Журнал «Здоровье ребенка» 2 (61) 2015

Статья опубликована на с. 29-31

Вступ

Проблема виразкової хвороби (ВХ) шлунка та дванадцятипалої кишки і в наші дні зберігає свою актуальність, у першу чергу у зв’язку зі щорічним зростанням кількості хворих з ускладненим перебігом захворювання, найбільш частими серед яких як серед дорослого, так і серед дитячого населення є шлунково-кишкові кровотечі (ШКК). Особливо гостро це питання постало серед дитячих гастроентерологів та дитячих хірургів, які спостерігають останніми роками гетерогенність перебігу ВХ та збільшення майже вдвічі частоти ШКК [6].

ВХ слід розглядати як тяжкий патологічний процес усього організму, що порушує його гомеостаз, а не як локальне ураження гастродуоденальної ділянки [3]. При ШКК ступінь вираженості гомеостазу залежить від ряду факторів, зокрема ступеня крововтрати, тривалості та інтенсивності кровотечі та компенсаторних можливостей організму [2, 4].

Дослідження ряду вчених виявили, що патогенез ВХ при невідкладних станах, зокрема ШКК, є мультифакторним, в основі якого лежать порушення гемостазу внаслідок багатьох факторів, зокрема наявності гелікобактерної інфекції (H.pylori) [5]. Доведено, що гелікобактерна інфекція сприяє розвитку запального процесу в слизовій оболонці (СО) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) різного ступеня активності [1]. Зараз з’явилося багато клінічних та експериментальних праць, у яких доведено, що H.pylori стимулює апоптоз епітеліоцитів, посилюючи загибель клітин у краях виразок, що утруднює їх загоєння; пошкоджує ендотелій судин, сприяючи порушенню мікроциркуляції та трофіки тканини, що часто призводить до розвитку ускладнень [7, 8].

Мета роботи — оцінити спектр ендоскопічних показників у дітей, хворих на неускладнену виразкову хворобу та ускладнену шлунково-кишковою кровотечею.

Матеріал і методи дослідження

Проведено аналіз результатів клінічно-ендоскопічного обстеження 76 дітей, хворих на ВХ. Верифікація клінічного діагнозу та класифікація ВХ проводилися відповідно до протоколів лікування дітей за спеціальністю «дитяча гастроентерологія» (Наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013 року).

Для верифікації діагнозу відповідно до Сіднейської системи (1990) з урахуванням особливостей проведення цього дослідження в дітей (Долецький С.Я., 1984) проводили ендоскопічне дослідження з використанням фіброгастроскопа Fujinon FG-1Z з визначенням кольору СО, стану судин, наявності ерозій, виразок, крововиливів, проводили прицільну біопсію для морфологічного дослідження, що дозволило встановити стадію виразкового дефекту (І–ІV стадія), констатувати наявність ускладнень, вираженість, варіант і активність супутнього гастродуоденіту, контамінацію СО Н.pylori. На основі отриманих результатів визначали ендо–скопічні критерії захворювання.

Запально-дистрофічні зміни в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки оцінювалися за допомогою критеріїв П.Я. Григор’єва та співавт. (1985), згідно з якими виділяли три ступені активності патологічного процесу: 1-й ступінь (помірно виражене запалення) — слизова нерівномірно набрякла з вогнищами плямистої гіперемії і помірною кількістю слизу; 2-й ступінь (виражене запалення) — набряклість та гіперемія більш значні, можливі дрібноточкові підслизові крововиливи, слизова легко раниться, густо вкрита слизом, місцями білим нашаруванням; 3-й ступінь (різко виражене запалення) — набряк та гіперемія мають дифузний характер, слизова вкрита сірим слизом, часто зустрічаються вогнища підслизових геморагій та дрібні ерозії.

Ступінь тяжкості кровотечі та його стійкість оцінювали за класифікацією S.A. Forrest et al. (1974): активна кровотеча (FІА, FІВ); кровотеча, що відбулася (FІІА, FІІВ, FІІС, FІІІ).

Ідентифікація гелікобактерної інфекції проводилася декількома методами: під час ендоскопічного дослідження визначали ендоскопічні критерії гелікобактер-асоційованої ВХ, проводили забір біоптатів із тіла, антрального відділу шлунка та луковиці ДПК з подальшою мікроскопією мазків-матричок слизової оболонки та напівкількісним визначенням ступеня засівання H.pylori методом Л.І. Аруїна (1998) та за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу за загальноприйнятою методикою з використанням діагностичної тест-системи «ХелікоБест-антитіла» (набір реактивів ЗАТ «Вектор БЕСТ» (Російська Федерація)) з визначенням титру антитіл до антигену CagA H.pylori у сироватці крові.

Результати дослідження статистично оброблені за допомогою пакетів комп’ютерних програм Statistica for Windows 8.0.0. (SPSS I.N.C.; 1989–1997), Statistiсa v. 6.0 (Stat Soft Inc; 1984–1996).

Результати дослідження та їх обговорення

Проведене нами комплексне обстеження дітей, хворих на ВХ, показало гетерогенність клінічної картини захворювання, що супроводжується різноманіттям морфофункціональної структури.

Аналіз ендоскопічної картини проводили в дітей, які знаходились на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічних відділеннях дитячих лікарень міста та при ургентному надходженні до хірургічного стаціонару КМУ «Міська дитяча клінічна лікарня». Результати дослідження показали, що у 22 (34,4 %) із 64 дітей із діагнозом неускладненої ВХ, які були направлені до терапевтичних відділень, ендоскопічно ми виявляли ознаки кровотечі. Це були діти без явних ознак активної кровотечі, проте в них діагностовано ступені FІІВ, FІІС. Слід зазначити, що серед цих дітей переважна більшість звернулися по медичну допомогу на 2-гу — 3-тю добу від моменту появи клінічних ознак захворювання. Тому при вивченні ендоскопічної картини ми цих дітей зарахували в групу з ускладненим перебігом захворювання.

Гелікобактерну інфекцію виявлено в переважної більшості хворих (89,5 %) як із неускладеним перебігом ВХ (І група), так і з ВХ, ускладненою кровотечею (ІІ група). Однак у дітей ІІ групи цей показник був вірогідно вищим за такий у хворих І групи (97,1 та 83,3 %, t = 2,13, р < 0,05). Аналіз результатів серологічного дослідження показав, що в середньому в дітей із неускладненою ВХ титр антитіл до антигену H.pylori нижчий, ніж у пацієнтів із ШКК (р < 0,05). Причому в дітей ІІ групи виявлено позитивний кореляційний зв’язок між показником титру антитіл до антигену H.pylori та активністю кровотечі (r = 0,43, р < 0,05).

У дітей І групи слабкий ступінь засівання (за результатами аналізу напівкількісної оцінки засівання СО H.pylori за методом Л.І. Аруїна) діагностовано у 8 (22,8 %) осіб, середній — у 22 (62,9 %) пацієнтів, високий — у 5 (14,3 %) хворих; у ІІ групі — слабкого ступеня не виявлено, середній — у 10 (30,3 %) пацієнтів, високий — у 23 (69,7 %) хворих. Порівнюючи дані показники, можна зазначити, що в дітей із ШКК вірогідно частіше діагностовано високий ступінь засівання СО, ніж у групі з неускладненою ВХ (t = 5,57, p < 0,05), тоді як в останній із вірогідно більшою частотою діагностували середній ступінь (t = 2,85, p < 0,05).

Встановлено позитивний кореляційний зв’язок у дітей ІІ групи між активністю кровотечі та наявністю гелікобактерної інфекції (r = 0,52, p < 0,05), а також між активністю кровотечі та ступенем засівання СО H.pylori (r = 0,46, p < 0,05).

У дітей як із неускладненою, так і з ускладненою ШКК ВХ ендоскопічне дослідження встановило вірогідне переважання уражень СО ДПК над ураженнями СО шлунка (рj < 0,01). Так, ВХ ДПК діагностовано у 33 (78,6 %) дітей І групи та у 29 (85,3 %) хворих ІІ групи. ВХ шлунка дещо частіше виявляли в дітей із неускладненим перебігом захворювання на відміну від осіб із ШКК (7 (16,7 %) та 4 (11,8 %) відповідно, р > 0,05). Поєднану локалізацію виразки виявлено у 2 (4,8 %) осіб І групи та в 1 (2,9 %) особи ІІ групи.

Найчастішою локалізацією виразки в дітей обох груп була луковиця ДПК (59 (95,2 %), р < 0,01) з розташуванням по передній та задній стінках. Поєднану локалізацію виявлено у 2 (7,4 %) дітей ІІ групи та в 1 (3,1 %) дитини І групи. Однак установлено, що в дітей, хворих на неускладнену ВХ, вірогідно частіше виразковий дефект локалізувався по передній стінці луковиці ДПК, ніж по задній (75,0 та 25,0 %, p < 0,05). У дітей ІІ групи незначно переважало ураження задньої стінки луковиці ДПК (51,9 та 48,1 %, р > 0,05).

Порівняльний аналіз локалізації ураження луковиці ДПК у дітей обох груп встановив вірогідне переважання ураження задньої стінки у хворих із ШКК порівняно з пацієнтами з неускладненим перебігом ВХ (51,9 та 25,0 %, t = 2,16, p < 0,05).

Аналіз топографії виразкового дефекту СО шлунка та ДПК не виявив вірогідної різниці залежно від інфікування гелікобактером (рj > 0,05), оскільки в більшості хворих у відповідних групах виразковий дефект локалізувався переважно в ДПК.

У 64 (84,2 %) випадках діагностовано поодинокі виразки; множинні виразкові дефекти виявлено лише у 12 (15,8 %) хворих. Причому така тенденція характерна для дітей обох груп. Хоча множинні виразки частіше траплялися в пацієнтів із неускладненою ВХ (t = 1,62, р > 0,05).

Як у дітей І групи, так і в дітей ІІ групи вірогідно частіше переважали виразки малого та середнього розмірів. Виразки великого розміру діагностовано лише в 4 (11,8 %) осіб ІІ групи спостереження.

У 48,7 % хворих діагностовано І ступінь активності запалення СО, у 38,1 % пацієнтів — ІІ, у 13,2 % хворих — ІІІ ступінь.

У дітей І групи вірогідно рідше діагностували ІІІ ступінь активності запалення порівняно з дітьми з ШКК виразкового генезу (4,8 та 23,5 %, t = 2,35, р < 0,05), однак вірогідно частіше в них реєстрували І ступінь (61,9 та 32,4 %, t = 2,69, р < 0,05). ІІ ступінь активності запалення виявлено у 33,3 % дітей, хворих на неускладнену ВХ, та в 44,1 % пацієнтів із ШКК (t = 0,96, р > 0,05).

Дуоденогастральний рефлюкс діагностовано у 22 (28,9 %) хворих на ВХ з вірогідно вищою частотою в дітей із ШКК (41,2 та 19,1 % відповідно, t = 2,13, р < 0,05).

Аналіз кислотопродукувальної функції шлунка в дітей із ВХ виявив вірогідне переважання гіпер–ацидності 60 (78,9 %), нормоацидність діагностовано у 12 (15,8 %) пацієнтів та лише в 4 (5,3 %) хворих діагностовано гіпоацидний стан.

Причому в дітей із неускладненою ВХ вірогідно частіше діагностували підвищену кислотопродукувальну функцію шлунка в стані субкомпенсації на відміну від пацієнтів із ШКК (t = 2,06, р < 0,05).

Таким чином, вивчення ендоскопічної картини ВХ у дітей дозволило нам встановити особливості залежно від наявності кровотечі.

Висновок

Порівняльний аналіз ендоскопічної картини неускладненої та ускладненої шлунково-кишковою кровотечею виразкової хвороби в дітей показав, що в останніх спостерігаються поодинокі виразки більшого розміру з переважною локалізацією по задній стінці луковиці дванадцятипалої кишки, гелікобактер-асоційовані, що супроводжуються помірною гіперацидністю.

Перспективи подальших досліджень

З огляду на невелику вибірку хворих необхідно подальше проведення досліджень на більшій групі осіб для отримання повної картини з метою виділення чітких ендоскопічних критеріїв виразкової хвороби в дітей, ускладненої шлунково-кишковою кровотечею.