Журнал «Здоровье ребенка» 2 (61) 2015

Статья опубликована на с. 88-91

Вступ

До нашого часу ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) залишається захворюванням із несприятливим щодо перебігу та наслідків прогнозом. Відомо, що ця патологія характеризується невпинним прогресуванням, інвалідизацією хворих, скороченням їх життя. Так, через 3–5 років майже в 50 % пацієнтів із ЮРА спостерігається втрата активного способу життя, а у 25–60 % формується інвалідність. Смертність сягає 0,5–1,0 % [1]. Найбільш позитивні результати лікування ЮРА пов’язані не тільки з використанням новітніх терапевтичних технологій, але й з їх призначенням хворим із коротким анамнезом ревматоїдного процесу, коли передумови формування деструктивних змін у суглобовому апараті найбільш агресивні [2, 3]. Разом з тим чітко визначити діагноз на початкових етапах розвитку хвороби вкрай складно, що обумовлено неспецифічністю клінічних проявів, їх схожістю при різній суглобовій патології. На певних етапах наукових досліджень артритів у дітей у зв’язку з подібною закономірністю були навіть запропоновані такі терміни, як «ювенільний хронічний артрит», «ювенільний ідіопатичний артрит», а на позначення умовної стадії патологічного процесу — «ранній артрит» [4, 5]. Певне значення з позицій ефективності лікування ЮРА має уточнення щодо тривалості періоду ранніх його проявів. Більшість ревматологів до раннього артриту відносить наявність запальних змін у суглобах до 3 місяців, 23,9 % — до 6 тижнів, 2,2 % — до 12 місяців [6]. На цей час ранні критерії діагностики для ЮРА не розроблені, а існуючі для РА у дорослих не відповідають необхідним вимогам для дитячого віку.

Вищевикладене визначило мету нашого дослідження — оцінити прояви ЮРА у дітей у дебюті та протягом окремих місяців першого року розвитку й виявити найбільш інформативні ранні діагностичні ознаки захворювання.

Матеріали та методи дослідження

У клініці ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН» обстежено 89 осіб 2–18 років із клінічними та сонографічними ознаками артриту. У 38 хворих встановлено діагноз: ЮРА, суглобова форма, серед них у 2 виявлено ураження органу зору (основна група). У 51 пацієнта верифіковано діагноз реактивного артриту (РеА) (група порівняння). Тривалість захворювань на момент первинного обстеження не перевищувала 12 місяців: до 3 місяців — 33 пацієнти, до 6 місяців — 30 хворих, до 12 місяців — 26. Серед хворих на ЮРА переважали особи жіночої статі (р < 0,01). При РеА пацієнти за статтю не відрізнялися.

Для встановлення діагнозу керувалися Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду, протоколами діагностики кардіоревматологічних хвороб у дітей (Наказ МОЗ № 362 від 2005 р.). Використовували також східноєвропейські діагностичні критерії ЮРА (1980) і діагностичні критерії для раннього ревматоїдного артриту в дорослих EULAR/ACR 2010 року. У всіх хворих вивчено клінічну симптоматику з ретельним обстеженням опорно-рухового апарату, що включало огляд, пальпацію суглобів, оцінку їх функціональної спроможності, визначення ступеня та стадії розвитку запального процесу, кількості активних суглобів за індексом Річі, інтенсивності болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Оцінка рентгенологічних змін проводилася за даними рентгенограм уражених суглобів, що виконувалися в прямій проекції. Променеве навантаження не перевищувало 0,01 мЗв.

Ультразвукове дослідження (УЗД) структур суглобів проводилося на апараті Siemens та SLE-101 PS датчиком від 5 до 9 МГц. При УЗД суглобів оцінювали кісткові суглобові поверхні (зміни поверхні субхондральної кістки — наявність кіст, ерозій), розміри суглобової щілини, синовіальну оболонку, навколосуглобові м’які тканини, наявність випоту, зміни зв’язкового апарату.

У всіх хворих аналізувалися показники гострої фази запалення (рівень С-реактивного протеїну, серомукоїду, сіалових кислот, глікопротеїдів), ревматоїдний фактор. Останній визначався за допомогою латексного тесту.

Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою пакета прикладних програм Excel, Statgrafics-5 і SPSS-17 на IBM PC/Pentium-4. Використовувався критерій кутового перетворення Фішера, послідовна процедура Вальда — Генкіна.

Оцінка проявів захворювань проводилась без урахування ефективності лікування, що призначалося хворим відповідно до загальноприйнятих принципів ведення таких пацієнтів.

Результати дослідження

Оцінка клінічної симптоматики захворювань, які аналізувалися, показала, що незадовільне самопочуття, підвищена втомлюваність, загальна та м’язова слабкість переважно визначались при ЮРА (р < 0,01), а їх частота та вираженість відповідали активності патологічного процесу.

За ступенем активності пацієнти з ЮРА розподілялися таким чином: 66,3 % хворих мали мінімальний ступінь, 24,7 % — помірний (другий) ступінь, 8,9 % — третій ступінь. Відмічено, що при РеА третій ступінь не реєструвався, а другий зустрічався нечасто (р < 0,01).

Слід акцентувати увагу на такій важливій діагностичній ознаці ЮРА, як ранкова скутість. Вона визначалася в 78,9 % хворих починаючи з дебюту хвороби, у 31,6 % пацієнтів зберігалася до півдня, у 21,1% — 1–2 години, у решти — близько 20 хвилин. Важливо підкреслити певну торпідність щодо оборотних проявів ранкової скутості при ЮРА на тлі лікування. Порівняно з ЮРА при РеА ранкова скутість зустрічалася рідко й була переважно короткочасною.

Характерним проявом при обох захворюваннях був біль у суглобах, переважно в ранкові часи. Разом з тим при ЮРА артралгії зберігалися у більшості пацієнтів більш тривало, протягом доби. За даними ВАШ Хаскінсона, у хворих на ЮРА виявлялися також і більш високі показники інтенсивності болю порівняно з пацієнтами з РеА (р < 0,01). Встановлено, що інтенсивність больових відчуттів у хворих на ЮРА зростала пропорційно кількості уражених суглобів (р < 0,05).

Клінічна оцінка суглобового синдрому на першому році розвитку виявила переважання поліартриту при ЮРА (р < 0,01), а моно- та олігоартриту — при РеА (р < 0,01). Зі збільшенням тривалості ЮРА кількість пацієнтів з моно- та олігоартритом значно зменшувалась, а з поліартритом, навпаки, збільшувалась. Так, якщо в перші 3 місяці хворих на ЮРА дітей із моно- та олігоартритом було 27,31 %, а з поліартритом — 72,7 %, то на 6-му місяці — 12,77 і 87,23 % відповідно, при тривалості 12 місяців — 9,09 і 90,91 % відповідно.

При аналізі частоти ураження окремих груп суглобів визначено, що при обох нозологічних формах найбільш часто залучались у процес колінні та гомілковостопні суглоби. Звертав на себе увагу факт зростання при ЮРА числа уражень цих суглобів із часом навіть при відносно регулярному лікуванні, тобто спостерігалась явна тенденція до прогресування хвороби на прикладі тільки цих груп суглобів. Що стосується РеА, то кількість зазначених суглобів зі збільшенням тривалості процесу поступово зменшувалась.

Оцінюючи дебют ЮРА, можна вважати, що особливо характерними для нього є ураження променевозап’ясткових (25,0 %) та дрібних суглобів кистей (37,5 %), що нерідко одночасно виявлялися при артритах колінних або гомілковостопних суглобів. Для початкового періоду ЮРА можна вважати притаманним включення в запальний процес структур шийного відділу хребта та нижньощелепних суглобів, що при РеА ніколи не страждали на різних етапах розвитку.

У хворих на ЮРА з 6-місячною тривалістю хвороби спостерігалося чітке збільшення частоти артритів у відмічених вище суглобах. Крім того, приєднувалися зміни запального характеру в ліктьових та дрібних суглобах стоп. Наприкінці цього періоду з’являлися артрити в кульшових суглобах. У подальшому тривало зростання числа уражених суглобів із чітким переважанням поліартритів (р < 0,01). Важливо відмітити, що нерідко новий суглоб, залучений до запалення, не мав яскравої клінічної симптоматики, але, оцінюючи темпи зворотних змін, необхідно підкреслити їх повільність. Разом з тим при оцінці місцевих проявів запалення в суглобах загалом виявлено, що їх вираженість за даними індексу Річі була більш значною та триваліше зберігалася у хворих на ЮРА.

На особливу увагу заслуговують такі ознаки, як симетричність і парність уражень суглобів. Саме парне залучення до процесу колінних, гомілковостопних, променевозап’ясткових і симетричне — дрібних суглобів кистей та стоп було характерним для ЮРА порівняно з РеА (р < 0,01), що особливо проявлялося зі збільшенням тривалості захворювання.

Серед змін у ділянці суглоба певної уваги заслуговує виявлення у хворих з даною патологією бурситів, що з більшою частотою були притаманні ЮРА у різні строки протягом першого року процесу, особливо в зоні променевозап’ясткових суглобів (р < 0,01).

Відомо про формування змін у м’язах у разі розвитку запалення в суглобах. За даними нашого спостереження, регіональні гіпоміотрофії розвивалися як при ЮРА, так і при РеА, але в дітей з ЮРА вони виявлялися значно частіше (р < 0,01). На їх формування впливала не тільки вираженість запальних процесів у суглобах, а й їх тривалість, що при ЮРА була більшою.

Важливим доповненням для діагностики ЮРА та диференціальної діагностики його з РеА стали дані УЗД суглобів, хоча основні сонографічні характеристики синовіту при обох захворюваннях були схожими. У всіх хворих із клінічними ознаками артриту запалення в структурах суглоба підтверджувалося при УЗД, при цьому при РеА клінічно яскравий набряк навколосуглобових тканин нерідко супроводжувався маловираженими ознаками синовіту при УЗД. У хворих на ЮРА з більшою частотою ступені зовнішніх клінічних ексудативних змін і проявів синовіту при УЗД збігалися.

Важливими діагностичними ознаками захворювання поряд із клінічними були рентгенологічні зміни в суглобах. До найбільш частих серед них належали: вогнищевий або дифузний остеопороз епіфізів кісток (23,7 %), остеопороз у поєднанні з кістоподібними просвітленнями (10,5 %), звуження суглобових щілин (7,9 %). Слід зазначити, що в групі порівняння в 76,6 % пацієнтів патологічних змін на рентгенограмах не виявлено, і це суттєво відрізняло ЮРА від РеА (р < 0,01). Прогресування рентгенологічних змін при ЮРА відбувалося доволі швидко. Якщо в перші місяці хвороби тільки 25,1 % мали першу стадію за Штейн–брокером, то вже у хворих із 6-місячним анамнезом цей показник збільшився до 33,4 %, а друга стадія діагностувалася у 25,4 %.

Аналіз біохімічних показників, що відображають активність запального процесу, свідчить про більш вірогідне їх збільшення за частотою та вираженістю при ЮРА (р < 0,01), перш за все з поліартикулярним варіантом захворювання (р < 0,05). Підвищені титри С-реактивного білка переважно реєструвалися при ЮРА. Стосовно ревматоїдного фактора усі хворі обох груп були серонегативними.

Важливим показником для ЮРА є порушення функціональної спроможності суглобів. Виявлено, що в більшості хворих вони розвивалися з дебюту процесу, але не перевищували перший ступінь (89,6 %) і були пов’язані з больовим синдромом, запальним набряком тканин. У подальшому частка таких хворих зменшувалася до 33,4 % при тривалості ЮРА 3 місяці, до 21,5 % — у пацієнтів із 6-місячною тривалістю та до 17,5 % — при анамнезі ЮРА 12 місяців. Така тенденція, очевидно, була обумовлена достатньо адекватним лікуванням, як медикаментозним, так і немедикаментозним, із включенням фізичної розробки функції суглобів.

З метою удосконалення ранньої діагностики ЮРА нами розроблено алгоритм для диференціальної діагностики між ЮРА і РеА для пацієнтів зі строком хвороби до 6 місяців. За допомогою диференціально-діагностичної таблиці проводилося послідовне складання діагностичних коефіцієнтів ознак (табл. 1). За допустиму помилку прийнято 0,1 %. Поріг ефективного рішення становив +/– 30. При сумі діагностичних +30 та більше діагностується ЮРА, при сумі –30 — РеА. За нашими даними, перевірка алгоритму на незалежній вибірці хворих показала, що специфічність даного алгоритму становить 97,5 %.

Висновки

Отже, проведене дослідження дозволило виявити особливості ранніх проявів ЮРА та їх відмінності від РеА:

1. Важливе значення для ранньої діагностики ЮРА має ретельна оцінка клінічної симптоматики захворювання.

2. Високу діагностичну цінність для ЮРА становить залучення в перші місяці хвороби 3 і більше суглобів, стійка і тривала (більше години) ранкова скутість, суттєве підвищення показників гострої фази запалення, особливо С-реактивного білка, наявність бурситів, ураження дрібних суглобів кистей, променевозап’ясткових суглобів, шийного відділу хребта, нижньощелепних суглобів, поступове зростання кількості суглобів із ознаками запалення, рання поява рентгенологічних змін, що при тримісячній тривалості процесу визначаються в 1/4 хворих.

3. Урахування зазначених ознак і розробленого діагностичного алгоритму буде сприяти своєчасному встановленню правильного діагнозу, зниженню темпів прогресування ЮРА та запобіганню інвалідизації хворих.