Статтю опубліковано на с. 113-117
Вступ
Згідно з офіційними статистичними даними Міністерства охорони здоров’я України, у структурі первинної захворюваності населення в державі відмічається негативна динаміка збільшення питомої ваги хвороб сечостатевої системи — 6,60 % (2013 р.) проти 6,48 % (2009 р.); серед дітей 0–17 років найбільш поширеними є мікробно-запальні захворювання сечостатевої системи — інфекції сечової системи (ІСС) [6].
Ключова ознака інфікованості сечової системи — бактеріурія, в якій провідну роль відіграють ентеробактерії [5]. Актуальним питанням у нефрології є вивчення особливостей спектра збудників ІСС залежно від статі, віку, перебігу захворювань, клімато-географічних умов проживання пацієнта тощо [1, 2, 7].
Метою дослідження було вивчення етіологічної структури ІСС, її динаміки, гендерної та вікової залежності у дитячого населення Чернівецької області.
Матеріали та методи дослідження
З метою верифікації діагнозу ІСС впродовж 2009–2013 рр. проведено бактеріологічне дослідження 2432 зразків сечі дітей — пацієнтів лікувальних закладів Чернівецької області на базі сектора мікробіологічних досліджень відділу медико-екологічних проблем Інституту екогігієни і токсикології ім. Л.І. Медведя, м. Чернівці.
Родову та видову ідентифікацію виділених штамів проводили загальноприйнятими в клінічній мікробіології методами. До етіологічно значимих відносили штами, кількість яких в 1 мл сечі перевищувала або була близькою до 1 • 103 колонієутворюючих одиниць (КУО) у випадку виділення ентеробактерій. При виділенні псевдомонад, золотистого стафілокока їх відносили до етіологічно значимих, якщо їх кількість становила щонайменше 1 • 102 КУО в 1 мл. У випадку виділення дріжджеподібних грибів штам відносили до етіологічно значимих, якщо його кількість перевищувала 2–4 • 102 КУО в 1 мл [3].
Статистична обробка отриманих результатів проводилася загальноприйнятими в медицині методами, статистичний аналіз — за допомогою програм SPSS for Windows 8.0.0 (SPSS Inc., 1989–1997) та Statistica for Windows 5.1 (©StatSoft Inc., 1984–1996). Для даних, що відповідали нормальному розподілу, визначали середню арифметичну вибірки (М), величину стандартного відхилення (s) та стандартної похибки (m), максимальне та мінімальне значення. При оцінці вірогідності різниці показників вираховували коефіцієнт Стьюдента (t). За вірогідну приймали різницю при p < 0,05 [9].
Результати дослідження та їх аналіз
Виділено 655 штамів бактерій і грибів в етіо–логічно значимих кількостях. У переважному числі випадків з одного зразка сечі виділяли тільки один етіологічно значимий штам. Етіологічний спектр виділених збудників ІСС включав у себе штами родини Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae, C.freundii, P.mirabilis, P.rettgery), псевдомонади (P.aeruginisa), стафілококи (S.aureus, S.epidermidis), ентерококи (E.faecalis), стрептококи (S.pyogenes), дріжджеподібні гриби (C.albicans); на основі таксономічної близькості всі штами були розділені на 5 груп: І — ентеробактерії, за винятком протея; ІІ — протей; ІІІ — псевдомонади; ІV — грампозитивні коки; V — дріжджеподібні гриби.
Серед обстежених частка дітей до 3 років становила 26,0 %, 4–6 років — 24,8 %, 7–14 років — 36,5 % і 15–18 років — 12,7 %. Прослідковується чітка гендерна залежність: у всіх вікових групах обстежених дітей кількість пацієнтів жіночої статі перевищувала кількість пацієнтів чоловічої статі в 1,6–2,7 раза (рис. 1).
При вивченні динаміки виділення етіологічно значимих штамів бактерій і грибів із сечі обстежених також виявлено її залежність від віку і статі та певні особливості. Незважаючи на те, що кількість пацієнтів жіночої статі перевищувала кількість пацієнтів чоловічої статі, у віковій групі дітей до 3 років відсоток виділення збудників ІСС серед хлопчиків виявився вищим, ніж серед дівчаток. У всіх інших вікових групах обстежених відсоток виділення збудників у пацієнтів жіночої статі був вищим.
У цілому для обох статей дітей спостерігалось поступове зниження відсотка виділення збудників ІСС від наймолодшої вікової групи обстежених (до 3 років) до 15–18 років включно. У той же час слід відзначити суттєвий розрив частоти виділення збудників у пацієнтів жіночої статі підліткового віку над їх однолітками (рис. 2).
/114.jpg)
Серед збудників ІСС перше місце за частотою виділення впродовж дослідження серед дітей-пацієнтів обох статей займали представники родини Enterobacteriaceae (без урахування протея) — від 46,8 до 81,5 % від загального числа випадків виділення етіологічно значимої мікрофлори. На другому місці були бактерії роду протей — від 7,7 до 35,6%. Псевдомонади, грампозитивні коки та дріжджеподібні гриби виділялись з сечі обстежених з однаковою частотою: псевдомонади — 3,4–12,9 %, коки — 1,0–12,5 %, гриби — 0,0–17,3 % (рис. 3, 4). Отримані результати узгоджуються з даними дослідників [5, 7, 8], проте питання регіональних особливостей, гендерної та вікової залежності етіологічної структури ІСС у дітей в науковій літературі висвітлене недостатньо.
Аналіз результатів дослідження виявив вікову та гендерну залежність з етіологічною структурою ІСС (перший етап дослідження): частота виділення представників родини Enterobacteriaceae (без урахування протея) була істотно вища при обстеженні пацієнтів жіночої статі, для двох вікових груп обстежених ця різниця була статистично вірогідною: для дітей 4–6 років (n = 105, t-критерій Стьюдента 2,20; р < 0,05) та для дітей 7–14 років (n = 113, t-критерій Стьюдента 2,36; р < 0,05). Частота виділення ентеробактерій у межах однієї статі мало залежала від віку обстежених (рис. 5).
Для виділених із сечі обстежених дітей бактерій роду протей вікова та гендерна залежність має свої особливості: відсоток виділення протея є вищим серед хворих чоловічої статі, статистично вірогідним для дітей 4–6 років (n = 34, t-критерій Стьюдента 2,80; р < 0,01) (рис. 6).
Будь-яких закономірностей у частоті виділення псевдомонад із сечі обстежених хворих дітей обох статей не було виявлено, різниця в усіх вікових групах була статистично невірогідною (мала кількість випадків виділення даного збудника серед хворих). Для грампозитивних коків і дріжджеподібних грибів роду Сandida чітких взаємозв’язків між віком, статтю та частотою їх виділення як збудників ІСС за результатами дослідження також не встановлено.
За результатами дослідження було висунуто припущення (другий етап дослідження): якщо етіологічний спектр збудників ІСС серед хворих дитячого віку має гендерні та вікові особливості, то і резидентна мікрофлора сечі може проявляти подібні закономірності; беручи до уваги, що саме резидентна мікрофлора за наявності певних зовнішніх та внутрішніх чинників (зниження рівня місцевого або загального протиінфекційного захисту, порушення уродинаміки) може провокувати розвиток ІСС.
У випадках виділення тільки резидентної мікрофлори з одного зразка сечі виділяли від одного до чотирьох видів бактерій і грибів; у середньому на один аналіз у різні роки спостережень (2009–2013 рр.) — від 1,6 до 1,8. Пейзаж резидентної мікрофлори в обстежених дітей з ІСС налічує штами коагулазонегативних стафілококів, на другому місці за частотою виділення знаходяться коринебактерії, на третьому — ентерококи.
Коагулазонегативні стафілококи вірогідно частіше виділялись від пацієнтів чоловічої статі у віковій групі 7–14 років (n = 405, t-критерій Стьюдента 4,10; р < 0,001). Частота виділення коринебактерій як складової резидентної мікрофлори сечі у дітей трьох вікових груп обстежених (діти до 14 років) виявилась дуже близькою між обома статями. У підлітків (15–18 років) коринебактерії виділялись із сечі пацієнтів чоловічої статі майже у двічі частіше, ніж у їх одноліток (n = 104, t-критерій Стьюдента 4,10; р < 0,001). Чітких гендерних відмінностей у частоті виділення ентерококів серед хворих дітей не виявлено, тільки у групі пацієнтів віком до 3 років ентерококи вірогідно частіше виділялись із сечі дівчат (n = 109, t-критерій Стьюдента 2,12; р < 0,05). Лактобактерії виділялись тільки у сечі дівчат — резидентна мікрофлора жіночих статевих шляхів.
Упродовж дослідження нами зафіксовані поодинокі випадки виділення з сечі хворих на ІСС дітей штамів Micrococcus spp., S.viridans, Bacillus spp. та непатогенних штамів Neissеria spp. Частота виділення дріжджеподібних грибів роду Candida як складової резидентної мікрофлори коливалась у межах 0–0,7 % у різні роки спостережень; гендерних відмінностей не виявлено.
Ентеробактерії як складова резидентної мікрофлори сечі у дітей із ІСС за частотою виділення у нашому дослідженні займали четверте місце. Частота виділення ентеробактерій для хворих обох статей мала тенденцію до зниження із зростанням віку обстежених. Ентеробактерії частіше виділялись у дівчат, для трьох вікових груп ця різниця була статистично вірогідною: для дітей до 3 років (n = 86, t-критерій Стьюдента 3,14; р < 0,01), для дітей 7–14 років (n = 63, t-критерій Стьюдента 5,05; р < 0,001) і підлітків (n = 21, t-критерій Стьюдента 2,70; р < 0,05). Відмінності між статями в частоті виділення ентеробактерій як складової резидентної мікрофлори лежать в основі гендерної відмінності як етіологічного агента ІСС.
Ентеробактерії та ентерококи належать до резидентної облігатної мікрофлори кишечника, частота їх виділення із сечі обстежених дітей має схожу тенденцію: із збільшенням віку — зменшення частоти виділення. Зменшення частоти їх виділення з сечі із зростанням віку дитини, на нашу думку, пояснюється закріпленням гігієнічних навичок у дітей з віком. У той же час частота виділення ентерококів на відміну від ентеробактерій була майже однаковою у дітей обох статей. Причина виявлених відмінностей може бути обумовлена різними механізмами взаємодії ентеробактерій та ентерококів з уроепітелієм жіночих і чоловічих сечовидільних шляхів [4].
Висновки
1. За результатами досліджень, у дитячого населення Чернівецької області підтверджено загальні етіологічні й епідеміологічні особливості інфекцій сечової системи: кількість пацієнтів жіночої статі переважає в усіх вікових групах дітей; серед дітей віком до 3 років відсоток виділення етіологічно значимої мікрофлори із сечі вищий серед хлопчиків, в інших вікових групах дитячого населення частіше виділяється від пацієнтів жіночої статі; домінуючим етіологічним збудником інфекції сечової системи є представники родини Enterobacteriaceae.
2. Виявлено гендерні відмінності у видовому складі збудників інфекції сечової системи серед дітей Чернівецької області: у дітей дошкільного та шкільного віку (4–14 років) жіночої статі частіше виділяються представники родини Enterobacteriaceae (р < 0,05); у дітей дошкільного віку (4–6 років) чоловічої статі — бактерії роду протей (р < 0,01).
3. Виявлено вікові та гендерні відмінності у складі резидентної мікрофлори сечі дітей Чернівецької області: у хлопчиків шкільного віку (7–14 років) домінують коагулазонегативні стафілококи (р < 0,001), у підлітків чоловічої статі (15–18 років) — коринебактерії (р < 0,001), у дівчат раннього віку (до 3 років) — ентерококи (р < 0,05).
4. Ентеробактерії як складова резидентної мікрофлори сечі частіше виділялись у дівчат раннього віку (р < 0,01), шкільного віку (р < 0,001) та підлітків (р < 0,05), що є передумовою провідного місця даного збудника в етіології інфекції сечової системи у населення жіночої статі.
Список литературы
1. Вялкова А.А. Инфекция мочевой системы у детей — новые решения старой проблемы [Текст] / А.А. Вялкова, В.А. Гриценко, Л.М. Гордиенко // Нефрология. — 2010. — № 14(4). — С. 63-75.
2. Малкоч А.В. Инфекция мочевой системы у детей [Электронный ресурс] / А.В. Малкоч // Лечащий врач. — 2009. — № 1. — Режим доступа к журналу: http://www.lvrach.ru/2009/01/5897519/. (06.05.15).
3. Приказ МЗ СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www.alppp.ru/law/zdravoohranenie-fizicheskaja-kultura-i-sport-turizm/zdravoohranenie/64/prikaz-minzdrava-sssr-ot-22-04-1985-535.pdf
4. Романенко О.А. Особливості мікробного спектру сечостатевої системи жінок з рецидивуючим пієлонефритом [Текст] / О.А. Романенко, Н.М. Степанова, А.В. Руденко [та ін.] // Укр. журнал нефрології та діалізу. — 2013. — № 1(37). — С. 25-31.
5. Характеристика изолированной бактериурии у детей [Текст] / Л.С. Зыкова, А.А. Вялкова, О.В. Бухарин [и др.] // Нефрология. — 2012. — № 3(16), вып. 2. — С. 85-89.
6. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України, 2013 рік / За ред. О.С. Мусія. — К., 2014. — 201 с. [Электронный ресурс] — Режим доступа:
http://www.uiph.kiev.ua/dawnload/Vidavnictvo/Shchorichna%20dopovid/Щорічна%20доповідь.2013.pdf
7. Юшко Е.И. Инфекция мочевыводящих путей у детей: эпидемиология, этиопатогенез, клиника, исходы и профилактика [Текст] / Е.И. Юшко // Урология. — 2008. — № 2. — С. 57-64.
8. Guidelines on urological infections / M. Grabe (Chairman), V.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen et al. / European Association of Urology. — 2012. — 109 p.
9. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. — 6th ed. / B. Rosner. — Belmont: Duxbury Press, 2003. — 682 p.
/115.jpg)