Газета «Новости медицины и фармации» 1 (561) 2016
Вернуться к номеру
Тантум Верде® в терапии тонзиллофарингитов: доказанная эффективность и безопасность
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Оториноларингология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 6-7 (Укр.)
Воспалительные заболевания глотки — тонзиллофарингиты — занимают одно из ведущих мест среди всей патологии лор-органов по распространенности среди населения и числу обращений не только к оториноларингологу, но и к врачу общей практики (семейным врачам, терапевтам, педиатрам). Так, по данным американских авторов (Shulman S.T. et al., 2012), частота обращения к врачам первичного звена в Соединенных Штатах Америки по поводу острого тонзиллофарингита составляет более 15 миллионов в год, что в два раза превышает таковую по поводу других инфекционных заболеваний.
В то же время, согласно данным современных исследований, спектр возбудителей острого тонзиллофарингита чрезвычайно широк и включает в себя как бактериальные (Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae и др.), так и вирусные патогены (Rhinovirus, Adenovirus, Coxsackievirus A и др.), причем доля последних составляет около 70 % у взрослых пациентов и до 40 % — у детей.
Множественность этиологии тонзиллофарингитов обусловливает разнообразие терапевтических подходов к лечению данной патологии, успех которых во многом определяется своевременным и рациональным подбором лекарственных препаратов. Так, при остром тонзиллофарингите, вызванном β-гемолитическим стрептококком, целесообразно назначение антибактериальных средств, в остальных же случаях важное место отводится местной симптоматической терапии с применением топических препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим и антимикробным действием.
25 декабря 2015 года в Киеве состоялось заседание Ассоциации детских отоларинголов, в рамках которого были рассмотрены актуальные вопросы клинического течения, дифференциальной диагностики и лечебной тактики тонзиллофарингитов, в том числе с применением лекарственных средств местного действия.
С докладом «Тонзиллофарингит: принципы эффективной терапии» выступил главный детский отоларинголог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев) Анатолий Лукьянович Косаковский.
Острый тонзиллофарингит широко распространен среди населения всех возрастных групп, однако чаще данная патология встречается в детском возрасте. Согласно статистическим данным, ежегодная заболеваемость взрослого населения составляет 1324–1348, детского — от 2000 до 3065 случаев на 100 000 населения.
/6_u.jpg)
Фарингит — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит — острое воспаление небных миндалин, обычно возникающее в результате стрептококковой, реже — вирусной инфекции. Однако на сегодняшний день актуально использование термина «острый тонзиллофарингит», так как в большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций, за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию.
В патогенезе воспалительных заболеваний глотки и миндалин ведущая роль принадлежит бактериям и вирусам. Также в качестве физиологического стимула при воспалении могут выступать паразиты, эндотоксины и аутоантигены.
Ответной реакцией организма на внедрение инфекционного агента является развитие воспалительного процесса, включающего ряд защитных механизмов: тромбоциты в крови высвобождают белки свертывания; мастоциты — сосудорасширяющие и сосудосуживающие факторы, обеспечивая увеличение доставки плазмы и клеток в поврежденную ткань. Нейтрофилы, выделяя фактор некроза опухоли α (TNF-α), фагоцитируют патогены, а макрофаги секретируют цитокины, вызывая через ряд промежуточных реакций повышение уровня Т-лимфоцитов. При этом воспалительный ответ сохраняется до тех пор, пока чужеродный материал не будет удален и не произойдет процесс заживления.
В настоящее время известно, что воспалительные стимулы, воздействуя на мембранные рецепторы, расположенные в клеточной мембране, стимулируют факторы активации, которые под действием фермента МАР-киназы превращаются в фосфорилированные факторы активации, в свою очередь увеличивающие синтез циклооксигеназы (ЦОГ), TNF-α и фосфолипазы. Циклооксигеназы катализируют реакцию превращения арахидоновой кислоты в простагландины, простациклины и тромбоксаны — основные медиаторы воспаления. Простагландины приводят к расстройству микроциркуляции, развитию отека, повышению болевой чувствительности, гипертермии. Тромбоксан, в пользу которого каскад арахидоновой кислоты функционирует в тромбоцитах, является мощным фактором их агрегации. Образующийся в сосудистой стенке простациклин, напротив, ослабляет агрегацию тромбоцитов и способствует расширению сосудов. Эффекты простагландинов усиливаются свободными радикалами гидрокси-типа, которые образуются при ферментативном окислении арахидоновой кислоты и повреждают клеточные мембраны, приводят к высвобождению агрессивных лизосомальных ферментов.
Учитывая патогенез воспалительной реакции, в современной стартовой терапии небактериального тонзиллофарингита в первую очередь используют топические нестероидные противовоспалительные препараты, ингибирующие циклооксигеназу и выработку простагландинов. Однако их применение нередко приводит к развитию таких побочных эффектов, как ульцерогенез, бронхоспазм и задержка воды в тканях.
В связи с этим существенный интерес представляет препарат Тантум Верде® (бензидамина гидрохлорид) — производное индазола, который в отличие от остальных нестероидных противовоспалительных средств не имеет карбоксильной группы, что и обусловливает ряд особенностей препарата. Механизм действия Тантум Верде® связан с подавлением продукции провоспалительных цитокинов, преимущественно TNF-α и в меньшей степени — интерлейкина-1β (IL-1β). Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов (ЦОГ, липоксигеназа) и медиаторов воспаления (простагландинов), при этом бензидамин не оказывает влияния на их синтез. Благодаря этому механизму действия Тантум Верде® прерывает воспалительный процесс на самых ранних этапах развития и не вызывает побочных эффектов, присущих аспириноподобным препаратам. По этой причине он может быть классифицирован как цитокинподавляющий противовоспалительный препарат (CSAID).
Уменьшение выброса простагландинов происходит за счет снижения продукции IL-1β и TNF-α, что было подтверждено в исследовательской работе M. Sironi et al. (1996). В исследовании 1997 года этого же автора изучалось влияние различных концентраций напроксена, ибупрофена и бензидамина на уровень TNF-α в Candida albicans-стимулированных мононуклеарных клетках периферической крови (рис. 1). Результаты исследования показали, что 50 мкг бензидамина в 2 раза эффективнее снижают уровень TNF-α и IL-1β, чем те же концентрации напроксена и ибупрофена.
Кроме того, противовоспалительное действие Тантум Верде® обусловлено и другими патогенетическими механизмами: замедлением хемотаксиса, адгезии, миграции, фагоцитоза и дегрануляции нейтрофилов; снижением проницаемости стенок сосудов путем блокирования вазоактивных аминов и агрегации тромбоцитов; выраженным антиоксидантным действием за счет ингибирования продукции свободных радикалов (Dinarello C.А., 1991).
Также доказано, что бензидамин (Тантум Верде®) оказывает местноанестезирующее действие, что связано со структурными особенностями его молекулы, подобной таковой местных анестетиков. Поэтому эффект препарата развивается в первые минуты после применения, а местноанестезирующее действие длится до 1,5 часа. В сравнительном исследовании тетракаина и бензидамина, проведенном S. Simard-Savoie et al. в 1978 году, было установлено, что потенциал местноанестезирующего действия Тантум Верде® составляет 50 % от 100% потенциала тетракаина. В другом исследовании S. Simard-Savoie et al. (1978) с участием 87 здоровых добровольцев, в котором сравнивался местноанестезирующий эффект Тантум Верде® с эффектом раствора антисептика 0,05% цетилпиридиния гидрохлорида, продемонстрировано выраженное преимущество бензидамина в отношении как скорости наступления, так и продолжительности местноанестезирующего действия (рис. 2).
Противоотечное действие препарата Тантум Верде® напрямую связано с его мембраностабилизирующими свойствами, причем при очень низких концентрациях (1–10 мг/мл) (Silvestrini B., 1987).
/7_u.jpg)
Таким образом, Тантум Верде® благодаря мощному противовоспалительному, местноанестезирующему и противоотечному действию является неотъемлемым компонентом лечения при симптомах тонзиллофарингитов, состояниях после тонзиллэктомии, стоматитах, афтозных язвах, гингивитах, предотвращая осложнения и обеспечивая быстрое выздоровление пациентов.
Клинические преимущества Тантум Верде® в сравнении с плацебо были доказаны в исследовании N. Cazdan et al. (1997) с участием 60 пациентов с фарингитами и тонзиллитами, предъявляющими жалобы на спонтанную боль в горле, боль при глотании и оталгию. Было установлено, что применение Тантум Верде® в виде раствора для ротовой полости (по 15 мл каждые 1,5–3 часа в течение 7 дней) приводит к уменьшению боли и жжения в горле начиная со 2-го дня терапии, что превосходит действие плацебо (рис. 3). Кроме того, уменьшение гиперемии и отека глотки, а также гипертрофии лимфатических узлов наблюдалось с 1-го дня лечения при назначении бензидамина.
Schachtel и соавторы подтвердили эти данные еще в двух последних плацебо-контролируемых клинических испытаниях с участием 283 пациентов с острой болью в горле. Больные получали бензидамин в форме 0,15% раствора для полости рта (15 мл каждые 2–4 часа до 6 раз в сутки в течение 7 дней) или плацебо.
В сравнительном исследовании Тантум Верде®, гексетидина хлорбутанола + холина салицилата и фенола (Молочек Ю.А.) у 67 пациентов с тонзиллофарингитами было продемонстрировано более быстрое устранение симптомов заболевания при применении бензидамина гидрохлорида. Так, уменьшение сухого кашля и гипертрофии миндалин отмечалось уже на 2-й день приема, увеличенных лимфатических узлов — на 4-е сутки, тогда как при использовании гексетидина хлорбутанола + холина салицилата и фенола — на 3-й и 6–7-й день соответственно.
При этом наблюдалась отличная переносимость препарата Тантум Верде®: лишь у 2 % пациентов возникли аллергические и побочные реакции, тогда как эти показатели при использовании фенола и гексетидина хлорбутанола + холина салицилата составили 10 и 15 % соответственно.
Также в ряде клинических исследований было установлено, что применение Тантум Верде® у пациентов с острыми тонзиллофарингитами обеспечивает профилактику таких осложнений, как бронхит, трахеит, синусит, и может потенцировать антибактериальное действие при системной терапии острых тонзиллитов.
В 1998 году бензидамин был добавлен в список лекарств, одобренных FDA для профилактического лечения мукозита в результате лучевой терапии рака головы и шеи. В 2004 году Американским онкологическим обществом бензидамин был рекомендован при профилактике мукозита, индуцированного радиотерапией, у пациентов с раковым процессом в области головы и шеи.
Данные рекомендации по использованию бензидамина для профилактики радиационных мукозитов были подтверждены в обновленном протоколе по клинической практике, опубликованном 1 марта 2007 года. При этом хлоргексидин и антибактериальные леденцы не рекомендованы к применению.
Четыре исследования по применению Тантум Верде® у детей и взрослых пациентов с тонзиллэктомией: Ciacomelli (1984), Raj (1986), Young (1987), Valijan (1989) — вошли в Кохрановский обзор 2010 и 2013 годов.
В 2004 году бензидамин был внесен в руководство по устранению боли в горле после тонзиллэктомии в Новой Зеландии, в 2010 году — в Шотландии.
Тантум Верде® представлен несколькими лекарственными формами — раствором для ротовой полости и спреем для полости рта.
Тантум Верде® в форме раствора для ротовой полости 1,5 мг/мл может назначаться взрослым пациентам, больным пожилого возраста и детям с 12 лет, умеющим полоскать горло, по 15 мл раствора 2–3 раза в день. Неразведенный раствор используют для полоскания при воспалительных процессах, разведенный (15 мл препарата и 15 мл воды смешать в мерном стаканчике) — для гигиенических полосканий рта и горла.
Спрей Тантум Верде® для ротовой полости 1,5 мг/мл (0,255 мг в 1 дозе) взрослым пациентам и больным пожилого возраста назначается по 4–8 доз от 2 до 6 раз в день. Детям в возрасте 4–6 лет — по 1–4 дозы (максимально 4 дозы) 2–6 раз в день; 6–12 лет — по 4 дозы 2–6 раз в день.
Тантум Верде® обладает приятным мятным вкусом, отличной переносимостью, не оказывает системного действия, что наряду с высокой противовоспалительной, анальгезирующей и антибактериальной активностью увеличивает приверженность пациентов к лечению, являясь оптимальным выбором топического нестероидного противовоспалительного препарата для детей.