Журнал «Здоровье ребенка» 2 (61) 2015

Статья опубликована на с. 70-74

Вступ

На сучасному етапі дослідження етіопатогенезу бронхіальної астми (БА) досягнуто значних успіхів, але в науці ще існують прогалини, підтвердженням цього є зростання кількості тяжких та навіть резистентних до загальноприйнятого лікування варіантів перебігу БА, що нерідко призводить до ранньої інвалідизації та погіршення основних показників якості життя хворої дитини [2, 4, 8, 12]. Таким малодослідженим науковим напрямком є стан та особливості церебральної гемодинаміки (ЦГД) у хворих на БА дітей. Науково-педагогічний колектив кафедри факультетської педіатрії Запорізького державного медичного університету протягом декількох років досліджує цю проблему, за підсумками нашої роботи було доведено наявність змін показників екстра- та інтракраніальної гемодинаміки у хворих на БА дітей [1, 5]. Цій науковий напрямок включає низку недосліджених питань, одним з яких є вплив базисної фармакотерапії БА на стан мозкової гемодинаміки у хворих на цю патологію дітей.

Згідно з сучасними науковими дослідженнями та основними міжнародними документами, які регламентують тактику лікування дітей з БА, до засобів базисної терапії, що впливає на хронічне запалення дихальних шляхів, відносять такі групи медичних препаратів, як глюкокортикостероїди (переважно інгаляційні), антагоністи лейкотрієнових рецепторів, пролонговані бета-2-агоністи в комбінації з інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС), кромони (кромогліцієва кислота, недокроміл натрію), пролонговані теофіліни та антитіла до IgE [9–11]. Наукові дослідження та рекомендації міжнародних організацій з питань лікування БА знайшли відображення у відповідних вітчизняних директивних документах та настановах [3, 6]. З урахуванням того, що вносити будь-які зміни до лікувальних та профілактичних заходів, які зазначені у протоколах лікування хворих на БА дітей, треба вкрай обережно, щоб запобігти виникненню небажаних наслідків, наукової та практичної цінності набуває дослідження впливу базисної фармакотерапії на стан ЦГД у хворих на БА дітей. Дослідження впливу базисної фармакотерапії та розробка практичних рекомендацій щодо оптимальної схеми, що сприятиме усуненню негативного впливу порушення показників функції зовнішнього дихання на стан ЦГД у хворих на БА дітей, дозволить покращити рівень контролю над перебігом захворювання.

Мета дослідження: провести аналіз впливу базисної фармакотерапії на стан ЦГД у хворих на БА дітей; на підставі отриманих результатів сформулювати оптимальні схеми терапевтичної корекції патологічно змінених показників ЦГД.

Матеріали та методи дослідження

Згідно з поставленою метою ми визначили такі групи клінічного спостереження: діти, які отримували як базисну терапію ІГКС (n = 26); діти, які отримували монотерапію антилейкотрієновими препаратами (АлТр) (n = 5) та комбіноване базисне лікування з використанням ІГКС та АлТр водночас (n = 11). Для аналізу впливу базисної терапії на стан ЦГД ми не включали у групу спостереження дітей, які отримували бета-2-адреноміметики швидкої та пролонгованої дії, тому що, за результатами загальновідомих досліджень та літературними даними, вони мають великий спектр побічних ефектів на стан серцево-судинної системи як дорослих, так і в дітей. З дослідження були виключені діти, які за даними анамнезу та неврологічного дослідження мали неврологічну патологію — органічні ураження ЦНС або вогнищеву патологію головного мозку. Контрольні групи порівняння становили здорові діти (n = 30), а також хворі на БА діти, які перебували понад один рік в стані ремісії й не приймали жодних медикаментозних препаратів із приводу БА (n = 15).

Групи були ідентичні за гендерним та віковим (10–17 років) складом. Діагноз БА встановлювався згідно з Протоколами діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей, затвердженими наказом МОЗ України від 27.12.2005 р. № 767 [6]. Дітям усіх вказаних груп було проведено ультразвукову допплерографію та дуплексне сканування магістральних судин головного мозку: здоровим дітям та дітям у стадії ремісії — однократно, хворим на БА — двократно (до та після лікування). Ультразвукова допплерографія проводилась на ультразвуковому сканері MyLab 50 (Esaote, Італія) з використанням фазованого та лінійного датчиків частотою 2–10 МГц з можливістю кольорового та енергетичного допплерівського картування. Статистична обробка первинного матеріалу проведена за допомогою прикладного пакета статистичних програм Statistica 6.0. Кількісні показники дослідження при нормальному розподілі подавались у вигляді середнього значення (М) та його середньої похибки (m), вірогідність відмінностей між групами у цих випадках визначалась за допомогою t-критерію Стьюдента. За відсутності нормального розподілу ознак застосовували непараметричні методи статистики — критерій Вілкоксона, Манна — Уїтні. В усіх випадках вірогідними вважали відмінності при р < 0,05.

Результати дослідження

Підсумки проведеного аналізу впливу базисної протизапальної терапії на стан екстра- та інтракраніальної ЦГД у хворих на БА дітей наведені в табл. 1.

Нами доведено, що такий показник екстракраніальної гемодинаміки, як максимальна систолічна швидкість (V_max) по правій ВСА, був статистично нижчим у хворих на БА дітей, ніж у здорових, — 91,45 ± 4,60 см/с та 100,00 ± 3,41 см/с відповідно (р = 0,046), що свідчить про розвиток регіонарної гіпоперфузії в руслі ВСА. Проведене лікування з використанням усіх трьох схем призвело до підвищення V_max по ВСА, тобто до покращення перфузії головного мозку та усунення (нівелювання) статистично вірогідної відмінності з показником V_max у здорових дітей. Однак у хворих на БА дітей у фазі ремісії показник V_max по ВСА все ж таки залишається статистично нижчим, ніж у здорових, — 90,1 ± 4,1 см/с та 100,00 ± 3,41 см/с відповідно (р = 0,02).

Показник асиметрії кровотоку по ВСА у дітей, хворих на БА, вірогідно перевищував аналогічний показник у групі здорових дітей — 19,04 ± 3,65 % проти 12,33 ± 2,55 % відповідно, що свідчило про розвиток дезорганізації кровопостачання головного мозку у хворих на БА дітей та було нами відзначено як доклінічний прояв ангіодистонії. Як ми бачимо з табл. 1, у дітей, у яких для досягнення контролю захворювання використовували АлТр та їх комбінацію з ІГКС, показник АК по ВСА вірогідно знизився та статистично не відрізнявся від аналогічного показника здорових дітей, тобто прояви асиметрії кровотоку були зведені до нормативних показників — до мінімуму. Базисна терапія ІГКС не дала такого результату, тому що показник АК по ВСА залишився вірогідно вищим (19,3 ± 2,2 %), ніж в інших групах спостереження.

Аналіз екстракраніальних показників у хворих на БА дітей свідчить про те, що об’ємні швидкості кровотоку (FV) у хворих на БА дітей нижчі, ніж у здорових, а саме: по правій хребтовій артерії (ХрА) 158,35 ± 8,07 мл/хв проти 198,46 ± 9,53 мл/хв відповідно (р = 0,04); по лівій ХрА — 180,29 ± 8,12 мл/хв проти 220,58 ± 9,00 мл/хв (р = 0,02). Ізольоване зниження показників об’ємного кровотоку по ХрА визначає статистично значне зниження заднього об’ємного кровотоку (Posterior FV) — з 412,32 ± 32,80 мл/хв у здорових проти 335,9 ± 10,07 мл/хв у хворих на БА дітей (р < 0,01).

У хворих на БА дітей з різним ступенем контролю захворювання та стажем БА понад п’ять років статистично вірогідно знижуються показники об’ємного кровотоку по обох хребтових артеріях, що в сумі становлять FV Posterior, тому ми простежили вплив різних схем лікування на FV Posterior. Проведене лікування не відбивається на підвищенні FV Posterior до рівня здорових дітей, отже, незалежно від обраної схеми терапії у хворих на БА дітей спостерігаються явища гіпоперфузії у вертебробазилярній зоні.

Важливим показником інтракраніальної гемодинаміки є коефіцієнт реактивності на гіперкапнічне навантаження. Нами було доведено, що в дітей з усіма ступенями контролю БА має місце вірогідно низький показник Кр⁺ відносно Кр⁺ здорових дітей: у хворих з неконтрольованою БА — 1,09 ± 0,04 та 1,18 ± 0,02 відповідно (р = 0,02); у хворих із частково контрольованою формою БА — 1,07 ± 0,02 та 1,18 ± 0,02 відповідно (р = 0,02); у хворих з контрольованою формою БА — 1,08 ± 0,03 та 1,18 ± 0,02 відповідно (р = 0,01), що свідчить про зниження вазодилататорного резерву церебральних судин та погіршення стану механізмів авторегуляції мозкового кровообігу в усіх хворих на БА дітей. Проведене лікування ІГКС та комбінованими препаратами не призвело до статистично значного підвищення показника Кр⁺, тобто не покращило здатність судин хворих на БА дітей адекватно реагувати на гіперкапнію. У той же час у хворих, які як базисну терапію приймали АлТр, та дітей у стадії ремісії ці показники статистично не відрізнялися від показників здорових дітей.

Нами було встановлено, що показники венозного кровотоку (V_max по вені Розенталя) у хворих на БА дітей перевищували показники групи здорових дітей, а також були стабільно високими незалежно від ступеня контролю БА. Показники V_max по вені Розенталя у всіх хворих на БА дітей були вищі, ніж 15,0 см/с, що, згідно з літературними даними [7], є допплерографічним патерном венозної дисгемії. Проведене лікування з використанням ІГКС та комбінованої терапії, а також у дітей в стадії ремісії не поліпшило показники V_max по вені Розенталя: вони залишалися вірогідно вищими, ніж у здорових дітей, тобто явища венозного застою залишилися у хворих дітей. Але в дітей, які як базисну монотерапію отримували антилейкотрієнові препарати, статистично значної різниці V_max по вені Розенталя порівняно із здоровими не відзначалося (р = 0,45), тобто можна констатувати позитивний вплив цієї терапії на показники венозного відтоку.

Аналіз особливостей інтракраніальної гемодинаміки по середній мозковій артерії (СМА) у хворих на БА дітей доповнено нами розрахунком такого показника, як індекс Ліндегарда. Доведено, що у хворих на БА дівчаток має місце статистично значне зростання індексу Ліндегарда відносно здорових дівчаток — 1,43 ± 0,09 та 1,20 ± 0,05 відповідно (р = 0,02), а у хворих з неконтрольованою БА з тривалістю понад п’ять років — 1,47 ± 0,12 та 1,20 ± 0,05 відповідно (р = 0,04), що може свідчити про розвиток ранніх ознак латентного функціонального ангіоспазму в руслі СМА. Вірогідних відмінностей між індексом Ліндегарда хворих на БА хлопчиків та здорових хлопчиків виявлено не було. З урахуванням встановлених гендерних особливостей ми провели оцінку впливу схем базисної фармакотерапії на показники індексу Ліндегарда (табл. 2).

Аналіз даних табл. 2 дозволяє стверджувати, що використання усіх трьох схем базисної терапії призвело до зниження показника індексу Ліндегарада до рівня здорових дітей. Привертає до себе увагу високий індекс Ліндегарда у дівчаток у стадії ремісії, що вірогідно перевищує аналогічний показник як у здорових дівчаток, так і в дівчаток, які перебували на базисній терапії усіма переліченими вище препаратами. Також індекс Ліндегарда вірогідно вище в дівчаток порівняно з хлопчиками в період ремісії — 1,47 ± 0,07 та 1,20 ± 0,09 відповідно (р < 0,05). Ми можемо зробити висновок, що магістральні церебральні судини дівчаток навіть у період ремісії основного захворювання схильні до латентного функціонального ангіоспазму, тому такі діти повинні розглядатись як контингент підвищеного ризику щодо розвитку цереброваскулярних ускладнень.

Узагальнені дані впливу та ефективності трьох схем базисної фармакотерапії на екстра- та інтракраніальні показники гемодинаміки хворих на БА дітей подані в табл. 3.

Узагальнивши дані впливу та ефективності різних схем базисної фармакотерапії на екстра- та інтракраніальні показники гемодинаміки хворих на БА дітей, можна констатувати, що з усіх вищезгаданих показників ЦГД монотерапія АлТр позитивно впливає на п’ять із шести показників ЦГД, у той час як комбіноване лікування вплинуло лише на три показники, а ІГКС-терапія — тільки на два. Усі три схеми базисної фармакотерапії БА ефективні щодо V_max по ВСА та індексу Ліндегарда. Тільки монотерапія АлТр поліпшила показник V_max по вені Розенталя в усіх хворих на БА, тобто покращила показник венозного відтоку, і Кр⁺ — показник здатності судин хворих на БА дітей адекватно реагувати на гіперкапнію. Жодна базисна фармакотерапія з використанням зазначених схем не вплинула на задній об’ємний мозковий кровоток (Posterior FV), тобто жодна проаналізована схема не запобігає виникненню явищ гіпоперфузії у вертебробазилярній зоні у хворих на БА дітей. Привертають увагу показники ЦГД дітей, які перебували в стані ремісії, тобто більше року не отримували протизапальну терапію. Для низки показників, відносно яких всі схеми базисної фармакотерапії БА були ефективні, — V_max по ВСА, показник індексу Ліндегарда, а також V_max по вені Розенталя, який покращився лише на фоні монотерапії АлТр, — у період ремісії відзначалася негативна тенденція: вони погіршилися та статистично не відрізнялись від аналогічних показників хворих на БА дітей.

Висновки

1. Із трьох проаналізованих схем базисної терапії БА монотерапія АлТр нормалізує найбільшу кількість показників ЦГД, на другому місці — комбіноване лікування ІГКС та АлТр, найменш ефективно на показники ЦГД впливає базисна ІГКС-терапія.

2. При виборі базисної протизапальної терапії можна пропонувати використання монотерапії антилейкотрієновими препаратами як першочергової щодо позитивного впливу на показники ЦГД за умов адекватної оцінки клінічної картини, фенотипу та тяжкості перебігу БА.

3. У разі більш тяжкого та неконтрольованого перебігу БА та відповідно необхідності призначення як базисної терапії ІГКС можливо пропонувати призначення комбінованого лікування з використанням ІГКС та антилейкотрієнових препаратів.

4. Жодна базисна протизапальна фармакотерапія за зазначеними схемами не вплинула на FV Posterior, тобто жодна проаналізована схема не усуває явища гіпоперфузії у вертебробазилярній зоні у хворих на БА дітей.

5. З урахуванням того, що в період ремісії декілька показників ЦГД, відносно яких всі схеми базисної фармакотерапії БА були ефективні, погіршилися та вірогідно не відрізнялись від аналогічних показників хворих з неконтрольованим перебігом БА, хворі на БА діти повинні бути під наглядом дитячого невролога та потребують планового допплерографічного дослідження магістральних судин голови та шиї незалежно від наявності загострення та ступеня контролю основного захворювання.

6. У разі діагностування у хворих на БА дітей гіпоперфузії у вертебробазилярному басейні треба відносити цю групу дітей до тих, хто має схильність до цереброваскулярних ускладнень та потребує призначення церебропротекторів та препаратів, що здатні покращувати перфузію головного мозку.