Журнал «Здоровье ребенка» 2 (61) 2015

Статья опубликована на с. 107-111

Неуклонный рост заболеваемости респираторной патологией в детском возрасте наблюдается во всех государствах, вне зависимости от уровня их социально-экономического развития. К сожалению, высок уровень острых респираторных заболеваний и у детей Украины [1]. Среди многообразия патологии органов дыхания первое место по частоте занимают заболевания полости рта и глотки — ангина и фарингит, стоматит и гингивит. В частности, в США острые тонзиллиты и фарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний [2]. У детей они являются причиной 6 % всех обращений к педиатру; тонзиллиты и фарингиты на фоне острой респираторной вирусной инфекции развиваются более чем у 20 % школьников [3, 4].

Высокая частота поражений глотки связана с тем, что она не только обеспечивает механическое проведение воздуха в легкие и обратно, его увлажнение, согревание, но и является активным фильтром, препятствующим проникновению инородных веществ, в том числе инфекционных и токсических агентов. Помимо инфекционно-воспалительных заболеваний патология глотки может быть обусловлена механическими повреждениями, переохлаждением, ожогами, интубациями трахеи, зондированием желудка, неблагоприятными условиями окружающей среды и т.д., однако именно инфекционно-воспалительные заболевания составляют более 80 % всех болезней полости рта и носоглотки.

Острые респираторные заболевания в большинстве случаев вызываются вирусами и бактериями или их ассоциациями, но все они, повреждая слизистую респираторного тракта, определяют развитие универсальной реакции на воздействие инфекционных агентов — воспалительный процесс. Острая воспалительная реакция инициируется вследствие активации тканевых макрофагов и секреции воспалительных цитокинов, в частности интерлейкина (IL-1) и тумор-некротического фактора aльфа (TNF-a), которые являются причиной многих локальных и системных изменений, обнаруживаемых при развитии острого воспалительного ответа. В течение нескольких часов после воздействия патогенов макрофаги в очаге воспаления запускают синтез цитокинов, активирующих функцию всех иммунных клеток, экспрессируют их рецепторы, усиливают синтез эндотелиальными клетками и лейкоцитами молекул адгезии и синтез факторов роста. При этом из-за первичной альтерации в тканях уже в первые минуты воспалительной реакции происходит выброс низкомолекулярных медиаторов воспаления, таких как простагландины, гистамин и др., ответственных за развитие воспалительной реакции в полном объеме.

Гистамин и провоспалительные цитокины вызывают расширение мелких сосудов и капилляров, повышение сосудистой проницаемости и накопление экссудата — развивается отек тканей, а также являются мощным раздражителем многочисленных чувствительных нервных окончаний, находящихся в глотке и определяющих болевой синдром. Именно боль в горле является одним из наиболее частых симптомов респираторных инфекций. Более того, данный симптом — одна из основных причин обращения к терапевтам, педиатрам и оториноларингологам — в 70–80 % случаев течение острых и обострение хронических респираторных заболеваний у детей и взрослых сопровождается болью, что нередко является доминирующей жалобой больного.

Хотя в подавляющем большинстве случаев наиболее частыми причинами воспаления верхних дыхательных путей являются вирусы, а бактериальная этиология выявляется не более чем в 15–20 % случаев, в терапии заболеваний глотки не менее чем в 45–60 % наблюдений используют системные антибиотики [5, 6]. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в том числе вирусной этиологии, назначают именно для купирования боли в горле, а не с целью эрадикации возбудителя [7]. В связи с этим на первый план в лечении заболеваний полости рта и глотки выступает топическая полинаправленная терапия, позволяющая:

— блокировать воспалительные реакции и выброс провоспалительных цитокинов и простагландинов;

— купировать болевой синдром;

— минимизировать действие инфекционных агентов.

Топические препараты, используемые в комплексной терапии патологических состояний полости рта и глотки, условно можно разделить на анальгетики, противовоспалительные средства, антисептики, препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку и т.д. [8]. Среди широкого спектра топических средств, используемых при острых и хронических воспалительных заболеваниях полости рта и глотки и воздействующих одновременно на рассматриваемые патогенетические звенья, согласно многочисленным международным исследованиям и рекомендациям выделяют препарат Тантум Верде®, действующим веществом которого является бензидамина гидрохлорид [9].

Бензидамина гидрохлорид является производ–ным индазола и относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Механизм противовоспалительного действия бензидамина гидрохлорида заключается в ингибировании синтеза провоспалительных цитокинов, в частности TNF-a и IL-1b. Значимое угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), контролирующей синтез простагландинов и других медиаторов воспаления, в частности гистамина, брадикинина, факторов комплемента и неспецифических эндогенных повреждающих факторов, не оказывая влияния на синтез противовоспалительных цитокинов [10]. Ингибированием ЦОГ-2 и объясняется противовоспалительный эффект НПВС, которые приобретают все большее значение при лечении состояний, сопровождающихся болевым синдромом, возникающим на фоне воспаления. Следует подчеркнуть, что согласно многочисленным исследованиям M. Sironi и др. [11], Тантум Верде® прерывает воспалительный процесс на самых ранних этапах развития в сравнении с другими НПВС (рис. 1).

Противовоспалительное действие бензидамина гидрохлорида усиливается благодаря способности уменьшать проницаемость капилляров, стабилизировать мембраны лизосом, выработку аденозинтрифосфата и других макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования. Это дает возможность не только эффективно устранить отек и гиперемию слизистой оболочки глотки, гипертрофию регионарных лимфатических узлов, но и предотвратить прогрессирование воспалительного процесса, предупредить распространение воспаления в нижние отделы дыхательных путей и развитие осложнений. Мощный противовоспалительный эффект Тантум Верде® учитывается в рекомендациях по необходимости его использования при первых симптомах заболевания в качестве средства патогенетического лечения как при бактериальной, так и при вирусной этиологии заболевания [12].

Местно-анестезирующее действие Тантум Верде® обусловлено структурным сходством молекулы бензидамина с молекулами местных анестетиков, в частности тетракаина. Кроме того, Тантум Верде® косвенно воздействует на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов E1, E2 и F2a, обладающих выраженными альгогенными свойствами, и снижая их концентрацию, что повышает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. Анальгезирующий эффект Тантум Верде® наступает практически сразу после нанесения препарата на слизистую оболочку и длится около 1,5 ч, что выгодно отличает его от других средств идентичного действия [13]. В связи с этим бензидамин рекомендован для лечения болевых симптомов полости рта и горла из-за быстрого облегчения боли, длительности анальгетического эффекта и отсутствия осложнений [14, 15].

Таким образом, механизмы действия Тантум Верде® как препарата топического применения при заболеваниях полости рта и глотки следующие:

— противовоспалительный;

— противоотечный;

— обезболивающий (быстрое — в течение 15 с — анальгезирующее воздействие в области применения).

При местном применении Тантум Верде® хорошо абсорбируется слизистыми оболочками и быстро проникает в воспаленные ткани. Данный эффект связан с тем, что, являясь слабым основанием, Тантум Верде® по градиенту рН интенсивно проникает в воспаленную ткань, для которой, как известно, характерен ацидоз. В связи с этим препарат активно всасывается в эпителиальный слой полости рта и глотки и быстро достигает эффективных терапевтических концентраций в пораженных воспалением тканях. При этом его концентрация в плазме крови настолько мала, что препарат не оказывает системного фармакологического действия. Поэтому Тантум Верде® как средство топического действия не вызывает побочных эффектов, характерных для системных препаратов группы НПВС, — ульцерогенного и гематологических.

Согласно исследованиям, проведенным в Италии на протяжении последних четырех лет, бензидамина гидро–хлорид обладает высоким противовоспалительным и анальгезирующим эффектом при лечении всех воспалительных заболеваний ротовой полости и глотки: фарингита, гингивита, глоссита, стоматита, ларингита, ангины, тонзиллита, афтозных язв, как у детей, так и у взрослых пациентов [19].

Благодаря анальгетическому эффекту Тантум Верде® широко используется в анестезиологии для купирования болевого и воспалительного синдромов после интубации трахеи и оперативных вмешательств на полости рта, глотки, стоматологических манипуляций [20, 21]. Причем анальгезирующий эффект после обработки слизистых оболочек оперированных больных Тантум Верде® сохраняется в течение суток [22]. Более того, отмечено снижение потребности в анальгетиках у оперированных больных, получавших бензидамин [23].

О высокой терапевтической эффективности полосканий полости рта раствором бензидамина после тонзиллэктомии (быстрое купирование болевого синдрома в горле, рефлекторной оталгии, отсутствие вторичных бактериальных осложнений) свидетельствуют данные из многих клиник [24, 25]. Кроме этого, при применении Тантум Верде® наблюдается ускорение эпителизации и заживления ран слизистой полости рта и глотки [26].

Препарат бензидамин был рекомендован FDA США для профилактического лечения радиационных мукозитов у больных со злокачественными новообразованиями в области головы и шеи на фоне применения рентгено- и радиотерапии
[27, 28].

Тантум Верде® представлен несколькими лекарственными формами: раствор и спрей для местного применения в полости рта и горла.

Тантум Верде® в виде спрея: 1 доза (одно распыление) — 0,17 мл, что соответствует 0,255 мкг бензидамина гидрохлорида.

Детям: в возрасте 4–6 лет — 1 распыление на каждые 4 кг массы тела до максимальной дозы, эквивалентной 4 распылениям, 2–6 раз в сутки; в возрасте 6–12 лет — 4 распыления 2–6 раз в сутки. Взрослым: 4–8 распылений 2–6 раз в сутки.

Тантум Верде® раствор для полости рта. Взрослым и детям старше 12 лет: используя мерный стаканчик, отмерить из флакона 15 мл раствора Тантум Верде® и неразведенным или разведенным (15 мл раствора на 15 мл воды) препаратом полоскать ротовую полость. Полоскание следует проводить 2–3 раза в день.

Таким образом, Тантум Верде®, являясь нестероидным противовоспалительным средством, благодаря направленности механизмов действия при местной терапии заболеваний носоглотки, слизистой полости рта и пародонта, с одной стороны, определяет быстрое стихание воспалительного процесса, снятие отечности пораженных тканей и эпителизацию раневой поверхности, с другой, что очень важно, особенно в детском возрасте, — способствует быстрому купированию болевого синдрома. Безопасность терапевтического применения Тантум Верде® при лечении воспалительных заболеваний ротовой полости и горла (фарингит, гингивит, глоссит, стоматит, ларингит, ангина, тонзиллит, афтозные язвы) как у детей, так и у взрослых пациентов подтверждена многочисленными исследованиями. Терапевтическая направленность препарата Тантум Верде® в отношении купирования основных патологических синдромов при острых и хронических заболеваниях полости рта, глотки и пародонта явилась основанием для рекомендации его к широкому использованию в медицинской практике [30].