Журнал «Здоровье ребенка» 7 (67) 2015

В рамках конференции был представлен доклад профессора кафедры педиатрии № 2 НМАПО им. П.Л. Шупика М.Е. Маменко «Обоснование выбора средств симптоматической терапии ОРВИ».

Актуальность проблемы продиктована крайне высокой распространенностью этой патологии. По статистике острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) составляют 90 % всех инфекционных заболеваний и 60 % в структуре всей впервые выявленной патологии. Дети страдают наиболее часто — в 70 % случаев установленного диагноза ОРВИ. Наибольшая заболеваемость отмечается у детей от полугода до 3 лет жизни.

Как известно, терапия респираторных инфекций наряду с комплексом режимных мероприятий включает в себя медикаментозную патогенетическую и симптоматическую терапию. В целях воздействия на этиологические агенты заболевания используют противовирусные средства и антибиотики в случае присоединения бактериальной инфекции. Симптоматическая терапия, с одной стороны, направлена на уменьшение выраженности тех клинических проявлений, которые ухудшают самочувствие ребенка, с другой стороны — на профилактику развития осложнений. Чаще всего она проводится для купирования лихорадки, кашля и насморка.

Одним из наиболее часто встречающихся клинических проявлений ОРВИ является ринит. Он представляет собой воспаление слизистой оболочки носа и может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом респираторной вирусной инфекции. У детей ринит встречается чаще, чем у взрослых, и в 90 % случаев сочетается с вирусным синуситом. Существует более 100 серотипов риновирусов, которые вызывают более 80 % всех случаев острого ринита. Течение ринита проходит три стадии. Первая — сухая стадия раздражения слизистой оболочки, вторая — стадия серозных выделений, третья — слизисто-гнойных выделений. Вне зависимости от стадии ринита создаются угрозы нарушения вентиляции и дренажа носовых пазух, что может приводить к развитию евстахиита, синусита или среднего отита, которые в случае присоединения бактериальной инфекции требуют назначения антибиотикотерапии. В первые дни острого ринита препаратами выбора остаются назальные деконгестанты (от англ. congestion — «закупорка», «застой», «гиперемия»), несмотря на возможный риск развития неблагоприятных явлений, которые сопровождают их использование. Эти лекарственные средства, как известно, вызывают вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки носа, устраняют гиперемию и застой, что позволяет уменьшить отек и восстановить адекватный дренаж. Выделяют назальные деконгестанты местного и системного действия. К местным относятся производные имидазолина. Нафазолин как препарат короткого действия не используется в детской практике, допускаются к использованию только средства среднего (ксилометазолин) и длительного действия (оксиметазолин). Эти препараты имеют ряд недостатков. Они не снимают отека слизистой придаточных пазух, оказывают краткосрочный эффект, вызывают развитие синдрома «рикошета», в связи с чем могут спровоцировать медикаментозный ринит и атрофию слизистой. Техническая доставка этих препаратов в виде капель в нос зачастую создает условия травматизации. Кроме того, среднетерапевтическая доза некоторых местных деконгестантов приближается к токсической. Учитывая это обстоятельство, они могут быть опасны вследствие развития передозировки из-за неудобства точного дозирования, особенно у детей раннего возраста. В связи с негативным отношением этой категории детей к процедуре закапывания капель в нос родители закапывают большее количество капель, создавая значительно более высокую концентрацию вещества в крови. Местные деконгестанты хорошо всасываются и оказывают системный нежелательный эффект, особенно при передозировке.

Системные пероральные деконгестанты в меньшей степени действуют на заложенность носа и не вызывают «рикошетной» вазодилатации. Они удобны в применении. Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Из системных деконгестантов допускается к использованию лишь фенилэфрин, который избирательно влияет на α1-адренорецепторы венозного русла в отличие от адреналина и норадреналина, которые из-за низкой селективности воздействуют на приносящее русло, ухудшая, таким образом, питание слизистой оболочки носа, и вызывают системные нежелательные эффекты. Недостатком использования системных деконгестантов являются возрастные ограничения для применения их у детей младше 12 лет.

Однако в настоящее время на фармацевтическом рынке есть препарат компании «Мили Хелскер», который можно использовать у детей с 4-летнего возраста, — Мили Носик. В его состав входят 2,5 мг фенилэфрина гидрохлорида и 2 мг хлорфенирамина малеата в 1 мл. Благодаря содержанию фенилэфрина препарат является наиболее безопасным средством среди системных пероральных деконгестантов. Воздействуя только на α1-адренорецепторы, расположенные на посткапиллярных сосудах и кавернозно-венозных синусах оболочки носа, он уменьшает отек слизистой, включая слизистую пазух, устраняет заложенность носа, нормализует дренаж носовой полости и восстанавливает функцию евстахиевой трубы, предотвращая развитие осложнений. Мили Носик не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и реже провоцирует возникновение медикаментозного ринита.

Входящий в состав препарата хлорфенирамин является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. Он оказывает комплексное действие на симптоматику ринитов. Воздействуя на мускариновые холинорецепторы продолговатого мозга, обеспечивает эффективное подавление чихания, характерного для первой стадии течения ринита. Также его эффектами как антигистаминного средства являются уменьшение ринореи и зуда, подавление экссудации и отека слизистой оболочки носа, снижение проницаемости капилляров и др.

Список противопоказаний препарата Мили Носик, включающий тяжелую степень гипертонии, глаукому, болезни, связанные с нарушением мочеиспускания, совпадает с таковым местных деконгестантов. Однако неоспоримым преимуществом является возможность четкой дозировки препарата. Докладчик представила данные исследования, проведенного на базе Львовской областной детской больницы, в котором сравнивалась эффективность препарата Мили Носик и оксиметазолина у детей при лечении ринита. По результатам исследования, которые указаны в табл. 1, видно, что в отношении устранения заложенности носа оба препарата были достаточно эффективны, тогда как в устранении таких симптомов, как чихание, ринорея, выраженность действия препарата Мили Носик почти в 2 раза выше, чем оксиметазолина.

Стоит обратить внимание на то, что 97 % родителей сочли препарат удобным в применении, что почти в 2 раза больше, чем при использовании оксиметазолина. Таким образом, Мили Носик — удобный в использовании препарат, показанный для лечения ринита больным с 4 лет, с высоким уровнем доказанной эффективности и безопасности.

Еще одним симптомом, часто сопровождающим ОРВИ, является кашель. Это защитная реакция дыхательных путей, при которых организм избавляется от вредных патогенов в респираторной системе. Кашель выступает в качестве механизма очистки, если в дыхательные пути попадает большое количество раздражающих летучих веществ или инородное тело, когда наблюдается повышенное скопление слизи, гнойного секрета в респираторных путях или происходит дисфункция мукоцилиарного транспорта. Важным моментом в лечении кашля является определение необходимых конкретному больному лекарственных средств. Так, противокашлевые средства нужно назначать только при продолжительном сухом непродуктивном кашле, и в них пациенты нуждаются достаточно редко. Основными же препаратами, используемыми в педиатрической практике, остаются отхаркивающие и муколитические средства, которые показаны при необходимости очистки бронхов от скоплений слизи. Из муколитиков известны и применяются ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин и амброксол. Последний чаще других используют в педиатрической практике. Это препарат химического синтеза, который кроме муколитической направленности обладает секретомоторным и адгезивным действием.

За счет деполимеризации и разрушения кислых муцинов бронхиального секрета, стимуляции продукции нейтрофильных липополисахаридов и лизосомальных ферментов амброксол разжижает мокроту. Благодаря усилению мукоцилиарного транспорта он обеспечивает секретомоторное действие, а способность увеличивать содержание сурфактанта в легких приводит к снижению прилипаемости мокроты к слизистым оболочкам бронхов, что обусловливает адгезивные свойства амброксола.

Кроме того, амброксол хорошо комбинируется с антибактериальной терапией. Вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов антибиотики существенно повышают вязкость мокроты. Поэтому на фоне применения антибактериальных средств необходимо проводить мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Для этих целей используются муколитики, в частности амброксол, который увеличивает проникновение антибактериальных препаратов в респираторный тракт, обеспечивая синергизм действия при лечении респираторных инфекций.

Еще один достаточно активно используемый препарат — карбоцистеин — кроме муколитического действия обеспечивает и мукорегуляторный эффект. Он не только разрушает уже образовавшуюся вязкую мокроту, но и препятствует продукции обильного водного компонента, влияя на транспорт ионов хлора, и изменяет соотношение кислых и нейтральных муцинов, тем самым меняя структуру мокроты. Карбоцистеин стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия дыхательных путей и восстанавливает, таким образом, нарушенную во время болезни функцию клиренса, который обеспечивается в норме ворсинчатым эпителием слизистой носа. Карбоцистеин обеспечивает регенерацию слизистой оболочки и восстановление ее структуры, уменьшение гиперплазии и нормализацию количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах.

Объединение этих двух средств удачно реализовано в препарате Милистан от кашля. Он содержит сбалансированную комбинацию амброксола и карбоцистеина. Карбоцистеин, как регулятор образования мокроты, препятствует избыточному ее накоплению и повышению вязкости. Амброксол, как классический муколитик, усиливает отток мокроты и делает кашель более продуктивным. Говоря о фармакокинетике препарата, следует отметить, что амброксол полностью реализует свое действие на протяжении суток, тогда как карбоцистеин начинает действовать уже через 2 часа, достигая максимального эффекта на протяжении 4 часов. Таким образом, сочетание этих двух веществ в препарате Милистан от кашля обеспечивает более быстрое наступление муколитического эффекта и более продолжительное действие. Препарат выпускается в таблетках для взрослых и детей старше 6 лет и содержит 30 мг амброксола гидрохлорида и 200 мг карбоцистеина. Рекомендуется назначать его взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке 3 раза в сутки, детям от 6 до 12 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней. Детям с одного месяца показано назначение препарата Милистан от кашля в форме сиропа, 5 мл которого содержит 15 мг амброксола и 100 мг карбоцистеина, в дозировке 2,5 мл 2–3 раза в день у детей 2–6 лет и 2 раза в день у детей от 0 до 2 лет.

Таким образом, препараты Мили Носик и Милистан от кашля эффективны и показаны как средства симптоматической терапии у детей при ОРВИ, сопровождающихся насморком и кашлем.