Газета «Новости медицины и фармации» 2 (526) 2015

Статья опубликована на с. 24-27 (Мир)

Исследование, проведенное в лондонской больнице Royal Free Hospital, показало, что большинство пациентов предпочитают врачей в белых халатах, но при этом сами врачи не хотят их носить. В ходе опроса 276 пациентов и 86 докторов выяснилось, что популярность белых халатов примерно в два раза выше среди пациентов, чем среди медицинского персонала. Главный аргумент пациентов «за»: белые халаты помогают издалека увидеть врача. Главный аргумент английских врачей «против»: халат зачастую становится переносчиком инфекций. Опрос врачей показал, что только один из восьми докторов считает, что белый халат нужно носить обязательно. Семь из десяти докторов уверены, что этого делать не нужно, потому что через халаты может распространяться инфекция. Шесть из десяти считают, что, кроме того, в белых халатах жарко и неудобно.

Однако так было не всегда. Первой одеждой врачей, главным образом хирургов, в ХIХ веке был обычный брезентовый фартук, в последующем замененный на резиновый, который надевался только в операционной поверх повседневной одежды врача. Крупнейший русский хирург Николай Александрович Вельяминов (1855–1920), который окончил курс медицинского факультета Московского университета в 1877 г., так описывает то, что происходило в хирургической клинике профессора В.А. Басова в Москве: «Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, наиболее старом, едва засучив рукава. Во время операций лигатуры (т.е. нитки для перевязывания сосудов) вынимались одним из фельдшеров из-за отворота пропитанного чем угодно пиджака». Традиционный наряд сестры милосердия монастырских больниц был таким: темное длинное платье с белым передником и белый платок-косынка.

А история медицинского халата так и остается нераскрытой. До сих пор точно никто не знает времени начала применения в России белого халата как специальной одежды врачей и медицинских сестер. Кто это сделал впервые, надев на себя белый халат? В отечественной исторической литературе вопрос о появлении основного атрибута медицинской профессии — белого медицинского халата — остается загадочным и нераскрытым.

Чтобы пролить свет на затененные стороны появления медицинского халата, мы решили использовать анализ живописных и фотографических изображений, на которых сохранены приметы времени, отражены различные стороны общественной жизни, оставленных нам современниками тех далеких событий. При этом средства изобразительного искусства (живописный холст, гравюра или художественная фотография) из произведения искусства превращаются в документального свидетеля событий и фактов своего времени, помогают восстановить цепь и последовательность происходивших событий.

Слово «халат» арабского происхождения и переводится как «одежда». Халат — верхняя одежда у некоторых азиатских народов, носимая без застежек, с запахивающимися полами и поясом. В словаре В.И. Даля (1801–1872) халат описан как комнатная, широкая домашняя одежда восточного покроя. К слову сказать, в словаре Даля словосочетание «медицинский халат» отсутствует, а ведь В.И. Даль был врачом и доктором медицины, который выполнил 140 операций по удалению хрусталика глаза при катаракте. В словаре Брокгауза и Эфрона, вышедшем в 1896 году, словосочетание «медицинский халат» отсутствует, хотя в обиходе он уже был.

В азиатской и арабской культуре длинный халат без пуговиц с поясом является обязательной повседневной одеждой. Его носят и мужчины, и женщины как элемент национальной одежды, а тех, у кого нет халата, относят к самым бедным слоям населения. На востоке чем богаче человек, тем шикарнее должен быть его халат, сделанный из шелка и атласа.

В Европе халат появился только в XVII веке благодаря туркам, которые позаимствовали его у арабов. И с тех пор пошла мода на халаты. Мужчины носили халат дома поверх одежды. И совсем скоро халат стал домашней барской одеждой.

Таким образом, халат как форма одежды был известен очень давно, как одежда восточных народов, он также использовался в быту состоятельными людьми в России как домашняя одежда.

Появлению белого медицинского халата как специальной формы одежды медицинского персонала предшествовали очень важные научные открытия и изобретения, связанные с антисептикой и асептикой, имевшие целью не допустить развития инфекции и нагноения в ране. Эти открытия обусловили необходимость специальной одежды медицинского персонала и технические элементы ее покроя и использования. В последующем одежда медицинского персонала стала своеобразным универсальным атрибутом, символом, характеризующим медицинскую профессию — «люди в белых халатах». Халат стали использовать как профессиональную форму одежды все, кто хоть как-то причастен к медицинской деятельности. Чистый и аккуратный белый халат создает основу для доверия пациентов.

Пионером антисептики был венгерский врач-акушер Игнац Земмельвейс (1818–1865), который на основании своих наблюдений и раздумий в 1847 г. пришел к выводу, что заразное начало, являющееся причиной родильной горячки, может вноситься загрязненными руками студентов, которые приходят в родильное отделение после анатомирования трупов. Он предложил для борьбы с родильной горячкой не просто мыть руки водой с мылом, но и дезинфицировать их хлорной водой — в этом была суть новой методики предупреждения болезни. Он предложил мыть раствором хлорной извести инструменты и все другие предметы, которые могли соприкасаться с родовыми путями. Метод, изобретенный и примененный И. Земмельвейсом, привел к существенному снижению летальности в акушерской клинике (до 1–3 %). К примеру, в апреле 1847 года, до введения этого правила, в отделении, где практиковал Земмельвейс, умерло 57 женщин, а в июле, через 2 месяца после принятия предписания об обязательном мытье рук, умерла только одна из 84 рожениц. Поэтому в отделении было выработано новое правило, предписывающее мыть руки после каждого обследования.

Официальным автором современной антисептики является выдающийся английский хирург Джозеф Листер (1827–1912). В 1867 г. Джозеф Листер опубликовал труд под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». Этот год признан годом рождения антисептики, суть которой заключалась в борьбе с воздушной и контактной инфекцией. Метод Листера сводился к уничтожению бактерий с помощью 2–5% растворов карболовой кислоты (водных, масляных и спиртовых). Он представляет стройную систему антисептики (уничтожение микробов в самой ране) с элементами асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной). В 2–3% растворе карболовой кислоты обрабатывали руки хирурги, дезинфицировали инструменты, перевязочный и шовный материал, а также операционное поле. В качестве шовного материала Листер предложил рассасывающийся антисептический кетгут. Метод Листера позволил снизить госпитальную летальность в несколько раз.

Научным обоснованием разработки антисептического метода в хирургии послужило открытие Луи Пастером в 1863 г. причин брожения и гниения. Он установил, что в основе воспаления в ране лежит инвазия и жизнедеятельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер (1822–1895) разработал методы предупреждения этих процессов, изучая болезни вина и пива. К 1880–1881 гг. антисептический метод был почти повсюду в России признан единственным научно оправданным методом лечения ран.

Через 25 лет после открытия антисептики был разработан асептический метод, суть которого заключалась в стерилизации всех предметов, которые соприкасаются с раной. Золотое правило асептики — все, что контактирует с раной, должно быть стерильным. Основоположниками асептики стали немецкий хирург Эрнст Бергман (1836–1907) и его ученик Курт Шиммельбуш (1860–1895). На конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. Бергман доложил о новом методе борьбы с раневой инфекцией и продемонстрировал успешно прооперированных в асептических условиях больных.

Председательствующий на конгрессе Джозеф Листер поздравил Э. Бергмана с успехом, назвав асептический метод блестящим завоеванием хирургии. Впервые стерилизация паром под повышенным давлением в автоклаве была осуществлена в 1884 году Л.Л. Гендейрейхом.

Важными историческими событиями ХIХ века были войны, потребовавшие специальных усилий медицинского сообщества, новаторства и подлинного гуманизма, самоотверженности по отношению к раненым, их жизни и здоровью. Военные события являлись катализатором инноваций в медицине, требовали умения оказать медицинскую помощь в приспособленных условиях, организовать ее быстро. Эти обстоятельства требовали умения врачей в короткие сроки помочь огромному количеству людей, остро нуждающихся в этом, безотлагательно, требовали умения оказывать помощь при военной травме и ранениях. Изобразительные свидетельства военной поры всегда убедительны и точны, а порой и драматичны. Поэтому мы искали свидетельства использования белого медицинского халата в изображениях военного времени и в воспоминаниях очевидцев, участников тех событий.

Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов (1810–1881) — участник четырех войн: Кавказской (война с горцами) 1847 г., Крымской (1853–1856), франко-прусской (1870–1871) и русско-турецкой (1877–1878) (в последних двух — в качестве консультанта). Свой огромный опыт организации и оказания медицинской помощи раненым и больным на войне он изложил в своих трудах, главным образом в книге «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции». После Крымской войны Н.И. Пирогов писал: «Можно утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, как от госпитальной заразы», а во время Крымской кампании каждый второй раненый, отправленный в госпиталь, умирал. Н.И. Пирогов в своей хирургической практике применял для дезинфекции спирт, ляпис и йод.

В воспоминаниях о Крымской войне Н.И. Пирогов не оставил никаких упоминаний об использовании медицинского халата. А на живописных полотнах, изображающих великого хирурга во время работы, на нем белого медицинского халата нет. Но всегда Пирогов изображается с фартуком из плотного, непромокаемого материала.

Во второй половине ХIХ века русская армия принимала участие в русско-турецкой войне 1877–1878 гг. Это была война между Российской империей и союзными ей Балканскими государствами с одной стороны и Османской империей — с другой. Она была вызвана подъемом национального самосознания на Балканах. Военные и гражданские медики в ней активно участвовали, оказывая помощь раненым и больным, создавая перевязочные пункты, передвижные и стационарные госпитали, организуя вынос раненых с поля боя и транспортировку раненых специальными отрядами в глубь страны. С сентября 1877 по март 1878 года прославленный хирург Н.И. Пирогов неоднократно выезжал на фронт. В организации медицинской помощи раненым и больным на этой войне принимали участие выдающиеся ученые — профессора Н.В. Склифосовский и С.П. Боткин.

Имеющиеся изобразительные свидетельства того времени, отражающие ход событий на войне, включая и процесс оказания медицинской помощи, и медицинский персонал, не позволяют признать существование и использование медицинского халата как элемента специальной одежды медицинского персонала.

Это же подтверждает очевидец и участник тех событий, молодой в то время хирург Н.А. Вельяминов (1855–1920), в последующем превратившийся в известного и авторитетного военного врача и ученого. Однажды в Тифлисе в 1878 году он попал на операционно-перевязочный пункт, которым заведовал доктор медицины К.К. Рейер, изучавший метод антисептического лечения у самого Листера. Вот что он пишет: «Все они были в чистых белых фартуках, с высоко засученными рукавами. Между операциями и перевязками все усиленно мыли руки щетками, опускали их в карболовый раствор и только после этого прикасались к ране. Щетками и мылом перед операцией мыли и само операционное поле. Больные, которых клали на стол, все были захлороформированы». Но белый халат все еще не стал элементом специальной одежды медицинского персонала.

Таким образом, изображения исторических военных событий с участием медицинского персонала и воспоминания очевидцев и участников тех событий в середине ХIХ века свидетельствуют нам, что в обиходе медицинского персонала России медицинский халат еще не появился. Хирурги во время операции надевали на повседневную одежду фартук, а рукава рубашек высоко подворачивали и использовали в своей работе приемы антисептики.

Николай Васильевич Склифосовский (1836–1904) — выдающийся ученый и врач, патриот Украины. Он участвовал в австро-прусской войне 1866 года, во франко-прусской войне в 1870 году, в славяно-турецкой в 1876 и еще раз в русско-турецкой в 1877, на которую он ушел добровольцем. Все это обогатило его опытом и профессиональной мудростью, позволило ему сделать свой вклад в развитие борьбы с раневой инфекцией. Его работы по антисептике способствовали внедрению безгнилостного лечения ран в отечественных хирургических клиниках, прежде всего в Киеве и Одессе, где он работал.

В своих статьях в журнале «Медицинский вестник» в 1865 г. Н.В. Склифосовский так раскрывает особенности используемого им антисептического метода. Он пишет: «Губки были взяты новые, выварены в кипятке и затем вымочены в слабом растворе соляной кислоты. Комната для операции подверглась тщательной очистке и до операции проветривалась несколько дней. Белье и постельные принадлежности для больной были употреблены совершенно новые и чистые. Перевязочный материал и корпия были заготовлены вне больницы». Н.В. Склифосовский, как председатель хирургического общества в Москве, в 1881 году предложил выработать единые положения, и его поддержали коллеги. Он предложил делить операционные и перевязочные на чистые и гнойные, предложил пользоваться одноразовым бельем и инструментами в операционной, когда антибиотиков еще не было. И этим достигал самой низкой в сравнении с другими оперирующими современниками послеоперационной летальности. В 1885 году на I Пироговском съезде Склифосовский защитил антисептику как науку и практику, своим опытом, авторитетом и красноречием победив тех, кто сомневался в важности дезинфекции, уничтожения микробов в ранах для более успешного хирургического лечения.

И.С. Брейдо, изучавший историю антисептики и асептики в ХIХ веке в России, проанализировал 800 различных источников, трижды упоминает в своей работе об особенностях одежды медицинского персонала при операциях, связанных с соблюдением антисептики и асептики.

В Одесском обществе врачей в 1880 году были выработаны и утверждены правила для повивальных бабок при уходе за роженицами. Правила требовали, чтобы повитухи при уходе за роженицами надевали «особый костюм» и чистый белый передник (Брейдо И.С., с. 65). Отчеты Александровской больницы в Казани и клиники Н.В. Склифосовского в Москве за 1882–1883 учебный год воссоздают нам обстановку и действия медицинского персонала в операционной. Авторы отмечали, что перед операцией хирург принимал ванну и надевал чистое белье, поверх которого в операционной надевался свежевыстиранный и смоченный дезинфицирующим раствором полотняный халат или клеенчатый фартук (Брейдо И.С., с. 67). В акушерской клинике Киевского университета начиная с 1888 года профессор Г.Е. Рейн стал широко применять асептический метод. Вначале халаты и белье стерилизовались текучим паром, а перевязочный материал — сухим жаром (Брейдо И.С., с. 118).

Таким образом, упоминание о халатах как специальной одежде медицинского персонала, занятого в операционной, появляется в начале 80-х годов ХIХ века в России.

Из огромного числа картин, написанных рукою одного из выдающихся русских художников Ильи Ефимовича Репина (1849–1936), посвященных разнообразнейшим темам, лицам и событиям, исследователям удалось найти всего тринадцать картин, имеющих отношение к медицине. Пусть даже не прямое, а косвенное.

Среди этого множества картин наше внимание привлекла картина И.Е. Репина, непосредственно посвященная медицинской тематике и изображающая операционную и операцию, — это картина «Хирург Е.В. Павлов в операционном зале» (картон, масло. 27 х 40 см). Картина имеет подпись автора и год ее написания — 1888. Картина приобретена П.М. Третьяковым в 1891 г. у автора и хранится в Третьяковской галерее. Копия картины хранится в Военно-медицинском музее в Санкт-Петербурге.

Картина написана, по-видимому, в хирургической больнице Александровской общины сестер милосердия в Петербурге (ныне Институт уха, горла, носа и речи) и принадлежала к числу лучших репинских работ на персональной выставке художника, которая открылась в Петербурге 26 ноября 1891 года. Император Александр III (одногодок Е.В. Павлова), посетивший выставку накануне ее открытия, оставил хороший отзыв о картине.

Действие, изображенное на картине, происходит в операционной, где проходит ортопедическая операция. Все участники происходящего одеты в белоснежные халаты на завязках сзади, на головах многих, но не у всех имеются белые медицинские шапочки или, как их называют, колпаки. В правом дальнем углу мы видим эмалированный таз, установленный на табурет, видимо, для мытья и дезинфекции рук. Освещение операционной естественное через окно, которое занимает одну из стен комнаты, поднимаясь от пола до потолка. Для нас важно, что художник живописными средствами отразил достижения медицинской науки, связанные с внедрением антисептики в реальную практику. Самое важное состоит в том, что впервые для публичного обозрения представлена новая форма одежды медицинского персонала — белый халат и шапочка, появившиеся в конце ХIХ века в России. Вместе с тем в изображении продемонстрирована определенная либеральность в использовании строго обязательной сегодня экипировки персонала, пребывающего в операционной. И это говорит о существующих у некоторых хирургов сомнениях в целесообразности таких мер. Сегодня уже сомнений в этом ни у кого нет.

В больнице Александровской общины сестер Красного Креста операционная, представленная художником, была сооружена в 1884 году. Она отличалась тем, что три стены и потолок этого помещения были светонесущими, сделаны из стекла. Это была первая в мире операционная-фонарь.

Евгений Васильевич Павлов (1845–1916), в честь которого создана картина, был современником четырех российских императоров, а с Александром III и Николаем II он был непосредственно связан исполнением своего долга в качестве лейб-хирурга. Здесь уместно отметить, что Павлов и Репин были большими друзьями. Е.В. Павлов лечил первую жену И.Е. Репина, оперировал его племянницу.

Еще одно изобразительное свидетельство появления медицинского халата в России в это же время мы находим на фотографии Ивана Васильевича Болдырева, которая была сделана в приемном отделении Обуховской больницы для бедных в Санкт-Петербурге в 1887 году. Эта фотография была представлена на Первой фотографической выставке в 1888 году¹⁵.  На фото мы видим амбулаторный прием, который ведут врачи в стесненных условиях, одетые в белые медицинские халаты на завязках сзади. На сестрах милосердия, которые помогают врачам, надет белый фартук.

Таким образом, изобразительные средства демонстрируют нам появление в России белого медицинского халата во второй половине восьмидесятых годов ХIХ столетия как элемента развития антисептической практики в хирургии. Вместе с тем халат становится не только элементом антисептического метода и хирургической профессии, но и атрибутом медицинской деятельности, специальной одеждой медицинского персонала, его одевают врачи не только в операционной, но и тогда, когда занимаются оказанием любой медицинской помощи населению.

На фотографии с русско-японской войны 1904–1905 гг. все участники событий одеты в белые медицинские халаты. Рукава на халатах медицинского персонала подвернуты до локтя для удобства выполнения необходимых движений. На голове у мужчин шапочки с красным крестом. У женщины — сестры милосердия — повязан белый платок. Обращает на себя внимание впервые появившийся белой медицинский халат с застежкой на пуговицах спереди на одном из участников. Это Вера Гедройц (1870–1932), доктор медицины, одна из первых в России женщин-хирургов, первая женщина в мире, получившая звание профессора хирургии и возглавившая хирургическую кафедру, георгиевский кавалер, герой русско-японской войны, поэтесса и прозаик. С 1921 года работала в факультетской хирургической клинике Киевского медицинского института, где в качестве приват-доцента кафедры она впервые читает в Киеве курс детской хирургии.

На другой фотографии с русско-японской войны, сделанной японцами, женский и мужской медицинский персонал, все участники этого эпизода одеты в медицинские халаты, которые полностью закрывают переднюю часть туловища и застегиваются сзади на завязках. Рукава медицинских халатов для удобства в работе подвернуты выше локтя. На голове у всех имеются колпаки, закрывающие волосы. Врачи осуществляют манипуляции с левой ногой пациента. Наркотизатор дает наркоз через маску Эсмарха. Бросаются в глаза два самостоятельных предмета, стоящих поодаль от манипуляционного стола на переднем плане. Это чаша для мытья рук, установленная на треноге, и бикс со стерильным материалом с полуавтоматическим открытием крышки. Японское происхождение фотографии подтверждается записью мелом на черной доске в виде иероглифов.

Таким образом, из фотографий становится очевидным, что как у японцев, так и у русских в начале ХХ столетия во время русско-японской войны в госпиталях асептика и антисептика, включая и надевание белого медицинского халата, широко и уверенно использовались в медицинской практике.

На следующей фотографии, относящийся к 1915 году, военный медицинский персонал одет в медицинские халаты с завязками сзади и на рукавах.

Приведенные изобразительные свидетельства показывают, что появление медицинского халата как специальной формы одежды медицинского персонала в России связано с развитием идей теории антисептики и асептики и внедрением практических методов мировых достижений медицины в практику всей системы медицинской помощи страны в 80–х годах ХIХ столетия. В начале ХХ столетия медицинский халат становится неотъемлемым атрибутом медицинской профессии, когда персонал всегда и везде наряжается в белый халат. Фотографии знаменитого петербургского фотографа К.К. Буллы, сделанные в 1912 году и несколько ранее, запечатлели в медицинских халатах персонал детской больницы принца П.Г. Ольденбургского, ныне больница им. К.А. Раухфуса, а также медицинский персонал в клиниках военно-медицинской академии.

Белый цвет медицинской одежды, с которым многие поколения людей ассоциировали чистоту и стерильность, господствовал в униформе до 50-х годов ХХ столетия, когда европейские хирурги перешли на зеленый, а потом и синий (голубой) цвет. Это связано с тем, что хирургам и медицинскому персоналу приходиться много часов пребывать в операционной, всегда залитой ярким — именно белым — светом, который вызывает зрительное напряжение у любого человека. Зеленый и синий оттенок медицинской одежды создают некоторый контраст с окружающей средой в операционном зале, что позволяет уменьшить нагрузку для глаз и снизить усталость персонала.

Современная одежда медицинского персонала должна быть эргономичной, кровоотталкивающей, антистатичной, бактерицидной и пр. Она должна защищать от внутрибольничных инфекций, легко дезинфицироваться, быть практичной и, конечно же, стильной, чтобы ее вид не угнетал больного, а вызывал радостные ощущения у окружающих, ее должно быть приятно надевать и носить.

Завершая рассказ, мы можем утверждать, что появление белого халата как медицинской униформы в России связано с развитием антисептики и асептики в 80-х годах ХIХ столетия. По многочисленным изображениям, медицинский персонал стал массово надевать халат в конце восьмого десятилетия ХIХ столетия в больницах столицы. С началом ХХ столетия надевание халата медицинским персоналом стало повсеместным и практически обязательным. В ХХ столетии распространились две модели белого медицинского халата: хирургический — с застежкой сзади и повседневный — с застежкой спереди и воротом.