Журнал «Здоровье ребенка» 2 (61) 2015

Статья опубликована на с. 32-36

Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) сьогодні є найчастішою причиною звернення дітей по медичну допомогу, вони продовжують займати провідне місце в структурі загальної захворюваності дітей. Згідно з даними офіційної статистики, в Україні щороку реєструються 4,5–5 млн випадків грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). Більше того, кількість дітей, які хворіють на ці недуги, в 1,5–3 рази перевищує кількість дорослих [9, 15]. Особливу тривогу викликають діти, у яких респіраторні інфекції повторюються часто і характеризуються несприятливим, затяжним перебігом. Існують дані, що кількість таких дітей у популяції становить 16–40 %, причому саме на їх частку припадає 67,7–75 % усіх випадків ГРВІ [1, 3, 15]. Діти, які часто і тривало хворіють, звичайно становлять значну діагностичну і терапевтичну проблему для практичного педіатра.

Протягом багатьох років на сторінках спеціальної педіатричної літератури триває активна дискусія, у процесі якої одні автори доводять, що часті і тривалі гострі респіраторні захворювання — це клінічний симптом вторинного імунодефіциту, інші схильні стверджувати, що в таких ситуаціях мова повинна йти не про імунодефіцит, а лише про особливості імунної відповіді на інфекцію, тобто про особливості функціонування імунної системи, які значною мірою пов’язані з процесами її розвитку і дозрівання [3, 10, 13]. Більше того, сьогодні все частіше говорять про те, що терміни «вторинний імунодефіцит», «імунна недостатність», «зниження реактивності організму» не можна вважати правомірними, оскільки для них не існує чітких клінічних і лабораторних діагностичних критеріїв [8].

У такій складній і неоднозначній ситуації дуже непросто орієнтуватися практичним педіатрам. Водночас відомо, що практично будь-яку проблемну ситуацію можна контролювати, якщо з’ясувати її причини. Багатогранність і неоднозначність факторів, що зумовлюють виникнення частих і тривалих респіраторних інфекцій у дітей, породжують труднощі у вивченні етіології цього явища. З одного боку, сьогодні немає сумніву в тому, що стан здоров’я дитини детермінований генетично. Зокрема, існують окремі дослідження, що доводять визначальну роль генотипу у формуванні схильності до частих ГРЗ, яка зумовлюється наявністю в таких дітей імуногенетичних маркерів зниженої резистентності організму до респіраторних інфекційних агентів, таких як: антигени HLA-B7, HLA-B35, HLA-B39, а також гаплотип А2/В12 [3, 15]. З іншого боку, доведено, що спадкова схильність до частих ГРЗ, як правило, реалізується під впливом навколишнього середовища. Важливе значення має зростання числа контактів із потенційними збудниками. Усі практичні лікарі і навіть батьки відзначають, що дитина частіше хворіє, починаючи відвідувати організований дитячий колектив (садочок чи школу). Така ситуація пояснюється особливостями епідемічного процесу, поширенням контактів дитини з потенційними збудниками, збільшенням психоемоційних навантажень, реакціями стресу, що супроводжують період адаптації дитини до нових умов виховання. Несприятливі екологічні фактори, нераціональне харчування і побут (обмеження прогулянок на свіжому повітрі, збільшення часу перегляду телепередач, роботи за комп’ютером тощо) також сприяють зниженню резистентності організму та збільшенню ризику повторних ГРЗ [1, 11].

Багаторічний практичний досвід вітчизняної педіатрії дозволяє стверджувати, що причиною частих ГРВІ у дітей можуть бути і ятрогенні фактори. Такий поширений лікарський гріх, як поліпрагмазія, не тільки фінансово виснажує батьків, але й негативно впливає на стан здоров’я наших маленьких пацієнтів. Зокрема, необґрунтовано часте призначення антибіотиків сприяє розвитку дисбіозу і знижує функціональну активність механізмів місцевого імунітету, що, у свою чергу, призводить до зниження захисту від інфекції. Таким чином, існує ніби замкнене коло, яке лікар мусить розірвати, вибираючи оптимальну терапевтичну тактику.

На особливу увагу заслуговує той факт, що серед дітей, які часто хворіють на ГРВІ, нерідко реєструється алергічна патологія: алергічний риніт у 30 % випадків, атопічний дерматит — у 10 %, бронхіальна астма — у 40 % [13]. Таку ситуацію значною мірою пояснюють дефіцитом синтезу інтерферонів у разі Тh2-опосередкованої імунної відповіді, яка характерна для дітей з атопією [6]. Окрім цього, у таких дітей уже в ранньому віці формуються вогнища хронічної інфекції на фоні закономірної для них гіперплазії лімфоїдної тканини, що, у свою чергу, сприяє зростанню частоти гострої респіраторної патології.

Незважаючи на таку складну й неоднозначну ситуацію, науковці і практики намагаються знайти критерії, які б дозволили чітко визначити, скільки разів на рік дитина «має право» захворіти на ГРЗ. Зокрема, згідно з рекомендаціями А.А. Баранова і В.Ю. Альбицького (1986), до групи дітей, які часто хворіють, зараховують:

— дітей першого року життя, які хворіють протягом року 4 рази і більше;

— дітей 1–3 років, які хворіють протягом року 6 разів і більше;

— дітей 4–5 років, які хворіють протягом року 5 разів і більше;

— дітей 5–6 років, які хворіють протягом року 4 рази і більше;

— дітей старше 6 років, які хворіють протягом року 3 рази і більше.

Загалом більшість вітчизняних педіатричних шкіл сьогодні вважають, що до групи дітей, які часто хворіють, слід зараховувати таких, які більше ніж 4–8 разів протягом року хворіють на ГРЗ і при цьому не мають проявів хронічної або природженої патології [15]. Таким чином, ми не можемо сьогодні однозначно відповісти на питання, скільки разів дитина має право захворіти на ГРЗ, щоб ми продовжували вважати її здоровою. Адже ми розуміємо, що здоров’я — це не відсутність хвороб, а здатність переносити їх без стійких наслідків [1]. Здорові діти також мають право хворіти на ГРВІ. Важлива не частота епізодів ГРЗ, а тяжкість перебігу й розвиток ускладнень. Саме тому перераховані вище критерії виділення групи дітей, які часто хворіють, є досить відносними. Більше того, ряд авторів вважає, що для формування повноцінної імунної відповіді одна дитина «мусить» перехворіти протягом року 0–1 раз, інша — 6–8 разів. З цим твердженням можна сперечатися, але ним важко знехтувати. Однак є факти, з якими погоджуються практично всі науковці і практики. Ці факти переконливо доводять, що найчастіше хворіють на ГРЗ діти перших п’яти років життя, коли відбувається процес становлення адекватної імунної відповіді. Відомо, що до досягнення 8–14-річного віку в дитячому організмі синтезуються в основному антитіла класу IgМ, що живуть дуже коротко. Водночас спостерігається фізіологічний дефіцит антитіл класу IgG, які забезпечують тривалий імунітет. Більше того, у маленьких дітей синтезується недостатня кількість IgА. Викладені вище факти пояснюють високу чутливість до респіраторних інфекцій і схильність до їх рецидивування [13, 15]. Висока захворюваність значною мірою зумовлюється відсутністю імунологічної пам’яті щодо попередніх контактів з інфекційними антигенами. З віком з’являються такі контакти і, відповідно, з’являються антитіла до великої кількості вірусів і бактерій, що супроводжується зниженням захворюваності на ГРЗ [15]. Таким чином, власне процес становлення адекватної імунної відповіді і набуття дитиною імунологічного досвіду для адекватного реагування на інфекційну агресію значною мірою провокується повторними епізодами ГРЗ. Однак, з іншого боку, часті повторні епізоди ГРЗ нерідко перевищують поріг толерантності імунної системи до інфекції і негативно впливають на дитину. Існують переконливі дані, які доводять, що за умови повторення ГРВІ понад 6–8 разів на рік не відбувається адекватного відновлення функціональних характеристик імунної системи [1, 4, 13]. Респіраторні віруси порушують бар’єрні функції слизової оболонки дихальних шляхів, знижують місцевий захист і загальну імунологічну резистентність організму, тим самим формуючи патологічне замкнуте коло, що створює умови для повторних ГРЗ та хронізації процесу [4, 16, 17].

Включаючи пацієнтів у групу дітей, які часто хворіють, треба враховувати не тільки і не стільки частоту ГРВІ, а перш за все тяжкість перебігу, наявність ускладнень, потребу в призначенні антибіотиків тощо. І не так важливо, яке термінологічне трактування ми застосуємо для цієї групи дітей, основне — визначитися, як змінити ситуацію на краще. І чи взагалі потрібно щось змінювати? Яка тактика лікування повинна бути застосована у разі повторних епізодів ГРВІ у таких дітей?

Протягом останніх років на підставі аналізу літературних даних і власного досвіду працівниками Львівського міського дитячого алергологічного центру опрацьований комплексний терапевтичний алгоритм, що застосовується у веденні дітей перших 5 років життя, які часто і тривало хворіють. Він включає такі основні моменти:

— раціональний режим дня (прогулянки на свіжому повітрі, обов’язковий денний сон або відпочинок і харчування);

— оздоровлення побутових умов (зменшення часу перегляду телепередач, роботи за комп’ютером, боротьба з пасивним курінням та інші способи покращення екології житла);

— оздоровлення психологічного клімату в сім’ї;

— правильно організоване загартовування, що тренує місцеві захисні механізми;

— зменшення контактів із великими дитячими колективами;

— грамотно організована робота під час епідемічних спалахів ГРВІ;

— адекватне лікування повторних епізодів ГРЗ;

— санація хронічних вогнищ інфекції;

— дегельмінтизація;

— призначення препаратів, що впливають на імунну відповідь (імуномодуляторів).

У комплексному лікуванні дітей, які часто хворіють, нерідко доводиться застосовувати імуностимуляційні середники. Рішення про їх призначення слід приймати дуже виважено і строго індивідуально. Треба пам’ятати, що медикаментозна імунокорекція — це лише одна складова програми ведення таких дітей. Вона не є обов’язковою і повинна супроводжуватися оздоровленням зовнішнього середовища, формуванням навиків здорового способу життя, оптимізацією харчування, режиму дня й відпочинку, загартовуванням.

Надзвичайно важливе значення у веденні дітей, які часто хворіють, має правильний вибір лікарської тактики під час епідемічних спалахів ГРЗ. За відсутності фонових захворювань і нормальної реактивності організму лікування ГРВІ може бути чисто симптоматичним, тобто воно включає в себе раціональну вітамінізовану дієту, часте тепле пиття, ліжковий режим і за потреби — жарознижувальні, муколітичні, відхаркувальні засоби та лікування риніту. У разі неускладненого перебігу ГРВІ симптоми захворювання повністю зникають уже через декілька днів. Однак у дітей, які часто хворіють, процес нерідко затягується до кількох тижнів, можливий розвиток вторинних бактеріальних ускладнень із клінічною картиною бронхіту, пневмонії, отиту, синуситу тощо. Тому за умови розвитку ГРВІ в пацієнтів цієї групи важливе значення має пошук безпечних і водночас ефективних методів етіотропного лікування вірусних інфекцій. На сьогодні відомо понад 200 збудників, які можуть зумовити виникнення ГРВІ. Більше того, віруси швидко змінюються, що дозволяє їм бути нерозпізнаними імунокомпетентними структурами людського організму. Водночас тривале застосування відомих високоспецифічних противірусних препаратів сприяло виробленню специфічної резистентності до їх дії. Така складна й неоднозначна ситуація зумовлює труднощі у виборі лікування [4, 14, 16]. Водночас щоденна лікарська практика ставить питання, який препарат обрати. На це питання сьогодні немає однозначної відповіді. Доведено, що перевагу треба надавати препаратам, що діють переважно на неспецифічні ланки імунної відповіді і мають добрий профіль безпеки. Треба відзначити, що і сьогодні в руках практичних педіатрів є не так багато препаратів противірусної дії і показання до їх застосування активно дискутуються. Зокрема, протягом останніх років опубліковано багато праць, присвячених вивченню терапевтичних можливостей застосування препаратів інтерферону в педіатричній практиці.

Відомо, що інтерферони забезпечують природний захист організму дитини від вірусних інфекцій. Інтерферони — це білки, що синтезуються лейкоцитами і мають цитокінові властивості. Сьогодні відомі 3 види інтерферонів — a, b і g, що можна отримати природним або хімічним (рекомбінантні) шляхом. Більшість дослідників вважає, що в лікуванні ГРВІ у дітей перевагу треба надавати препаратам рекомбінантного альфа-інтерферону. Такі рекомендації пояснюються даними досліджень, що доводять, що під час епізодів ГРВІ у дітей, які часто хворіють, відзначається низька продукція альфа-2b-інтерферону [8, 16]. Противірусна активність рекомбінантного альфа-інтерферону значною мірою пояснюється пригніченням синтезу вірусної РНК, індукцією антигенів поверхні клітин, що зумовлює топографічні зміни клітинної мембрани і, як наслідок, перешкоджає фіксації вірусу і його пенетрацї в середину клітини. Більше того, інтерферон включається в захисну реакцію значно швидше, аніж спрацьовують специфічні захисні імунні реакції [2, 5, 7]. Широкий спектр противірусної активності, відсутність резистентності різних вірусних штамів до інтерферону зумовлюють перспективу їх застосування в лікуванні ГРВІ.

З огляду на вищевказане нас зацікавив вітчизняний препарат Назоферон (інтерферон альфа-2b) у формі назальних крапель та спрея, що дозволений до застосування навіть у наших наймолодших пацієнтів. Ми провели відкрите рандомізоване контрольоване дослідження ефективності і переносимості цього препарату серед дітей віком від 6 місяців до 5 років, які часто хворіють. Дослідження проводилося в умовах Львівського міського дитячого алергологічного центру в період із січня по травень 2014 року. Критеріями включення в дослідження були: діагноз ГРВІ (1-й, 2-й день захворювання), хронічна алергічна патологія в анамнезі (атопічний дерматит, алергічний риніт), наявність симптомів інтоксикації, температура тіла понад 37,5 °С, наявність згоди батьків на проведення дослідження. Критеріями виключення були: відома підвищена чутливість до препарату, тяжкі форми алергічних захворювань в анамнезі, тривалість ГРВІ понад 48 годин, клінічні ознаки бактеріальної інфекції, недотримання правильного режиму застосування Назоферону.

У дослідження увійшли 60 дітей, які сформували дві групи. В основну групу увійшли 30 пацієнтів, які, окрім симптоматичної терапії ГРВІ протягом перших 5 днів, отримували Назоферон, а групу порівняння становили 30 дітей, які отримували винятково симптоматичне лікування (ліжковий режим, раціональна вітамінізована дієта, часте тепле пиття і за потреби — жарознижувальні, муколітичні, відхаркувальні засоби та промивання носа сольовим розчином). На старті дослідження групи були ідентичними за віком, статтю і тяжкістю захворювання. Діти віком від 6 місяців до двох років отримували Назоферон винятково у формі назальних крапель, у старших пацієнтів застосовували назальний спрей або краплі. Назальні краплі призначали дітям до року по 1 краплі 5 разів на добу, від 2 до 5 років — по 2 краплі 4 рази на день. Назальний спрей застосовували дітям від 2 до 5 років по 2 спрей-дози 4 рази на день. Аналіз ефективності препарату Назоферон проводився на підставі вивчення динаміки зменшення симптомів інтоксикації, катаральних явищ та оцінки якості життя.

На старті дослідження в дітей обох груп тяжкість перебігу ГРВІ суттєво не відрізнялася. Зокрема, в основній групі тяжкий перебіг хвороби діагностовано у 2 (6,7 %), середньотяжкий — у 18 (60,0 %) і легкий у 10 (33,3 %) пацієнтів. Водночас у групі порівняння тяжкий перебіг хвороби діагностовано у 2 (6,7 %), середньотяжкий — у 17 (56,6 %) і легкий — в 11 (36,7 %).

Ефективність застосування препарату Назоферон оцінювали на підставі бальної оцінки вираженості основних симптомів ГРВІ в динаміці на 1, 2, 3, 5 та 7-й дні захворювання. Застосований діапазон бальної оцінки від 0 до 3. Зокрема, температурна реакція до 37,0 °С оцінювалася у 0 балів, в 1 бал — від 37,0 до 38,0 °С, у 2 бали — від 38,0 до 39,0 °С, у 3 бали — понад 39,0 °С. Характер кашлю оцінювали за ступенем відходження мокроти: 0 балів — відходження без утруднення, 1 — незначне утруднення, 2 — значне утруднення, 3 — сухий непродуктивний кашель. Характер носового дихання оцінювали в 0 балів — вільне, 1 — незначно утруднене, 2 — помірно порушене, 3 — виражена блокада носового дихання. Характер виділень із носа: 0 балів — виділення відсутні, 1 — незначні виділення, 2 — помірні, 3 — значні. Бальна оцінка застосована і для характеристики поведінки дитини: 0 — звичайна поведінка, 1 — незначна втомлюваність, 2 — суттєве зниження активності, 3 — більшість часу дитина проводить у ліжку. Відомо, що хвороба суттєво впливає на апетит дитини. Оцінка апетиту за бальною оцінкою становила: 0 балів — апетит не порушений, 1 — незначно знижений, 2 — помірно знижений, 3 — відмова від їжі.

У перший день лікування вираженість симптомів ГРВІ в обох групах суттєво не відрізнялася (р > 0,05). Моніторинг клінічної симптоматики дозволив прослідкувати позитивну динаміку захворювання в обох групах. Однак у групі дітей, які отримували в комплексній терапії Назоферон, тенденція до покращення симптоматики прослідковувалася значно швидше. Зокрема, у переважної більшості дітей (19–63,3 %) уже на 3-й день лікування нормалізувалася температура, покращився апетит. 23 (76,7 %) дитини основної групи вже з третього дня лікування не потребували додаткової симптоматичної терапії жарознижувальними препаратами, а 5 (16,7 %) — взагалі не отримували такого лікування. Водночас у групі порівняння 15 (50 %) дітей продовжували антипіретичну терапію до 5-го дня захворювання.

Протягом дослідження не було суттєвих відмінностей між групами за частотою розвитку ускладнень. Зокрема, ускладнений перебіг ГРВІ спостерігався у 5 (16,7 %) дітей основної групи (у 2 — отит, у 3 — синусит) та 6 (20 %) дітей групи порівняння (у 4 — отит, у 2 — синусит). Однак для лікування дітей групи порівняння значно частіше на 3–5-й день хвороби долучалася антибіотикотерапія (відповідно 10–33,3 проти 3–10 %). Водночас в основній групі навіть за наявності ускладнень антибіотикотерапія не завжди була потрібною. Таку ситуацію можна пояснити результатами досліджень, що доводять існування антибактеріальних ефектів інтерферонів. Зокрема, існують переконливі дані про те, що інтерферони індукують NO-синтетазу, що є потужним бактерицидним фактором. Більше того, інтерферони в разі бактеріальної інфекції активують і механізми неспецифічного захисту шляхом активації фагоцитозу та підвищення активності природних кілерів (NK-клітин) [6, 12, 9].

Сьогодні, оцінюючи ефективність будь-яких способів лікування, піддають аналізу не лише об’єктивні показники, але й суб’єктивну оцінку впливу хвороби на життя дитини. Суб’єктивний показник задоволення власних потреб у житті прийнято визначати як якість життя. Якість життя із загального поняття перетворилася на предмет наукових досліджень і визначає ступінь комфортності людини. Ми провели спеціальне тестування і виявили позитивний вплив лікування Назофероном на якість життя наших маленьких пацієнтів. Діти легше переносили хворобу і швидко відновлювали нормальний активний спосіб життя.

Безпечність і сприйнятливість препарату ми оцінювали за наявністю чи відсутністю побічних ефектів. Серйозні побічні ефекти на фоні застосування Назоферону не були виявлені. У 2 дітей основної і 3 дітей групи порівняння протягом лікування спостерігалася поява плямисто-папульозного висипу, який ми не пов’язуємо із застосуванням лікарських препаратів. Висип регресував після виключення облігатних алергенів із дієти дитини.

Таким чином, отримані нами результати свідчать про те, що препарат рекомбінантного інтерферону альфа-2b (Назоферон) є ефективним у лікуванні ГРВІ у дітей, які часто хворіють і мають вказівки на алергічну патологію в анамнезі. Препарат добре переноситься дітьми. Його застосування одразу після появи перших симптомів (до 48 годин) дозволяє скоротити тривалість гарячки, прискорити одужання, а також зменшити обсяг симптоматичної (жарознижувальні препарати) та антибактеріальної терапії.

Висновки

Комплексна реабілітація дітей, які часто хворіють, повинна включати раціональний режим дня і харчування, оздоровлення побутових умов та психологічного клімату в сім’ї, правильно організоване загартовування, адекватне лікування повторних епізодів ГРЗ, санацію хронічних вогнищ інфекції, дегельмінтизацію, за потреби — призначення препаратів, що впливають на імунну відповідь.

Отримані нами результати дозволяють рекомендувати для лікування ГРВІ у дітей перших 5 років життя, які часто хворіють, препарат рекомбінантного інтерферону альфа-2b (Назоферон). Ефективність, безпечність та відсутність побічних ефектів дозволяють рекомендувати цей препарат для застосування у дітей навіть за умови обтяженого атопією анамнезу.