Журнал «Здоровье ребенка» 5 (56) 2014

Статья опубликована на с. 61-65

Острые респираторные инфекции (ОРИ), несмотря на достижения педиатрии, остаются самой распространенной патологией человека в детском возрасте. В структуре инфекционной заболеваемости детей удельный вес ОРИ достигает 70 %; они представлены не только острыми заболеваниями бронхолегочной системы, но и лор-патологией, как острой, так и обострением хронической, часто вследствие перенесенных вирусных инфекций. В разные годы заболеваемость ОРИ колеблется в пределах 50–72 тыс. случаев на 100 тыс. детского населения, что более чем в 2,5–4 раза превышает аналогичные показатели у взрослых [9–12]. В последнее время отмечается негативная тенденция патоморфоза острых респираторных инфекций к затяжному течению и развитию осложнений, которые являются ведущей причиной смертности детей в развитых странах, в том числе и в Украине [1, 16, 19]. В развивающихся странах причиной смерти 2 млн детей (20 % всех случаев смерти) является пневмония [20]. Поэтому и сегодня остается актуальным вопрос противоинфекционных, прежде всего противомикробных антибактериальных средств, используемых в клинической медицинской практике [2, 3, 13].

Этиологическая структура заболеваний зависит от нозологической формы ОРИ и возраста ребенка. Наиболее вероятные возбудители острой респираторной патологии представлены в табл. 1 [22].

У детей первых месяцев жизни возбудителем афебрильных пневмоний, протекающих с упорным кашлем, является Chlamydia trachomatis. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой — бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.

Вирусная пневмония — редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и РС-вирусной этиологии.

При внебольничных пневмониях у детей первого года жизни преобладают E.coli, S.аureus, S.epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae; 1–6 лет — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae; 7–15 лет — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

Следует отметить, что для острых респираторных заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей характерны региональное сходство, предсказуемость этиологии и чувствительность возбудителей.

Согласно данным литературы, в этиологической структуре ОРИ при патологии носоглотки (острые отит, синусит, тонзиллит и фарингит) превалируют пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), b-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus рyogenes), моракселла (Moraxella catarrhalis), патогенный стафилококк (Staphylococcus aureus), атипичные микроорганизмы и др. Основными патогенами при инфекциях нижних дыхательных путей у детей являются пневмококки (70–80 %), реже — гемофильная палочка (около 10–15 %) и внутриклеточные патогены Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci (10–12 % больных детей) [10, 18, 21].

Пневмококк и b-гемолитический стрептококк группы А остаются ведущими инфекционными агентами в патологии респираторной системы.

Антибактериальная терапия является основой этиотропного лечения острой респираторной патологии, прежде всего пневмоний, острых тонзиллофарингитов, острых отитов и др. Для эффективности и рациональности антибактериальной терапии необходимо назначить антимикробный препарат, наиболее активный в отношении установленного или наиболее вероятного возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс.

Врач также должен оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей терапии. В выборе антибиотика важную роль играет возраст ребенка, так как для ряда препаратов имеются возрастные ограничения. После выбора антибактериального средства необходимо определить дозу и кратность введения препарата, а также путь применения (пероральный или парентеральный). Весьма существенным является и вопрос стоимости предполагаемой терапии.

При назначении стартовой терапии возбудитель в подавляющем большинстве случаев (если не во всех случаях) неизвестен. Поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.

К основным требованиям к стартовому антибиотику можно отнести:

— высокую природную активность в отношении основных возбудителей заболевания;

— эффективность (с точки зрения доказательной медицины);

— безопасность (минимальный риск нежелательных явлений);

— обоснованность (приказы МЗ Украины, международные рекомендации);

— минимальный экологический ущерб (низкий уровень вторичной резистентности с учетом региональных и локальных данных о резистентности);

— комплайентность (приверженность к лечению).

10 основных вариантов нозологических форм ОРИ, при которых педиатрами и врачами общей практики назначаются антибиотики, представлены на рис. 1 (данные RX test MDM, 1–2Q 2012, Врачебный диагноз).

Основной проблемой терапии ОРИ является резистентность Streptococcus pneumoniae к антибактериальным препаратам. По результатам исследований зарубежных авторов, рост резистентности пневмококка к b-лактамным антибиотикам отмечается преимущественно в странах Европы (Испания — 38 %, Португалия — 18 %), Северной Америки (35 %), Юго-Восточной Азии (около 47 %). В странах Северной Европы резистентность респираторных патогенов практически отсутствует (Германия, Исландия и Нидерланды — 2, 2 и 1 % соответственно). В соответствии с результатами российского многоцентрового исследования ПеГАС I–III (1999–2009 гг.), уровень резистентности как Streptococcus pneumoniae, так и Streptococcus рyogenes к амоксициллину составляет < 1 % и остается стабильным на протяжении последних 10 лет [6–8]. В Украине широкомасштабных исследований антибиотикорезистентности, к сожалению, не проводилось.

Учитывая спектр микроорганизмов — возбудителей ОРИ, приводившийся ранее, в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии в соответствии с Национальными стандартами и протоколами лечения [14], которые основываются на данных не только о распространенности, но и об уровне антибиотикорезистентности основных возбудителей у различных категорий пациентов, должны использоваться b-лактамные антибиотики.

В соответствии с международными и национальными рекомендациями минимальная подавляющая концентрация (МПК) и лучший фармакокинетический профиль амоксициллина позволили включить его в схемы первой линии стартовой терапии ОРИ, таких как острый стрептококковый тонзиллофарингит, нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов без сопутствующей патологии, не принимавших за последние 3 мес. антимикробные препараты, острый средний отит, нетяжелый острый бактериальный синусит [13, 14].

Амоксициллин — препарат первого ряда в педиатрической амбулаторной практике, который широко используется для лечения острых инфекций лор-органов, бактериального бронхита, внебольничных пневмоний, вызванных основными возбудителями (пневмококком, стрептококком, гемофильной палочкой). Амоксициллин проникает в синусы, полость среднего уха и легкие, что обеспечивает выраженный бактерицидный эффект.

Среди большого количества препаратов амоксициллина необходимо отметить преимущества диспергируемых форм, рекомендованных экспертами ВОЗ. Диспергируемые формы удобны для применения у детей и лиц пожилого возраста, что позволило включить их в Перечень лекарственных препаратов первой необходимости (WHO Essential Medicines, 2007–2011) [23].

В педиатрической практике в Украине широко используются диспергируемые формы амоксициллина Флемоксин Солютаб^® (амоксициллин тригидрат) и Флемоклав Солютаб^® (амоксициллин тригидрат + клавулановая кислота) [4, 5, 15, 17].

Отличие диспергируемых таблеток в форме солютаб от традиционных лекарственных препаратов основано на 7 инновационных технологиях:

— для производства антибиотиков солютаб используются субстанции высокого качества, соответствующие стандартам Европейской фармакопеи;

— запатентованная технология гранулирования: действующее вещество заключено в кислотоустойчивые гранулы, из которых формируется таблетка. Только под воздействием жидкости (воды, желудочного сока или ферментов) таблетка солютаб начинает распадаться на гранулы;

— полное и предсказуемое всасывание антибиотика в тонкой кишке (в «окне абсорбции»), приводящее к тому, что в кишечнике его практически не остается. Соответственно, существенно уменьшается раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника и не угнетается жизнедеятельность нормальной микрофлоры кишечника;

— технология контролируемого высвобождения активного вещества. После проглатывания или растворения в жидкости таблетки солютаб начинается быстрое и равномерное высвобождение гранул. Поскольку высвобождение действующего вещества из гранул происходит только в тонком кишечнике, воздействие активного вещества на вкусовые рецепторы в полости рта исключается, что снижает неприятные ощущения от приема лекарства у больного. Контролируемое высвобождение обеспечивает практически полное всасывание компонентов и маскировку вкуса, что повышает готовность пациентов к лечению;

— минимальное количество наполнителя. Сахар и глютен не используются в качестве наполнителей, поэтому антибиотики солютаб подходят взрослым и детям, а также пациентам с сахарным диабетом или глютеновой энтеропатией;

— технология контролируемого распада солютаб исключает возможность подделки и гарантирует уверенность в качестве препарата;

— качество ароматизаторов, входящих в состав таблеток солютаб, соответствует требованиям Европейской фармакопеи. Такую «удобную» таблетку в зависимости от ситуации и личных предпочтений пациента можно проглотить целиком или растворить в воде — при этом образуется суспензия с приятным вкусом.

Независимо от выбранного способа приема фармакокинетические свойства и клиническая эффективность лекарственного препарата в форме диспергируемых таблеток остаются неизменными.

Высокую клиническую эффективность препарата Флемоксин Солютаб^® при респираторных инфекциях у детей показали в своих исследованиях В.В. Бережной с соавт. [5], Е.И. Юлиш с соавт. [16], В.К. Татотченко с соавт. [15].

В исследовании профессора Е.И. Юлиша с соавт. [16] длительность курса терапии препаратом Флемоксин Солютаб^® составила: при оти–те — до 7 дней, негнойном синусите и бронхите — 7–10 дней, ангине, обострении хронического тонзиллита — 10 дней, бронхопневмонии — 10–14 дней. Средняя возрастная доза препарата составила 40 мг/кг/сут в 2 приема. У детей от 1 года до 4 лет — 375 мг/сут в 3 приема (по 1 таблетке 125 мг 3 раза); от 4 до 7 лет — 500 мг/сут в 2 приема (1 таблетка 250 мг 2 раза); от 7 до 12 лет — 750 мг/сут в 3 приема (1 таблетка 250 мг 3 раза); старше 12 лет — 1000 мг/сут в 2 приема (по 500 мг 2 раза). При тяжелом течении инфекции доза препарата Флемоксин Солютаб^® увеличивается в 2 раза (80 мг/кг/сут в 2 приема).

Таким образом, амоксициллин по-прежнему остается препаратом первого ряда в педиатрической амбулаторной практике для лечения острых инфекций лор-органов, бактериального бронхита, внебольничных нетяжелых пневмоний, вызванных основными возбудителями (пневмококком, стрептококком, гемофильной палочкой).

При выборе лекарственного препарата предпочтение следует отдавать диспергируемой форме амоксициллина Флемоксин Солютаб^® (амоксициллин тригидрат), которая обладает высокой биодоступностью действующего вещества, сопоставимой с инъекционным введением (93 %), обеспечивая высокую эффективность терапии при инфекциях дыхательных путей/лор-органов в более чем 90 % случаев, что гарантирует выздоровление пациента; низкой остаточной концентрацией в кишечнике (оказывает в 4 раза меньшую нагрузку на кишечную микрофлору, чем амоксициллин в капсулах), что способствует сокращению риска развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе антибиотик-ассоциированной диареи; высокой эффективностью эрадикации возбудителя.