощо. Справжня Patholоgia divina і Pathologia doemonica древніх! Не такі ідеї Лаеннека, не такі уявлення його послідовників. Хвороба в наш час не є містичним ієрогліфом, на якому до сих пір всяка медична школа залишала свою думку та свої хибні уявлення. «Хвороба, згідно з нашими уявленнями, полягає в розладі організму й тих фізіологічних процесів, яким остання слугує речовою основою». Де немає пошкодження організації, де процес фізіологічний не виходить зі своєї природної колії, там немає хвороби. Але дійсно, за чим же нам розпізнавати хворобу, чим керуватись, щоб відрізнити її від фізіологічного стану організму, як не видимим та чуттєвим вираженням зміненого стану матерій та їх дій?.. Страждає печінка — змінюється її речовий субстрат, порушується правильне виділення жовчі, порушується травлення та харчування; звідсіля низка нових явищ і розладів в інших системах та органах. Ось природній порядок речей, ось, на нашу думку, медична Логіка, за допомогою якої ми повинні, так би мовити, розглядати всяку хворобу. Зрештою, ми би не бажали залишити в Читачів думку, що вважаємо в усіх випадках органічний розлад основою патологічного процесу. Навпаки, ми глибоко переконані, що хвороба дуже часто може бути динамічного характеру, або, кажучи іншими словами: змінена фізіологічна функція може бути як primum movens et agens в походженні хвороби, відповідно — може зі свого боку слугувати справжньою причиною подальшого органічного розладу. Усе сказане нами про обмеженості органіцистів у попередніх роботах свідчить про те, що ми не поділяємо їх поглядів. Якщо — як ми сказали вище — хвороба є тільки вираженням зміненої організації та функціонування, то з цього вже само собою виходить, що для пізнання патологічних відхилень організації в її функціонуванні необхідним припускається базове знання нормального стану. Таким чином, ми поступово приходимо до однієї головної думки — що Анатомія та Фізіологія, у здоровому стані й стані хвороби, повинні слугувати основою раціональної Медицини. У здоровому — Фізіологічна Анатомія й Фізіологія здорової людини; у стані хвороби — Патологічна Анатомія та Фізіологія хворої людини, зрештою, порівняння однієї з іншою; ось на чому повинна бути затверджена міцна будівля медичних знань — будівля, в якій до сих пір закладено ще тільки перші основи.

Але, можливо, скажуть: Анатомія — Наука зовсім не нова, Фізіологія — також; Лікарі всіх часів і націй постійно мали на увазі ту й іншу — як необхідні настанови Медицини. Звісно, Анатомія Фізіологічна відома з древніх віків; але запитуємо: яким було до сих пір її застосування у практичній Медицині? Чи давно точна Хірургічна Анатомія зробилась необхідною потребою усякого освіченого Хірурга? А Анатомія Патологічна — основа Приватної Патології — яким було її застосування ще на початку теперішнього століття? Хіба немає ще й тепер Лікарів і видань, які розглядають Патологічну Анатомію як зайву примху в Медицині, які з презирством відхиляють усі дані Патологічної Анатомії як вульгарний матеріалізм, не істотний для пояснення живих, життєвих процесів!.. А між тим тільки одна Патологічна Анатомія могла б ще у свій час вивести з глибокої омани й Лікаря, й усіх тих, хто оточує хворого, показати безсилля першого та марні надії останніх; одна Патологічна Анатомія могла б врятувати нерідко і добре ім’я Лікаря, і честь нашої Науки від незаслужених докорів. Фізіологія, зі свого боку, як історія життя нашого тіла, звісно, ледь чи не сучасниця практичної Медицини; але яку користь принесли останній усі ці гіпотетичні припущення, на які так багата Історія Медицини? Замість того, щоб охороняти практичну Медицину від усякого шкідливого впливу односторонніх учень і даремних припущень, Фізіологія була до сих пір головним законодавцем панівної теорії та ухвалювала всілякі можливі формулювання в міру того, як одна теорія замінювала іншу... За часів Сталя Фізіологія була суто динамічною; за часів Ятроматематиків та Ятрохіміків Фізіологія не знала інших законів, окрім законів Механіки й Хімії; з’явився Галлер, і подразнення (Irritabilitas) стало ключем усієї Фізіології тощо. Справедливо називає Мажанді Фізіологію того часу «оманом». «II fut un temps, — каже він у своїх «Lecons fur les phenomenes physiques de la vie», — ou la Pliysiologie etait un roman». І ми додамо, що Фізіологія минулих часів забула мудру пораду Бекона, який повторював у свій час: «Non fingendum aut excogilandum quid natura faciat, sed inveniendum».

Фізіологія Патологічна, або, що те ж саме, застосування Фізіологічних законів для пояснення процесів хвороби, чи давно це введено в Медицину? Чи не здається, що ще й тепер досить багатьом сама назва Патологічної Фізіології чи Фізіологічної Патології є досить дивною й несумісною із загальноприйнятими поняттями? Найбільша похибка Лікарів, яка сповільнювала до сих пір успіхи практичної Медицини, полягає, на нашу думку, у тому, що Фізіологія, ця істинна Філософія Медицини, розглядалася до сих пір окремо від Патології. У той час, коли обидві Науки тільки через взаємний дотик і співпрацю отримують належний прогрес, тоді, коли факти, віднайдені в одній Науці, знаходять для себе найкращу перевірку в іншій, — Фізіологія останнім часом мала найменші зв’язки з практичною Медициною. Говорити про фізіологічні закони біля ліжка хворого означало б для деяких Лікарів — брати докази з чужорідного для Патології джерела. Ніби життя здорової людини й життя хворого розвиваються за різними законами, ніби одна й та ж Природа змінює свій звичайний порядок подій на догоду нашим системам і припущенням!.. Утім, судячи з напрямку, якого притримувалася Фізіологія в попередні епохи, напевно є кращим те, що вона не дуже втручалася в практичну Медицину. Як би воно не було, ми глибоко переконані, що тільки за теперішнього напрямку Фізіології вона зможе й повинна стати суттєвою основою практичної Медицини; тільки на тому шляху, яким прямують Мажанді у Франції та Іван Мюллер у Німеччині, Фізіологія стає прямою й необхідною потребою для Патології.

Узявши за основу новітнього медичного вчення Патологічну Анатомію та Фізіологію, поглянемо на ті переваги, які отримує від них практична Медицина.

Першим завданням практичного Лікаря біля ліжка хворого є розпізнавання хвороби (Diagnosis). Метод, яким керувалися у цій справі Лікарі попередньої епохи, на жаль, не заслуговує особливого схвалення. Маючи перед очима список різних хвороб, складений згідно з будь-якою системою, намагались, зазвичай через поєднання різних явищ в одне ціле, скласти картину хвороби і шукали для неї настанови в нозологічній системі. Це — так званий позитивний шлях. Коли не виходила ця спроба — чинили інакше: намагаючись через порівняння сукупності явищ хвороби з різними ідеалами інших хвороб довести, що вона на жодну з них не схожа; таким чином народжувалась нова Форма хвороби, і чим Автор її був настирливішим, тим більше він мав причин до винайдення нових хвороб. Тепер два слова про явища хвороби. Без належної критичної оцінки, без строгої логічної послідовності (а вони були б неможливими без настанов з Патологічної Анатомії та Фізіології) явища ці збиралися навмання, без будь-якого пояснення їх дійсного значення. Із цього, принаймні, можна зрозуміти, чому один називає те чи інше явище суттєвим, а інший вважає його суто випадковим: унаслідок чого відбувається постійна суперечка щодо так званих патогномонічних явищ хвороби. Явища суб’єктивні — напади у відомому сенсі — відіграли досить важливу роль, і це — природно: оскільки явища об’єктивні, без належного знання Патологічної Анатомії, не завжди можуть бути відкритими й не мають жодного значення. Як тільки було визначено ім’я хвороби, усе інше розумілось само собою. «Скажи ім’я хвороби, то я скажу тобі ліки» — ось яким було улюблене гасло практичної Медицини епохи, що передувала нашій. Хвороба відносилась до тієї чи іншої категорії нозологічної системи й повинна була пройти відомі фази, встановлені для неї системою; хворому призначали відомий план лікування, і коли траплялось, що Природа, усупереч системі, являла собою відхилення від типової форми, то такі речі називались епізодами, неправильними кризами тощо. Яка різниця порівняно з сучасним станом Діагностики! Із того часу, як Патологічна Анатомія показала нам, що будь-яке, чи майже будь-яке, явище хвороби має свій речовий субстрат, Діагностика отримала зовсім інше, нове життя. Ми навчились відрізняти явища як вияв хвороби від інших явищ, які не мають з нею жодного зв’язку; ми навчились на основі Патологічної Фізіології надавати цим явищам надзвичайного значення, пояснювати їх сутність і переводити їх в «ознаки» хвороби. Таким чином, виникла раціональна, заснована на Фізіологічних законах Семіотика. Знаючи ілюзорність і мінливість суб’єктивних явищ, Семіотика сучасного часу звернулась до позитивніших і достовірніших явищ об’єктивних. Замість того, щоб губитися в абстрактних висловах, якими є пластична якість крові, застій у ворітній вені, зовнішня рівновага між полюсами нейтральної та периферійної нервової системи тощо, Патологія в наш час вибрала більш правильний шлях. Чи змінюється кров у стані хвороби; для цього ми звертаємося з питанням до Фізики та органічної Хімії, і вони дають нам засоби, які наявні за сучасного стану Науки, для найточніших досліджень. Андраль і Гаваррет відкрили вже низку спостережень стосовно цього предмета, й вони, звісно, знайдуть для себе інших послідовників. Чи спостерігається відхилення в функціонуванні нервової системи — закони нервової Фізіології, які були представлені дослідженнями Карла Белла, Мажанді, Флуранса, Івана Мюлера, Штіллінга та інших, надають нам можливість визначити з певною мірою точності місце й ступінь органо–патологічних змін. Чи є ушкодження органів грудної клітки — вислуховування (аускультація) і постукування (перкусія) відкривають нам з математичною точністю всі відхилення від здорового стану. Нарешті, дослідження мікроскопічні і мікроскопо–хімічні показують нам характеристичні зміни там, де неозброєним оком неможливо побачити навіть найменшої ознаки хвороби. Дослідження Глуге, Донне, Генле, а також переважно дослідження Грубі відкрили, так би мовити, нову сферу патологічних явищ, невідому нашим попередникам, єдино правильну та позитивну в деяких випадках щодо розпізнавання хвороби. Я згадаю тут тільки про стригучий лишай (Tinea capitis). Яка плутанина понять і припущень існувала до цього часу щодо властивостей цієї хвороби, яке розмаїття непотрібних засобів було запропоновано для її лікування!.. У той час, коли Діагностика цієї хвороби в деяких випадках була каменем спотикання для найдосвідченішого Дермопатолога, вона виконується найпростішим чином за допомогою мікроскопа. Одна мікроскопічна стеблинка Мікодерма, одна квіткова пилинка (sporula) цієї рослини таємного шлюбу вирішує Diagnosis хвороби; лікування стає так само правильним, як лікування переміжної лихоманки. Те ж саме пропонує нам мікроскоп при дослідженні багатьох патологічних виділень і випорожнень; те ж саме — при визначенні властивостей псевдопластичних (Pseudoplasmala) новоутворень. Не думайте, зокрема, що ми не довіряли тому, що Петро Франк, який був позбавлений тих засобів, якими збагатилась останнім часом Фізична Діагностика, робив розпізнавання, наприклад запалення легень, гірше від будь-якого іншого знаменитого аускультатора, озброєного стетоскопами та плесиметрами всіх можливих видів. Але Петро Франк був геніальним Лікарем; а генію відкрита зовсім інша дорога для досягнення тієї ж цілі, до якої ми приходимо тільки важким шляхом спостережень і досліджень. Ніхто, я думаю, — зараховуючи сюди всіх запеклих противників новітнього медичного вчення, — не вагається в тому, що засоби сучасної Діагностики незрівнянно багатші та різноманітніші, ніж вони були до цього часу, що вони водночас є набагато достовірнішими, оскільки основою для них слугує Патологічна Анатомія.

Але не одна тільки Діагностика отримала від Патологічної Анатомії й Фізіології докорінне перетворення. Етіологія, Прогностика й Терапія повинні запозичити звідси також своє світло. Чого не було сказано до сих пір про сутність і різноманітні властивості заразних захворювань (Miasma, Contagium)? Починаючи з Динамічної до Паразитної Теорії, усе використали Лікарі для пояснення зарази, і, між іншим, Наука про заразні захворювання й дотепер також мало задовольняє наші вимоги, як і в часи Галена. Шляхи, через які шкідливі впливи проникають до організму, повинні бути першочерговим предметом наших досліджень. Відношення цих шляхів — чи це легені, чи шкіра, чи кишковий канал тощо — до організму та до зовнішнього світу складає пряме питання Фізіології. Судити про сутність причинних умов ми можемо здебільшого тільки за їх дією, а дія ця виражається, перш за все, у місці дотику причини хвороби з органом. Тут варто шукати punctum saliens хвороби, звідки вже згодом розвивається нова низка явищ. Досліди над живими тваринами пояснили останнім часом багато досить темних місць в Етіології, але тільки там, де вони були зроблені з Фізіологічною послідовністю. Ми посилаємось тут на досліди Мажанді, Флуранса, Лонже (Longet) стосовно нервової Патології, на досліди Піоррі, Андраля й Делафонда, і Пирогова з Гемопатології, на досліди Гопа, Буйо (Bouillaud), Мажанді та інших при дослідженні фізіологічних і патологічних процесів функціонування в органах кругообігу крові; нарешті ми наводимо тут мікроскопо-хімічні дослідження в поєднанні з вівісекціями, якими займаються тепер у Парижі Грубі та Делафонд для визначення процесу травлення.

Тільки через порівняння фізіологічного стану з патологічним, через ретельне спостереження поступових переходів від одного до іншого ми можемо визначити з певною точністю вплив причини, яка викликає хворобу, можемо поставити Етіологію на щабель Науки. Навпаки ж, яка користь для практичної Медицини з того, коли ми, кажучи про вплив так званої «медичної конституції» на походження хвороб, вплив «пануючої епідемії» (genius epidemicus), за висловом Школи, — не знаємо ні їх сутності, ні їх навколишньої дії тощо. Звісно, ми звикли вже з давніх часів до сих умовних термінів, ми звикли пояснювати ними те, чого ми не розуміємо. Простима слабкість людського духу — шукати для себе втіху в припущенні, якщо нам істина є недоступною; але чи не краще зізнатися один раз і назавжди в тому, чого ми не знаємо: чому від дії однієї й тієї ж причини виникнення хвороби, наприклад раптової зміни теплої погоди на холодну, — в одному випадку запалення, а там криваві проноси, тут ревматизми тощо, ніж із самовпевненістю посилатися на те, чого ми зовсім не знаємо.

Чи говорити про Терапію — цей величезний збірник наших емпіричних знань; чи представляти кричущу потребу в необхідному перетворенні цієї Науки? Ніде Медицина не представляє більше разючих прикладів самозадоволення, як у Терапії; ніде не виражається так ясно онтологічний напрямок, як у цій головній галузі лікарських знань. Не знаючи, що таке запалення, що таке судома (spasmus), не знаючи навіть, до чудового відкриття Шлейдена, до пізніших досліджень Лібіха, у чому полягає сутність гнильного процесу в організмі, ми володіємо уже з незапам’ятних часів протизапальними, протисудомними, протигнильними засобами, і до того ж у такому достатку!.. В органічній і в неорганічній Природі ми можемо перерахувати тисячі засобів, які носять на собі найгучніші епітети. На чому ж базується все це уявне багатство наших фармакологічних відомостей? На багатозначному слові, з якого беруть свій початок усі медичні істини і всі помилки, — слово це «досвідченість». Дозвольте мені зупинитись тут на мить та один раз і назавжди умовитися в понятті: що таке ми повинні розуміти під гучною назвою медичної досвідченості? Досвідченість, за нашим переконанням, є вміння застосовувати як власні, так і чужі спостереження, вибираючи з них у цьому випадку корисне застосування; або, кажучи іншими словами: досвідченість є мистецтво — на основі теоретичних знань здійснювати вдале застосування з того, що ми бачили та знаємо, до того, що складає предмет вашого теперішнього дослідження. Необхідною умовою досягнення досвідченістю своєї належної значимості є поєднання потрібного запасу теоретичних знань і прискіпливого критичного судження. Тільки завдяки цим двом началам може бути заснована досвідченість, і тільки до такої досвідченості ми маємо повну повагу й повну довіру. Із цього випливає, що необхідною умовою для здобуття досвідченості є не тільки час: можна бути все життя Лікарем і не мати досвідченості; вона не є також необхідним наслідком багатства спостережень: можна бачити мільйони хворих і не мати досвідченості. Досвідченість є поєднанням багатьох сприятливих умов разом: відомого числа спостережень, необхідного для цього часу, необхідних теоретичних знань, а головне — уміння скористатися всім цим правильно й повною мірою. Із усіх творів, написаних щодо цього предмету, я не знаю кращого від роботи Ціммермана «Über die Erfahrung in d.Medizin». У ньому розглянуто з усією старанністю всі необхідні умови для того, щоб стати досвідченим; у ньому дотепний Автор показує надто різко, що право медичної давності ще не дає права на медичну досвідченість. Минуло 50 років відтоді, як помер Ціммерман, після того, як і до тих пір, слово «досвідченість» крутиться на язиці у всіх Лікарів, а досить небагатьом спадає на думку, що в цьому слові ховається часто велика містифікація, за якою — неуцтво й шарлатанство. Напрямок сучасного медичного вчення може називатися здебільшого досвідченим, а отже таким, що найбільше намагається не знищити, як це думають деякі, а підсилити право громадянства досвідченості. Тільки ця досвідченість повинна бути раціональною, заснованою на відомих даних, чіткою, передбачуваною, далекою від тієї сліпої рутини, з якою її деколи плутають. Проф. Шомель у своїй Загальній Патології чудово виклав усі правила того, як Лікар повинен досліджувати, яким шляхом він повинен іти, щоб здобути необхідну досвідченість. Нас відволік би занадто далеко розбір усіх цих правил. Ми обмежимось тільки сміливою заявою, що ці правила повинні бути мірилом для чужої та власної медичної досвідченості. Але, звертаючись знову до Фармакології, запитуємо: ця досвідченість, на якій ґрунтується вживання більйона лікарських засобів у Терапії, чи завжди витримує вона навіть найслабшу критику? Чому, прописуючи той чи інший засіб, ми неодмінно повинні посилатися на дослідження одних Лікарів, беручи до уваги водночас протилежні результати спостережень інших? Чому при лікуванні тифозних гарячок існує двадцять різних методів, і всі вони опираються на дослідження? Чому мускус є для одних сильним збуджуючим засобом sacra anchora medicorum, за висловом деяких Лікарів, тоді як для інших він не має ніякої іншої вартості, окрім сильного запаху? Від чого метод сильних кровопускань (coup sur coup) знаходить для себе в особі Буйо і в його послідовників ревних захисників у тих випадках, де він відкидається рештою інших? І все це збирається під одне знамено — «знамено досвідченості»!..

Якщо медична досвідченість була недосконалою до сих пір у Патології, то вона є ще слабкішою в Терапії. Тільки на точних дослідженнях в Органічній і Неорганічній Хімії, тільки на ретельному вивченні фізіологічних процесів та їх відношення до дії лікарських засобів, тільки на фундаментальних знаннях патологічних змін може бути заснована раціональна Терапія. Геніальні відкриття Лібіха та Дюма, переважно в Органічній Хімії, внесли вже кілька корисних елементів у нашу Фармакологію. Лікарсько-хімічні дослідження Мічерліха, Розі, Сімона, Лемана та інших призвели до багатьох корисних висновків у Терапії. Дещо зроблено, набагато більше залишається зробити. Дорога, що була відкрита Мажанді для дослідження терапевтичної дії деяких засобів через досліди над здоровими людьми та тваринами, була прийнята також багатьма іншими Лікарями та послугувала, між іншим, основою для складання Фармакології Труссо й Піду, Мічерліха та інших.

Позначивши головними рисами недоліки попереднього та переваги новітнього медичного вчення в Діагностиці, Етіології й Терапії, звернемо тепер увагу на практичне застосування теоретичних знань — до клінічного вчення як до головного предмета наших занять, і подивимось, який шлях залишається нам обрати, щоб виправдати ті переваги новітнього вчення, за які ми заступаємось, яким обов’язком повинен, перш за все, перейматися клінічний Викладач та його слухачі?

Наскільки справедливою є думка про те, що першим і головним обов’язком Лікаря є лікування хворих, настільки ж хибним є виведений звідти висновок, за яким Клініка є тільки практичним застосуванням теоретичних знань, набутих у Терапії. Клініка є застосуванням всіх знань, які входять до складу медичної освіти. Анатомія та Фізіологія, Загальна Патологія та Семіотика, Терапія, Фармакологія й Фармація — усе тут знаходить своє місце. Вимагати від початківця, який вперше бачить хворого, щоб він визначив сутність хвороби, її причини, призначив повний план лікування та склав передбачення про хворобу (Prognosis morbi), означало б вимагати від людини, яка заледве навчилася розрізняти фарби та змішувати їх між собою, щоб він намалював картину. Обов’язок клінічного Викладача стосовно викладених нами вимог не менш складний: і через те багато Викладачів, які знайомі з широтою своїх занять, обирають якусь одну конкретну частину. Один звертає більше уваги на Діагностику, інший на Терапію, той усе життя веде розмову в своїй Клініці не про хворих, а про хвороби, інший дає перевагу практичній школі для рецептури. Із цього виходить, що настановити метод клінічного викладання, визначити йому теперішні межі, а головне — бути вірним цій настанові, справа не з легких.

Те, що початківець повинен мати достатній запас теоретичних знань, — це та істина, в якій ніхто не має сумнівів; але мистецтво користуватися здобутими знаннями, вміння застосувати їх до конкретного випадку, — чи народжується воно саме собою при огляді хворих, чи можна цьому навчитися також із книжок? Уміння користуватися своїми знаннями, яке ми будемо називати технічною частиною Лікарської Науки, набувається тільки практично й до того ж тільки в Клініці. Перш ніж будь-хто намагатиметься розпізнати захворювання, він повинен уміти знаходити для цього матеріали, а це не так легко, як міркує дехто. Коли Проф. Шьонлейн каже, що «групувати явища в належному порядку значно важче, ніж збирати їх», ми з ним повністю погоджуємося; але коли він додає, що «збирати явища може за певної досвідченості й госпітальний службовець», — ці слова вимагають великого обмеження. Збирати явища, звісно, не важко, але тільки в тих випадках, коли вони, так би мовити, самі впадають в око. Хто пережив морську хворобу, той сам знає головні її ознаки; але в того, хто носить у грудях перші прояви сухотних горбиків, чи кожен Лікар спроможний виявити їх?

Я наводжу тут власнi аускультаторні явища, які не тільки нелегко виявляти в кожному конкретному випадку, але дуже часто від цього виявлення залежить найголовніша частина Діагностики. А між іншим, скільки разів доводилось мені бачити, як аускультуючий починав свій перший досвід із хворого на «запалення легень». Запитаєте ви такого аускультатора, чи прислухався він до дихання здорових людей, чи знає він усі його відтінки, різні щодо віку, статури людини тощо? Аускультацію, отже, як і більшу частину фізичної Діагностики, неможливо вивчати з книг. Ми вивчаємо Анатомію з надзвичайною деталізацією, уміємо описувати орган слуху та його лабіринт; а спитаєте якогось молодого Лікаря — нехай він вам покаже точні межі серця і печінки на живій людині; не кажу кожен, але хтось задумається при цьому вже й тому, що це буде перший досвід у його житті. Топографічна Анатомія в такому вигляді, як її викладають сьогодні, здебільшого з досить штучними розподілами на ділянки (геgiones), із такими описами меж кожного органа, які не можуть бути для нас настановами при дослідженні живої людини, — така топографічна Анатомія недостатня для Клініциста. Із цього видно, що навіть одне ретельне збирання явищ не є таким легким.

На нашу думку, загальна Діагностика й клінічна Пропедевтика повинні бути початковими предметами для слухача, що береться до практичних занять. Перший обов’язок клінічного Викладача — показати своїм слухачам, як потрібно досліджувати хворих, як збирати явища для складання правильних уявлень щодо хвороби. Найдревніші Лікарі вважали технічну частину практичної Медицини найважливішими обставинами. Ніде так швидко не виявляється талант Лікаря та ступінь його освіти, як у способі обстеження хворих. Петро Франк дуже добре розумів, що значить «обстеження хворого» (examen aegroti), коли зробив посилання на нього, перш за все у своєму практичному творі. Лікарі сучасної епохи прямують при цьому різними шляхами, і різниця ця зводиться до двох головних способів. Одні, вважаючи, що вся важливість обстеження полягає в якнайшвидшому виявленні місця хвороби, починають своє обстеження з того, що уявляють теперішній стан хворого та йдуть, так би мовити, прямо до мети. Це так званий Аналітичний метод. Його особливо дотримуються всі Органіцисти, для яких виявити найголовніше патологічне ушкодження — означає виявити хворобу. «Покажіть мені місце існуючого страждання, і я вам покажу, у чому полягає хвороба» — ось метод Ростана при обстеженні хворих. Метод цей досить швидко призводить до мети, він досить правильний у деяких випадках, але не в усіх. Інші Лікарі віддають перевагу більш тяжкому й тривалому шляху. Беручи до уваги важливість етіологічного моменту хвороби, вплив усіх попередніх страждань і можливий зв’язок їх з теперішнім, вони, у разі необхідності, починають від народження хворого, піднімаються чи спускаються до його найближчих рідних і нащадків і, таким чином, крок за кроком, проходять усе життя хворого до цієї хвилини. У цьому полягає метод синтетичний, або історичний. Він є значно повільнішим від першого, часто досить важкий і заплутаний, але, загалом, виявляється єдино надійним шляхом до розпізнавання справжньої хвороби. Цього методу дотримується більша частина Лікарів Німеччини, деякі Лікарі Франції та Англії. Професор Шьонлейн каже, що синтетичний метод заслуговує більшої уваги при хронічних хворобах, а аналітичний — при гострих. Утім, він радить об’єднати й той й інший разом. Буйо віддає перевагу синтетичному методу в усіх випадках. Ми думаємо, що загальні правила для використання того чи іншого методу визначити досить важко, а вимоги застосування одного з них визначаються кожним особливим випадком. Якщо, наприклад, хворий унаслідок зовнішньої причини отримає запалення легень, то для чого мені знати, на що були хворі всі його родичі; якщо, на противагу цьому, хворий має параліч кінцівок, то я не буду мати справжнього поняття про його хвороби, якщо не знатиму всіх попередніх історій: чи не піддавався мій хворий апоплексичному удару, чи не страждав він на свинцеву коліку, невралгію, запалення нервової оболонки (Neuritis) тощо. Усі ці обставини можуть перебувати в більш чи менш тісних зв’язках із теперішнім стражданням. Синтетичний метод в останньому випадку є необхідним.

Зі сказаного випливає, що не в перевагах того чи іншого методу знаходяться всі таємниці лікарської Діагностики, а в умінні користуватися ними в кожному конкретному випадку. Чи використовує Лікар синтетичний або аналітичний метод, від цього ще мало користі, якщо він не бачить того, що виявляє деколи навіть найпростіше обстеження. При цьому ми маємо торкнутися однієї обставини, на яку, як нам видається, до сих пір було ще недостатньо звернено уваги зі сторони Клінічних Викладачів. У Медицині, як і в усіх інших Науках, необхідна поступовість, ретельна послідовність під час переходу від простого до більш складного. Якщо Ботанік для повного вивчення організації рослини починає з листків, коренів, розміщення квіток тощо; якщо Мінеролог вивчає, перш за все, злам, блиск, густину та інші якості мінералів, а потім уже береться до визначення їх породи й таке інше: то чому Медицина, хоч би приблизно, не повинна слідувати тим же шляхом? Звісно, у Медицині ми не можемо маніпулювати хворобами точно так, як Природознавець предметами своїх досліджень; ми є більш обмеженими в нашому виборі, ми не можемо наказувати Природі дати нам простішу чи складнішу форму хвороби; тож ця відмінність існує, але я не думаю, щоб хто-небудь сумнівався в тому, що в Патології є також свої сходинки й перехід від простого до складного.

Суттєвий недолік переважної частини клінічних закладів полягає в тому, що в них немає необхідного підрозділу для тих, хто тільки-но починає займатися практичною Медициною, і для тих, хто здобув уже невеликий навик. Нижчі та вищі курси відвідують Клініку зазвичай в один і той же час, тоді як заняття їх мають бути зовсім різними. Організація двох Клінік чи принаймні розподіл однієї на вищу та нижчу, як це зроблено в деяких Німецьких Університетах, доцільні з метою поступового заняття Практичною Медициною. Головний обов’язок учня — засвоєння відчуттів, про що так багато у свій час повторював Корвізар і що було доведено в нього до такої досконалості. Постійні вправи для органів чуття є першою умовою для цього. Учень повинен навчитися: правильно бачити, слухати, сприймати на дотик, а за необхідності застосовувати для пізнання явищ, які перед ним постають, і смак, і запах, одним словом: йому потрібно, перш за все, ознайомитися з об’єктивними методами й дослідженнями, а все це ґрунтується на правильному використанні органів чуття. У всі часи Лікарі вважали за необхідне точне обстеження головних явищ у хворому організмі, якими є: зміни температури тіла, дихання, мови, пульсу тощо. Наразі способи наших обстежень суттєво збагатились завдяки винайденню деяких пристроїв, які значно розширюють можливості наших органів чуття. Таким чином, ми не задовольняємось простим оглядом, а закликаємо на допомогу в потрібних випадках дзеркало, збільшувальне скло, мікроскоп. Ми не вдовольняємось лише одним виявом зміненого дихання, але використовуємо стетоскоп і плесиметр для більш точного визначення, у чому полягає ця зміна. Під час дослідження виділень (excreta) ми не обмежуємось лише їх фізичними якостями, а вдаємося до засобів Хімії тощо. Тільки за належного знан–ня всіх цих способів дослідження, тільки за правильного їх застосування й може бути виконана найголовніша частина Діагностики. Я кажу «найголовніша», тому що нам залишається ще багатий запас суб’єктивних ознак, залишається словесний іспит хворого, який довершує наше дослідження.

При дослідженні хворих, звісно, потрібно дотримуватись заведеного порядку. Порядок цей повинен бути анатомо-фізіологічним. Дослідження органів і систем, з одного боку, дослідження виділень — з іншого, відповідають нашій меті. Патологічна Анатомія повинна настановляти нас до визначення суттєвих органічних змін, Фізіологічна Патологія — до пояснення їх значення як самих по собі, так і стосовно організму. Явища об’єктивні та суб’єктивні мають іти нога в ногу та бути опорою одне для іншого при поясненні різних явищ. Але це ще не все: Діагностика наша була б досить недосконалою, у багатьох випадках — навіть неможливою, якщо б ми випустили з поля зору патологічний момент хвороби. Тож, якщо перший обов’язок Лікаря полягає у виявленні ураженого органа чи його відправлень, то другий — у тому, яким чином відбулося існуюче порушення.

І коли нарешті на основі семіотичних знань і точних досліджень ми дійшли до розпізнавання хвороби — на цьому не закінчуються ще всі обов’язки Лікаря. Тільки постійне та ретельне спостереження може ознайомити нас із ходом хвороби, з різними змінами, яких вона набуває у своєму перебігу, зважаючи на особливості хворого, вік, стать, конституцію тощо. Обов’язок Клінічного Викладача — вказати тут усю важливість «диференціальної Діагностики», яка змінюється згідно з перебігом хвороби, зі зменшенням уже існуючих чи додаванням нових загострень, — згідно з тим, якої форми набуває хвороба за свого подальшому розвитку — закінчується вона видужуванням чи смертю; привчити своїх слухачів до спостереження за хворими: тому що недостатньо визначити природу хвороби, потрібно вміти спостерігати її.

Тільки тепер Клінічний Викладач може звернути увагу своїх слухачів на важливу відмінність тих явищ, які відбуваються внаслідок здійсненого лікування, — обставину, про яку ніколи не забуває Шьонлейн.

Лікування хворих — головна й кінцева мета занять Лікаря. Навчити лікувати хворих є, звісно, надзвичайно важким і надзвичайно важливим завданням для Клінічного Викладача. Усе, що Діагностика, Патологія та ретельне спостереження за перебігом хвороби відкривають нам правильного й позитивного, має бути взятим до уваги при складанні пропозицій (indicationes). Але цього мало, тут більше, ніж деінде, слідуючи за правилом Гуфланда, потрібно обособлювати (індивідуалізувати) стан хворого. Тому виникає таке важливе питання: якою мірою потрібна участь мистецтва і наскільки власні сили організму здатні до подолання хвороби. Тут більше, ніж деінде, корисно для початківця лікувати прості форми хвороби, щоб упевнитись у тому, що не кожна хвороба потребує неодмінного застосування Лікарського Мистецтва. Простота самого лікування є також єдиним методом ознайомитись з дією лікарських засобів, які найчастіше вживаються. Наша Фармакологія швидше потерпає від надлишку засобів, а ніж від їх нестачі; але — як про це сказав колись Петро Франк, і це підтвердив нещодавно Нейман, — число необхідних засобів для лікарських цілей може бути суттєво обмеженим, тільки б ми вміли користуватися ними вчасно.

Ми не будемо говорити про Дієтетику, оскільки вона складає тільки додаткову частину лікарських приписів, і натякаємо тут тільки на відмінності, які має госпітальна (стаціонарна) лікувальна практика порівняно з міською (поліклінічною). У цьому, як і в багатьох інших відношеннях, велика користь відбувається за поєднання Клініки з Поліклінікою.

Закінчується хвороба смертю, Патологічна Анатомія відкриває нам нове джерело, частково для перевірки нашої думки про хворобу й призначений план лікування, частково для пояснення, можливо, не розпізнаного за життя, незважаючи на найретельніше дослідження. Лікарські помилки в цьому разі можуть принести нам велику користь, якщо тільки ми не соромимося зізнатися в них і перетворити їх на предмет нового навчання, як це робить Проф. Пирогов у своїх Літописах Хірургічної Клініки, як це робили до сих пір, на жаль, досить невелика кількість Лікарів, які вважали за краще користь Науки, ніж дріб’язкове марнославство. Тільки у своєму відношенні до Казуїстики Патологічна Анатомія набуває надзвичайної важливості. Таким чином, починаючи з перших елементів хвороби, з її ознак (Симптоматологія), піднімаючись поступово до їх сучасного значення та об’єднуючи їх у відомі групи (Семіотика), пояснюючи їх залежність і зв’язок з органічним субстратом (Патологічна Анатомія) і всі сприятливі тому внутрішні і зовнішні впливи (Патогенез), збираючи нарешті з них щось ціле (Діагностика), ми йдемо одним і тим же шляхом — шляхом анатомо-фізіологічним: тому, що хвороба та здоров’я по суті є тільки різними сторонами одного й того ж життя, яке перебігає за одними і тими ж законами.

Ось кілька головних ідей, які слугували мені основою для моїх занять Медициною; ідеї ці будуть спрямовувати мене й далі, у процесі викладання моїх теоретичних і практичних лекцій.