Газета «Новости медицины и фармации» 19(227) 2007

Депрессия в современных условиях — одна из наиболее распространенных патологий нервно-психического характера, которая часто формируется на соматической основе, характеризуется длительным упорным течением либо проявляется рецидивами (возвратами) болезни при действии самых разнообразных внешних факторов — эмоциональных стрессов, длительного переутомления, нервных переживаний, резких смен метеорологических и климатогеографических условий и т.д.

В настоящее время депрессии приобрели общемедицинское значение, поскольку они часто сочетаются с хроническими соматическими заболеваниями (стенокардией, последствиями перенесенного инфаркта миокарда, хроническими гепатитами и циррозами печени, хроническим обструктивным заболеванием легких и т.д.) и при этом отягощают течение соматической патологии, ухудшают прогноз лечения и реабилитации больных с подобными сочетанными (коморбидными) патологическими состояниями.

Наши многолетние исследования показали, что в патогенезе депрессивных расстройств различного генеза, в особенности тех, которые формируются на соматической основе (соматогенные депрессии), существенную роль играют нарушения иммунитета и сдвиги обменно-метаболических процессов в виде развития синдрома эндогенной метаболической интоксикации (СЭМИ) и падения энергетического потенциала организма больных. Это положение подтверждается результатами лабораторного (иммунологического и биохимического) обследования больных депрессиями. Так, закономерным является повышение в крови больных депрессивными расстройствами средних молекул — пептидов с молекулярной массой от 500 до 5000 дальтон, обладающих резко выраженными токсическими свойствами. Полагают, что именно существенное возрастание уровня средних молекул в крови, ликворе и других биологических жидкостях организма обусловливает развитие СЭМИ у больных депрессиями. Наряду с повышением содержания средних молекул у пациентов с депрессивными расстройствами отмечается закономерное снижение концентрации основного энергетического (макроэргического) соединения — АТФ в плазме крови и клеточных системах (в частности, в гомогенате эритроцитов венозной крови) и одновременное падение энергетического заряда клеток, т.е. формирование синдрома гипоэнергетизма, на важное значение которого в патогенезе психических заболеваний в свое время указывал еще проф. И.А. Полищук.

Иммунные сдвиги у больных депрессиями достаточно характерны и проявляются в виде формирования Т-лимфопении, дисбаланса субпопуляционного состава Т-лимфоцитов со снижением числа циркулирующих в периферической крови Т-хелперов/индукторов (Т-лимфоцитов с фенотипом CD4⁺), угнетением фагоцитарных реакций макрофагов/моноцитов и нейтрофилов, повышением содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов, в особенности наиболее патогенных — средне- и мелкомолекулярных. В целом выявленные нарушения иммунного гомеостаза можно охарактеризовать как наличие вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС) с одновременной активацией иммунокомплексных и аутоиммунных реакций.

Показательно, что выявленные сдвиги иммунных и биохимических показателей у больных с депрессивными расстройствами были однотипными при депрессиях различного генеза и выраженность (интенсивность) иммунометаболических нарушений определялась преимущественно тяжестью проявлений клинически манифестной депрессивной реакции.

При анализе клинической эффективности лечения основными препаратами группы антидепрессантов депрессий было выяснено, что классические антидепрессанты имеют много недостатков и обладают выраженными побочными эффектами, весьма нежелательными для больных депрессивными расстройствами. К основным недостаткам следует отнести длительный латентный период времени от начала приема антидепрессантов до появления положительного клинического эффекта, который нередко составляет 3–4 недели, и буквально изматывает больного и его родственников, которые не видят проку в назначенном лечении; повышение массы тела, что весьма беспокоит молодых женщин, в особенности если учесть, что у многих из них депрессия возникла именно в связи с их длительными и неудачными попытками похудеть; кардиотоксичность антидепрессантов вследствие их избирательного накопления в мышце сердца, что особенно нетерпимо у тех больных, у которых депрессия возникла именно на фоне заболевания сердца (ишемическая болезнь, стенокардия, последствия перенесенного инфаркта миокарда, атеросклеротический кардиосклероз и т.д.).

Кроме того, для классических антидепрессантов характерны многочисленные выраженные побочные явления, связанные с их влиянием на холинергические структуры, систему гистамина, альфа- и бета-адренорецепторы. Следует подчеркнуть, что для всех классических антидепрессантов существенным недостатком является незначительный диапазон между терапевтической и токсической дозой препаратов. Эта особенность их фармакологического действия значительно увеличивает риск развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода при приеме больших доз антидепрессантов либо при наличии высокой индивидуальной чувствительности к ним, что в настоящее время не является редкостью. Из-за риска возникновения побочных эффектов при лечении антидепрессантами часто прибегают к методу титрации дозы, т.е. постепенному увеличению дозировки препарата до оптимальной. Однако при этом развитие положительного эффекта от назначения антидепрессанта еще более отсрочивается, что беспокоит больного и его родственников.

За последние годы выявлена также выраженная гепатотоксичность ряда антидепрессантов, что проявляется развитием стеатоза печени или стеатогепатита при длительном их назначении либо частом применении повторных курсов лечения данными препаратами.

Все вышеуказанное, а также отсутствие положительного влияния антидепрессантов на выявленные нами нарушения иммунного и метаболического гомеостаза побудили к поиску новых, рациональных подходов к лечению и реабилитации больных с депрессивными расстройствами.

В настоящее время при лечении депрессий, в особенности сформировавшихся на соматической основе, мы отдаем предпочтение сертралину и аломалатину. Это новые антидепрессанты, не имеющие столь выраженных побочных эффектов, которые считаются характерными для классических препаратов антидепрессивного действия.

Сертралин имеет бициклическую структуру и является производным нафтиламина. В основе фармакологического действия сертралина лежит мощная селективная ингибиция реаптейка серотонина, что обеспечивает выраженный антидепрессивный эффект, наступающий уже на 3–4-й день от начала приема препарата. В то же время сертралин не вызывает блокаду мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМКергических рецепторов, практически не обладает холинолитическими, кардиотоксическими и гепатотоксическими свойствами. Пик концентрации сертралина в крови достигается уже через 5,5–6,5 часа после его приема, биодоступность составляет 44–46 % и еще больше возрастает при приеме его с белковой пищей, поэтому сертралин рекомендуется принимать во время еды. До 96–98 % сертралина связывается с белками плазмы, в особенности альбуминами. Активный метаболизм осуществляется в паренхиме печени, однако при этом не образуются (в отличие от других антидепрессантов) гепатотоксичные метаболиты, поэтому сертралин не влияет негативно на функциональное состояние клеточной паренхимы. По нашим наблюдениям, это дает возможность применять сертралин для лечения депрессий у больных с фоновой хронической патологией печени — хроническими гепатитами и даже циррозами печени без опаски ухудшить при этом соматические состояния больного в целом и клинико-биохимические показатели со стороны печени в частности.

Период полувыведения сертралина из крови составляет 25,5 часа. При этом его равновесная концентрация в крови устанавливается на 6–7-й день лечения данным препаратом. Основу фармакологического профиля психотропной активности сертралина составляет четко выраженное тимоаналептическое действие со слабо выраженным стимулирующим компонентом. При этом первые признаки улучшения психоэмоционального состояния больных довольно отчетливы уже к концу первой недели лечения, но для достижения вполне значимого в клиническом плане эффекта необходимо 3–4 недели, причем эффект усиливается по мере увеличения продолжительности приема сертралина, что не сопровождается выраженными побочными эффектами.

В последнее время мы также довольно часто используем при лечении депрессий новый антидепрессант агомелатин, который считается первым мелатонинергическим антидепрессантом, внедренным в клиническую практику. Агомелатин интересен тем, что уже в первые 2–3 дня от начала приема восстанавливает нарушенный ритм сна и бодрствования, ликвидируя при этом одну из самых основных жалоб больных депрессией — на бессонницу или плохой, поверхностный сон в ночное время. Агомелатин принимают всего 1 раз в день — вечером по 1 таблетке, содержащей 25 мг препарата; при этом он оказывает мощный антидепрессивный эффект, нормализует настроение больных, повышает эмоциональный тонус, ликвидирует чувство беспричинной тревоги, способствует восстановлению психической активности. Агомелатин хорошо переносится больными, практически полностью лишен побочных эффектов, не влияет отрицательно на фоновую соматическую патологию и при этом неплохо сочетается с другими группами препаратов, назначаемых больным по поводу различных сопутствующих заболеваний.

Наши клинические наблюдения показали, что агомелатин обладает мягким, сбалансированным эффектом, равномерно влияя при этом на все основные составляющие депрессивного аффекта (тревога, тоска, астенические проявления), оказывает купирующее действие при всех основных клинических психопатологических синдромах, которые выявляются у больных с депрессивными расстройствами — астенодепрессивный, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический и др.

Наш клинический опыт показал, что применение агомелатина особенно показано при преобладании у больных депрессией тревожной симптоматики с выраженными нарушениями сна; в то же время сертралин оказался весьма перспективным антидепрессантом при тяжелых, малокурабельных при использовании классических антидепрессантов форм депрессивных расстройств.

Применение современных антидепрессантов позволяет достаточно быстро устранить клиническую симптоматику, характерную для глубоких депрессивных состояний, и наряду с этим существенно повысить качество жизни больных, их эмоциональный тонус и профессиональную трудоспособность.

Однако при этом не отмечается восстановления иммунного и метаболического гомеостаза у больных депрессиями в полном объеме: сохраняются проявления ВИДС и синдрома гипоэнергетизма, что чревато возникновением рецидивов депрессии. Поэтому мы рекомендуем дополнять лечение современными антидепрессантами обязательным назначением иммуноактивных препаратов, которые одновременно обладают также метаболическим эффектом. То есть, с одной стороны, проявляют свойства иммуномодулятора — ликвидируют проявления ВИДС и нормализуют иммунологические показатели, восстанавливая, таким образом, иммунный гомеостаз, а с другой — способность ликвидировать проявления СЭМИ и повышать содержание макроэргических соединений в крови, прежде всего АТФ, способствуя этим нормализации биохимических показателей, характеризующих метаболический гомеостаз.

При депрессиях возможно применение ряда иммуноактивных препаратов в большей или меньшей степени отвечающих указанным требованиям, — тимогена, иммунофана, нуклеината натрия, эрбисола и т.д. В последние годы мы с успехом используем новый иммунокорригирующий препарат полиоксидоний, который обладает свойствами истинного иммуномодулятора, то есть повышает исходно сниженные иммунные показатели (например, число CD3⁺ и CD4⁺-лимфоцитов, фагоцитарные показатели, уровень реакции бласттрансформации лимфоцитов) и в то же время снижает исходно повышенные иммунные показатели (уровень циркулирующих иммунных комплексов, содержание в крови наиболее патогенных среднемолекулярных комплексов и т.д.) Но положительные свойства полиоксидония этим не исчерпываются. Он также способен снижать уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) в организме больных депрессиями, о чем свидетельствует уменьшение содержания в периферической крови продуктов липопероксидации — малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгат (ДК) и одновременно повышать концентрацию в крови восстановленного глутатиона (ВГ), то есть стимулировать неферментное звено системы антиоксидантной защиты (АОЗ) организма. По нашим наблюдениям, при курсовом введении полиоксидония по 6 мг в сутки ежедневно или через день (60 мг препарата на курс лечения) у больных депрессиями уровень МДА в крови снижался в 2–3 раза по отношению к исходному, ДК — в 2,5–3,5 раза, содержание ВГ в сыворотке крови возрастало в 2–4 раза и гомогенате эритроцитов — в 3,5–4,5 раза, что свидетельствовало о существенном снижении интенсивности ПОЛ и одновременном повышении активности системы АОЗ, то есть четко выраженном антиоксидантном эффекте препарата.

Наряду с позитивным влиянием на уровень ПОЛ и состояние системы АОЗ полиоксидоний также способен повышать функциональное состояние паренхимы печени, в особенности ее детоксицирующую функцию, что сопровождается снижением содержания в периферической крови не только продуктов липопероксидации, обладающих токсическими свойствами (МДА, ДК) но и средних молекул, что свидетельствует о снижении выраженности СЭМИ. Таким образом, полиоксидоний наряду с иммуномодулирующим действием оказывает у больных с депрессивными расстройствами четко выраженный метаболический эффект, что положительно влияет как на клинико-патогенетические показатели самой депрессии, так и на фоновую соматическую патологию, которая послужила исходным звеном, своего рода почвой для развития депрессивного расстройства.

Отсутствие нежелательных побочных эффектов от применения полиоксидония и его хорошая сочетаемость с другими препаратами, применяемыми в лечении депрессивных расстройств (антидепрессантами, ноотропами, транквилизаторами и т.д.), дает основание для рекомендаций по его широкому включению в лечебный комплекс у больных депрессиями различного генеза.