Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(230-231) 2007

Трифас (торасемид) — новый петлевой диуретик, который доказал преимущества над фуросемидом как в плане эффективности, так и в плане безопасности у больных с отечным синдромом. По данным различных авторов, выраженность эффекта торасемида превышает таковую фуросемида в 2,5–5 раз (различия зависят от типа патологического процесса).

Особое место отводится Трифасу в терапии застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Способность торасемида улучшать прогноз пациентов с ХСН по сравнению с другими диуретиками, и в первую очередь с фуросемидом, была убедительно доказана в исследовании TORIC (J. Cosin et al., 2002). На фоне использования торасемида получены следующие результаты:

— снижение общей смертности на 51,5 % ;

— снижение кардиальной смертности на 59,7 %;

— снижение внезапной смерти на 65,8 %.

При этом показатели некардиальной смертности не различались в изучаемых подгруппах. Параллельно у пациентов, получающих торасемид, отмечалось и более выраженное клиническое улучшение, которое оценивалось по уменьшению функционального класса сердечной недостаточности. Значительное улучшение функционального класса больных с ХСН было показано и в более ранних исследованиях (T. Wittig et al., 1996). В данном исследовании при переводе пациентов с ХСН с фуросемида на торасемид 90 % больных перешли из IV функционального класса во II или III.

Каковы же потенциальные механизмы защитного действия Трифаса?

Выраженные положительные клинические результаты лечения Трифасом и его преимущества перед фуросемидом ученые объясняют дополнительной антиальдостероновой активностью препарата. В последнее десятилетие данными крупных международных исследований (RALES, EPHESUS) было убедительно доказано, что препараты с антиальдостероновым действием улучшают прогноз пациентов с ХСН. При этом наличие данных свойств у петлевого диуретика позволяет значительно уменьшить риск гипокалиемии.

В рандомизированном открытом 6-месячном исследовании (M. Yamato et al., 2003) японские исследователи сопоставили эффективность торасемида и фуросемида у 50 больных с хронической сердечной недостаточностью II–III ФК, которые не ответили на лечение фуросемидом в низкой дозе и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Пациентам основной группы назначили торасемид (10–20 мг/сут.), в то время как больные группы сравнения продолжали прием фуросемида в прежней дозе (20–40 мг/сут.). Терапия торасемидом в течение 6 месяцев привела к уменьшению конечного диастолического размера (p < 0,005) и индекса массы миокарда левого желудочка (p < 0,005), улучшению параметров его наполнения в диастолу, а также снижению концентрации натрийуретического пептида (p < 0,001) и повышению активности ренина (p < 0,005) и альдостерона (p < 0,001) плазмы. В группе фуросемида сходные изменения отсутствовали. Полученные результаты авторы объяснили именно антиальдостероновыми свойствами препарата.

В другом сравнительном исследовании (S. Kasama et al., 2006) у пациентов с неишемической ХСН (ФВ < 45 %) показано, что только торасемид (но не фуросемид) оказывал статистически значимое положительное влияние на показатели конечного систолического и диастолического объемов, снижал уровень предсердного натрийуретического фактора.

С помощью 123 I-MIBG кардиосцинтиграфии и фотонной эмиссионной компьютерной томографии было показано выраженное статистически достоверное нормализующее влияние торасемида на адренергическую иннервацию миокарда. При этом фуросемид не оказывал влияния на изучаемые показатели.

Полученные данные указывают, что диуретическая терапия на основе торасемида (в отличие от фуросемида) способна улучшать кардиальную симпатическую активность и замедлять процессы ремоделирования левого желудочка при ХСН. Способность оказывать положительное влияние на рассматриваемые показатели ранее была установлена только для ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и антиальдостероновых средств.

Результаты этих исследований были подтверждены при ретроспективном анализе годичного опыта использования торасемида и фуросемида в Швейцарии и Германии более чем у 1200 больных с сердечной недостаточностью. В обеих странах частота госпитализаций при лечении торасемидом была ниже (3,6 и 1,4 % в Швейцарии и Германии соответственно), чем при применении фуросемида (5,4 и 2,0 %).

В понимании механизмов действия Трифаса в терапии ХСН чрезвычайно важны клинические данные американских исследователей, впервые появившиеся в 2004 году. Эти исследования касаются возможности замедления процессов кардиального фиброза при ХСН (B. Lopez et al., 2004). У пациентов с ХСН II–IV функциональных классов с помощью метода эндомиокардиальной биопсии было проведено количественное определение объема коллагеновой фракции на фоне стандартной терапии и через 8 месяцев дополнительной терапии петлевыми диуретиками. Назначение торасемида позволило уменьшить объем коллагеновой фракции на 43 % (преимущественно за счет снижения синтеза коллагена I типа). При этом фуросемид не оказывал никакого влияния на изучаемые показатели. Авторами исследования сделан вывод о том, что торасемид в отличие от фуросемида способствует регрессу миокардиального фиброза. Эти исследования получили продолжение, и в этом году в журнале американской Коллегии кардиологов вышла статья (B. Lopez et al., 2007), в которой был раскрыт молекулярный механизм данного воздействия (торможение фермента проколлаген I карбокси-терминал протеиназы). Необходимо отметить, что сегодня существуют многочисленные доказательства способности альдостерона индуцировать миокардиальный фиброз (E. Guarda et al., 1993; M. Young et al., 1994, 1995; F. Zannad et al., 2000). Для классического антагониста альдостерона спиронолактона ранее в исследовании RALES уже была показана возможность предупреждения прогрессирования интерстициального фиброза миокарда при застойной ХСН.

Еще одним важным защитным механизмом действия Трифаса, позволяющим оказывать влияние на прогноз и осложнения при ХСН, является его способность частично блокировать рецепторы ангиотензина II (Ana Fortuсo et al., 1999). Это связано со структурным сходством молекулы с новыми так называемыми нететразолиновыми антагонистами рецепторов ангиотензина II. Как известно, блокада рецепторов ангиотензина II-приводит не только к уменьшению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но и способствует торможению апоптоза. Сегодня в эксперименте убедительно доказано (Ravassa et al., 2001) торможение ангиотензин II индуцированного апоптоза под воздействием торасемида, а также положительное влияние препарата на ключевые ферменты апоптоза — каспазы.

Таким образом, данные современных исследований позволяют сделать вывод о явных преимуществах торасемида над фуросемидом в лечении пациентов с ХСН.

Дозы, рекомендованные для лечения ХСН, составляют от 5 до 10 мг/сутки (максимально — 20 мг/сутки) при ежедневном приеме.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ХСН (2005) рассматривают перевод больного с фуросемида на торасемид как возможный способ преодоления проблемы резистентности к петлевым диуретикам.