Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 2 (562) 2016

Пути оптимизации преподавания психиатрии в высшем медицинском учебном заведении (на модели подготовки специалистов в интернатуре)

Авторы: Кутько И.И. - д.м.н., проф., заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий научным отделом ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины»; Панченко О.А. - д.м.н., проф., заслуженный врач Украины, директор ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины»; Линев А.Н. - Харьковская областная психиатрическая больница № 1 (с. Стрелечье)

Разделы: Медицинское образование

Версия для печати

Статья опубликована на с. 14-16 (Укр.)

Высокая распространенность психических расстройств среди населения в сочетании с недостаточной укомплектованностью кадрами психиатрической службы делают актуальной проблему изучения психиатрии в ходе получения высшего медицинского образования.

Современный этап развития системы медицинской помощи при психических расстройствах сопряжен с рядом сложных проблем в диагностике, лечении, реабилитации, решении экспертных вопросов, этических и правовых аспектах организации медико-социальной помощи.

На примере подготовки врачей в интернатуре по специальности «психиатрия» анализируются ведущие направления оптимизации высшего медицинского образования по этой специальности.

Статья рассчитана на преподавателей высших медицинских учебных заведений, организаторов здравоохранения, врачей-психиатров и врачей общей практики — семейной медицины.

Актуальность проблемы связана с высокой распространенностью психических расстройств и нарушений поведения среди населения. Задачей является обеспечить всех нуждающихся доступной и эффективной медицинской помощью.

Так, в помощи врача-психиатра, хотя бы однократно в течение жизни, нуждается не менее 25 % популяции [28, 29]. В то же время учтенная распространенность этой патологии в Украине в 2010 г. составила всего 2552,8 на 100 тыс. населения [36].

В настоящее время Украина не лидирует в Европе по штатам психиатрической службы. Так, обеспеченность населения штатными должностями врачей этого профиля составляла в 2010 г. всего 9,21 на 100 тыс. населения при укомплектованности физическими лицами 78,66 % [27, 36].

Предполагаемое в ходе реформирования здравоохранения оказание медицинской помощи большей части этого контингента больных преимущественно врачами общей практики — семейной медицины едва ли в полной мере решит эту проблему. Соответственно, тем более остро встает вопрос об изучении психиатрии этими специалистами [22, 37].

Доминирование принципов операциональной диагностики и протокольного оказания лечебно-реабилитационной помощи, жесткая правовая регламентация организации психиатрической помощи в сочетании с сильными антипсихиатрическими настроениями среди населения создают значительные проблемы на современном этапе развития психиатрической службы [28, 29]. Это делает значимой задачу усовершенствования преподавания психиатрии в ходе получения высшего медицинского образования.

Направления оптимизации изучения этого раздела клинической медицины целесообразно проанализировать на примере подготовки специалиста врача-психиатра в интернатуре. Авторами обобщен опыт работы кафедры психиатрии и наркологии ГУ «Луганский государственный медицинский университет» за период с 2000 по 2013 год.

Цель работы: обсудить возможные пути повышения качества преподавания психиатрии в системе получения высшего медицинского образования для повышения квалификационного уровня врачей-психиатров и врачей общей практики — семейной медицины.

Общие методологические положения

В связи с бытующими среди населения, в том числе в семьях медицинских работников, антипсихиатрическими настроениями интернатура по психиатрии не пользовалась популярностью среди выпускников медицинского университета (в отличие, например, от интернатуры по специальностям «дерматовенерология», «акушерство и гинекология», «хирургия»).

В ходе государственного распределения студентов, обучавшихся на бюджетной основе, укомплектование немногочисленных вакансий врачей-психиатров осуществлялось по остаточному принципу. На контрактной основе в интернатуру по психиатрии поступали далеко не самые лучшие выпускники. Лишь небольшая часть интернов ранее имели опыт работы в психиатрических лечебных учреждениях или занимались в студенческом научном кружке кафедры психиатрии. В то же время с учетом значительного дефицита врачебных кадров в психиатрической службе каждый интерн представлял значительную ценность.

В связи с этим обучение проводилось по базовому воспитательно-педагогическому принципу, предполагавшему отсутствие у начинающих обучение в интернатуре реальной мотивации, глубоких исходных знаний и значительной заинтересованности. Предполагалось формирование мотивации и заинтересованности, необходимого базового запаса теоретических знаний и практических навыков в ходе учебно-воспитательного процесса в интернатуре.

Можно сказать, что подготовка в интернатуре осуществлялась с «чистого листа», по принципам североамериканской педагогической доктрины, буквально: «педагог работает с теми реальными учащимися, которые у него есть» и «нет плохих учащихся, есть плохие педагоги».

Изучение психиатрии в ходе прохождения интернатуры по этой специальности предполагало использование 3 известных компонентов обучения: когнитивного, мотивационного и эмоционального [1].

Использовался ряд принципов организации обучения [1, 15]:

— интерактивное обучение предполагало активное участие интернов в педагогическом процессе в виде постоянного взаимодействия с преподавателем;

— процесс изучения психиатрии носил клинически ориентированный характер с постоянным участием интернов в работе с пациентами в ходе как усвоения теоретического материала, так и освоения практических навыков;

— освоение специальности было практически ориентировано на обучение интернов работе на конкретных врачебных должностях в системе организации психиатрической помощи;

— постоянно использовался проблемно-ориентированный принцип обучения с привлечением внимания интернов к существующим на современном этапе проблемам организации лечебно-реабилитационной помощи этому контингенту больных.

Организация обучения в соответствии с действующим положением об интернатуре предполагала наличие очных циклов с занятиями на кафедре и заочных циклов с работой интернов на клинической базе, в отделениях областной клинической психиатрической больницы.

Во время очных циклов в соответствии с утвержденным учебной частью расписанием проводились лекции, семинарские и практические занятия по учебным планам, составленным по программе прохождения интернатуры.

В ходе заочных циклов интерны выполняли работу врачей-ординаторов клиники, в различных отделениях, в соответствии с графиком, составленным базовыми руководителями.

Обязательным компонентом обучения было участие интернов в научной работе кафедры с проведением итоговой научной конференции.

Проблемно-ориентированный подход к обучению предполагал осмысливание в ходе теоретического обучения и практической работы следующих ведущих проблем и противоречий в оказании психиатрической помощи на современном этапе [22, 28–30]:

— Важность дополнения операциональной диагностики в соответствии со стандартными критериями рубрик международных классификаций и диагностических руководств клинико-психопатологическим исследованием синдромологической динамики с уточнением типа течения, прогноза и оценкой реабилитационного потенциала [3, 8, 11, 28–30, 34, 35].

— При определении терапевтической тактики — значимость дополнения клинических протоколов и стандартов оказания специализированной медицинской помощи индивидуально-адекватной терапией. Необходимость приведения в соответствие с синдромологической структурой патологии спектра психотропной активности назначаемого лечения. Важность правильной оценки соотношения, с одной стороны, ожидаемого с учетом реабилитационного потенциала терапевтического эффекта и, с другой стороны, профиля безопасности проводимой терапии [1, 6, 7, 13, 14, 19, 20, 24, 26].

— В ходе реабилитации пациента важность правильного соотношения необходимого увеличения активности пациента с повышением качества жизни и необходимых мер по профилактике общественно опасных действий (в первую очередь суицидального поведения) [4, 5, 10, 16, 22, 26].

— Организационные проблемы сохранения бригадно-территориального принципа обслуживания больных с участием двух постоянных лечащих врачей в стационаре и поликлинике. Необходимость создания бригад из трех специалистов для реализации лечебно-реабилитационной программы: врача-психиатра, клинического психолога и социального работника. Значимость привлечения врачей общей практики — семейной медицины к амбулаторному лечению больных [22, 27, 30, 37].

— Этические вопросы предупреждения стигматизации и самостигматизации, преодоления антипсихиатрических настроений населения [22, 28–30].

— Юридические аспекты, связанные с законом о психиатрии и постановлениями КМУ, ограничивающими возможности трудоустройства больных по определенным специальностям. Значимость восстановления социальных возможностей пациента, в том числе с использованием «виражей в диагностике» [16, 22, 25, 27–29, 37].

Характеризуя методику преподавания на очном и заочном циклах, следует остановиться на ряде особенностей использовавшихся методов обучения.

В период обучения на очных циклах следовало бы учитывать то, что знания психиатрии, полученные интернами на додипломном этапе высшего медицинского образования, носили не более чем ознакомительный характер (на уровне «иметь представление») и ограничивались знакомством с основными классами раздела F ICD-10 и общими представлениями о классах психотропных препаратов.

Удивляло то, что у начинающих обучение в интернатуре знания о задачах и структуре психиатрической службы ограничивались бытовавшими в обывательских кругах представлениями об «изоляции социально опасных лиц». Нередко мы слышали от вчерашних выпускников странную сентенцию, что человека с необычным или нарушающим общественные нормы поведением «надо лечить у психиатра».

Поэтому изучение психиатрии на очных циклах проводилось поэтапно в соответствии с общей методологией освоения клинических дисциплин.

В течение первого полугодия материал излагался как пропедевтика с акцентом на данных клинико-психопатологического исследования синдромологической структуры [3, 7, 8, 30, 35, 40].

Во время второго полугодия изложение теоретического материала проводилось на уровне факультетской дисциплины с ознакомлением интернов с течением основных нозологических единиц, их синдромокинезом и синдромотаксисом, активностью и прогредиентностью. На этом этапе с интернами повторно разбирали вопросы структуры клинического действия основных классов психотропных препаратов, понятия психотропного эффекта и спектра психотропной активности [2, 18–20, 23, 29, 30, 33].

В течение третьего полугодия с учащимися осваивался уровень госпитальной клинической дисциплины. В этот период они осмысливали отличия операциональной и клинико-психопатологической диагностики, рубрик международных диагностических руководств и нозологических единиц в концептуальной психиатрии, протокольного принципа назначения лечения и индивидуально-адекватной терапии [4, 5, 10, 11, 13, 14, 17, 22–24, 26, 27, 31, 34, 41].

Только на этом этапе врачи-интерны могли воспринять существующие нормативные документы, регламентирующие оказание психиатрической помощи не как догму, ограничивающую творческую активность врача-специалиста, а лишь как руководство к его эффективным действиям [13, 14, 24, 25, 27, 37].

К сожалению, современные отечественные и зарубежные руководства по психиатрии для интернов написаны с расчетом на наличие у читателя достаточно глубоких исходных знаний в области общей психопатологии, частной психиатрии и клинической психофармакологии. Буквально «создается впечатление, чтобы усвоить руководство для врачей 2000-х годов, нужно предварительно изучить руководства 80-х и 90-х» [2, 3, 7, 8, 19, 20, 28, 29, 33, 35, 40].

Поэтому, несмотря на наметившуюся тенденцию к сокращению удельного веса лекционных занятий, лекции оставались важным способом усвоения интернами теоретических знаний.

Особенностью лекционных занятий была необходимость ознакомления интернов с базовыми понятиями общей психопатологии, частной психиатрии с изложением закономерностей течения болезни, психофармакотерапии с характеристикой закономерностей клинического действия классов психотропных средств.

При этом интернам повторно, но уже на качественно более высоком уровне излагался знакомый им со студенческого периода материал (который, впрочем, воспринимался в соответствии с известной сентенцией, что «новое — это хорошо забытое старое»).

При изложении лекционного материала использовались слайдовые презентации с обязательной последующей передачей слушателям на электронные носители для повторного самостоятельного ознакомления. Однако в связи с ограниченным объемом демонстрационных слайдов значительная часть материала излагалась «под запись» (что позитивно оценивалось аудиторией).

Оживляли и разнообразили лекционный курс взятые из Интернета видеофильмы с текстами лекций ведущих специалистов Кембриджского университета, Базельской клиники депрессий, Российского научного центра психического здоровья.

При проведении семинарских занятий мы старались избегать традиционного тематического опроса интернов. Значительно больший интерес у учащихся вызывали интерактивные варианты проведения этих занятий: семинары с реферативным обсуждением ведущих монографий, дискуссии с анализом неоднозначных положений клинической психиатрии и круглые столы с коллективным обсуждением сложных вопросов. Эти формы усвоения материала хотя и требовали дополнительной подготовительной работы, но значительно эмоционально оживляли аудиторию, порождая профессионально мотивированную заинтересованность участников.

Практические занятия предполагали обязательный клинический разбор тематических больных с участием преподавателя, который обычно проводил показательное клинико-психопатологическое исследование больного. Обязательным требованием было письменное изложение каждым интерном выявленной симптоматики с констатацией психопатологических синдромов, формулировкой рубрики ICD-10 и концептуального функционального диагноза, изложением плана лечебно-реабилитационных мероприятий в объеме листа врачебных назначений.

Последующее обсуждение с привлечением всех интернов группы предполагало анализ преморбидной личностной типологии пациента, симптоматики, синдромологии, закономерностей течения, биологической терапии.

Для активации интерактивного компонента обучения с вовлечением всех учащихся проводилась дискуссия с обсуждением дифференциальной диагностики, функционального диагноза, схемы индивидуально-адекватной терапии.

Эффективной (но в связи с затратой дополнительного времени негативно оцениваемой учащимися) формой работы было привлечение каждого интерна к демонстрации тематических больных. Учащийся представлял пациента в качестве врача-докладчика с последующим коллективным под руководством преподавателя обсуждением представленного клинического случая.

Из дополнительных иллюстративных методик обучения во время очного цикла интерны положительно оценивали демонстрацию учебных видеофильмов, посвященных изучаемым клиническим феноменам.

В соответствии с требованиями учебной программы проводилось решение ситуационных задач, теоретических и клинических тестов в ходе текущего контроля уровня усвоения знаний и подготовки к тестовым лицензионным экзаменам («Крок-3» и итоговая государственная аттестация по специальности). Однако эффективность этих форм обучения для профессионального роста интерны (впрочем, как и преподаватели) оценивали негативно.

Самостоятельная работа интернов во время очных циклов включала обязательное повторное ознакомление с учебниками по психиатрии для студентов и скрупулезное изучение многочисленных отечественных и зарубежных руководств по клинической психиатрии для врачей и интернов [2–5, 7, 8, 10, 11, 17–20, 22, 23, 26–33, 35, 37, 38, 40].

В связи с уже отмеченными особенностями этой учебной литературы кафедрой были изданы утвержденные методическими комиссиями университета и Министерства здравоохранения методические пособия с более детальным изложением отдельных разделов клинической психиатрии и психофармакотерапии. Эти дополнительные учебные пособия получили положительную оценку интернов [6, 9, 12, 16, 21, 39].

В соответствии с учебным планом очные циклы чередовались с заочными циклами обучения, во время которых интерны работали врачами-ординаторами клинической базы под контролем заведующего отделением и базового руководителя, выполняя нагрузку на 0,5 ставки.

Обязательным условием была работа интерна в ведущих для его профессионального образования структурах: общепсихиатрическом отделении, диспансерном (поликлиническом) отделении, отделении интенсивной терапии и реанимации, отделении пограничных состояний, детском и подростковом отделениях.

Мы сочли нецелесообразным отрыв интернов от работы клиники в период очных циклов. Поэтому (хотя это и не совсем соответствовало положению об интернатуре) и во время очных циклов интерны продолжали курацию в отделениях тематических больных под контролем преподавателей кафедры.

Преподаватели кафедры и базовые руководители обеспечивали обязательное присутствие интернов на производственных совещаниях врачей клиники (медицинские советы; информационные, клинические и патологоанатомические конференции).

Действенным методом практического обучения интернов были дежурства в приемном покое клиники в качестве дублера дежурного врача с обязательным участием в передаче смены и обсуждении с коллегами проблемных случаев госпитализации больных.

Базовыми руководителями интернов в соответствии с учебным планом проводились занятия с учащимися по основным вопросам организации психиатрической помощи.

В качестве дополнительного метода обучения положительно зарекомендовал себя практиковавшийся базовыми руководителями Луганской клиники опыт проведения дополнительных занятий с интернами ведущих специалистов клиники. При этом анализировалась организация работы ряда врачебных должностей службы: психиатров стационарного отделения, поликлинического приема, дневного стационара, психиатрических ВКК и МСЭК, врачебной комиссии военкомата.

Значимым компонентом практического обучения интернов на клинической базе было участие их в работе психиатрических ВКК и МСЭК, что давало возможность практически освоить использование нормативно-правовых документов при проведении экспертной оценки профессиональной пригодности, временной утраты трудоспособности, уровня ограничения жизнедеятельности и снижения социальной адаптации.

В ходе заочного цикла интерны привлекались к работе областного организационно-методического консультативного отдела. Для практического изучения нормативно-правовых документов по вопросам организации психиатрической службы и оказания психиатрической помощи населению интерны принимали участие в работе врачебных комиссий по аналитической оценке деятельности лечебно-профилактических учреждений области для последующего обсуждения на ЛКК при главном областном психиатре и коллегиях областного департамента здравоохранения. Обязательной формой работы на заочном цикле было участие интернов в работе с письмами и жалобами трудящихся по вопросам оказания психиатрической помощи.

Самостоятельная работа интернов на заочном цикле обучения включала детальное изучение нормативно-правовых документов по вопросам оказания психиатрической помощи, изданных Министерством здравоохранения отдельным сборником [13, 14, 24, 25, 27].

Научная работа интернов являлась обязательным компонентом изучения психиатрии. В первую очередь следует упомянуть реферативно-аналитическую работу по тематическому изучению специальной литературы.

Все интерны привлекались для подготовки реферативных докладов на заседаниях областного научно-практического общества психиатров и информационных совещаниях врачей областной клинической психиатрической больницы.

В течение всего времени обучения интерны проводили учебно-исследовательскую работу преимущественно по вопросам психофармакотерапии в соответствии с кафедральной тематикой. Результаты обсуждались на заседании научно-практического общества психиатров и научной конференции интернов.

Анализ этических проблем являлся важным аспектом изучения психиатрии интернами. Как ни парадоксально это звучит, но первой задачей стало преодоление антипсихиатрических настроений в мировоззрении самих учащихся. В течение подготовки в интернатуре проводилась последовательная учебно-воспитательная работа, направленная на опровержение мифов о психических расстройствах и психиатрической службе, существующих в общественном сознании [28–30, 32, 35, 40].

В первую очередь интернам было показано, что склонность больных с тяжелыми психическими расстройствами к различным правонарушениям населением и медицинскими работниками преувеличивается.

Изучение реабилитационных программ при тяжелых психических заболеваниях свидетельствовало о том, что задачей психиатрической службы является не изоляция пациента, а, напротив, восстановление доболезненного уровня его социальной активности, образно выражаясь — его возвращение в общество.

Интернам на примере близких больных демонстрировалось положение о прямой связи антипсихиатрических настроений (включая лицемерные обвинения психиатрической службы в социально-репрессивных функциях) с категорическим нежеланием носителей этих настроений иметь в своем ближайшем окружении больного с тяжелыми психическими расстройствами.

Учащимся показывали достойные уважения примеры гражданского мужества пациентов и их близких, сохраняющих социальную активность и преодолевающих сложившиеся медицинские проблемы. Взятый из фильмов-ужасов образ больного психозом как монстра сменялся реальной оценкой пациента как нашего соотечественника, героически борющегося за жизнь и остро нуждающегося в нашей поддержке.

Следует упомянуть важное воспитательное значение участия интернов в работе общественных клубов взаимопомощи лиц с нарушениями социальной адаптации и их родственников (созданный фондом «Відродження» Луганский городской клуб «Надія») и деятельности волонтерских организаций.

Заключение

Проведенный анализ эффективности изучения психиатрии на додипломном и последипломном уровне врачами-интернами этой специальности свидетельствует о наличии ряда объективных проблем.

В первую очередь это специфика психиатрии как клинической дисциплины. Общая психопатология как исходная часть психиатрии базируется в большей степени на философских и психологических категориях, чем на данных анатомии, физиологии и биохимии мозга. Связь пропедевтической психиатрии с патологическими анатомией и физиологией, а также пропедевтикой внутренних болезней значительно слабее, чем у других клинических дисциплин, например терапии, хирургии, неврологии.

Поэтому изучение психиатрии, по сути, начинается с усвоения новых и непривычных для учащегося понятий клинической психопатологии. Выявление симптоматики возможно только с помощью нового для учащегося клинико-психопатологического исследования, столь же мало связанного с привычными для врача-интерниста физикальными методами (перкуссия, пальпация, аускультация).

Концептуальная частная психиатрия включает подробные характеристики синдромологических вариантов и типов течения основных психических заболеваний. Однако их усвоение учащимися требует повторного рассмотрения и практически невозможно во время краткого однократного цикла психиатрии на лечебном и педиатрическом факультетах.

Предлагаемые на студенческом цикле психиатрии единые международные критерии, стандарты и алгоритмы операциональной диагностики и протокольного лечения для достижения общедоступности упрощены.

Это неизбежно приводит к крайне низкому исходному уровню знаний и навыков по этой дисциплине у выпускников высшего медицинского учебного заведения.

При укомплектовании интернов кафедры психиатрии и наркологии было бы, безусловно, желательно взять выпускников, имеющих опыт работы в психиатрической службе и получавших дополнительные знания в студенческом научном кружке кафедры психиатрии. Однако это представляется затруднительным в связи с приоритетным значением при распределении укомплектования специальностей первичного звена оказания медицинской помощи.

В связи с сильными, укоренившимися на уровне архетипов в общественном сознании антипсихиатрическими настроениями среди населения специальность психиатра не пользуется популярностью среди хорошо успевающих студентов, обучающихся на контрактной основе.

Необходимость освоения клинической дисциплины практически с нулевого уровня требует внесения определенных корректив в организацию ее изучения в интернатуре в соответствии с положением об интернатуре и учебной программой.

В первую очередь в ходе лекционных занятий требуется поэтапный анализ материала: от изучения симптомов и синдромов, рассмотрения структуры клинической активности психотропных препаратов до углубленного анализа клинических вариантов основных психических заболеваний в динамике с рассмотрением дифференцированных схем психофармакологической терапии на различных этапах их течения.

Интерны должны усвоить, что операциональная диагностика рубрик ICD-10 и протокольные схемы лечения являются лишь первым этапом для последующего углубленного клинико-психопатологического исследования и концептуальной функциональной диагностики с назначением индивидуально-адекватной терапии.

Представляется необходимым ставить вопрос о расширении лекционного курса в ходе очных циклов.

Для повышения эффективности усвоения теоретических знаний на семинарских занятиях следует перейти от традиционной практики теоретического опроса к интерактивным формам в виде тематического реферативного обсуждения, дискуссии и круглого стола.

Высокий уровень усвоения обширного запаса знаний в области концептуальной частной психиатрии возможен только при сочетании теоретического обучения с использованием на практике полученных знаний в ходе непрерывного освоения клинико-психопатологического метода исследования.

Поэтому практические занятия целесообразно проводить в виде клинических разборов тематических больных как с показательной работой преподавателя при проведении клинико-психопатологического исследования, так и с работами, подготовленными интернами и представляемыми врачами-докладчиками.

Интерактивное вовлечение интернов предполагает их участие в обсуждении и дискуссии основных результатов клинико-психопатологического анализа, вопросов диагностики и назначения индивидуально-адекватного плана лечебно-реабилитационных мероприятий.

Формирование стойкой мотивации к изучению клинической дисциплины должно осуществляться путем практической деятельности интерна в основных отделениях клинической базы. Интерн осваивает практические навыки и функциональные обязанности основных врачебных должностей его специальности.

Считаем нецелесообразным отрывать интернов от работы в отделениях в период очного цикла, в это время им целесообразно поручить курацию тематических больных.

Значимым для эмоционального и мотивационного компонентов обучения является участие интернов в организационно-методической, экспертной и реабилитационной работе клиники, работе общественных организаций для социальной поддержки больных, что будет способствовать окончательному преодолению в их профессиональном сознании антипсихиатрических настроений.

Важной формой обобщения теоретических знаний и реализации творческого потенциала учащихся является реферативно-аналитическая, учебно-исследовательская и научно-исследовательская работа интернов в соответствии с тематикой кафедры и клинической базы. Научный подход в анализе клинических феноменов должен доминировать во врачебном сознании будущих психиатров.

Для самостоятельной работы интернов необходимо изучение наряду с руководствами по клинической психиатрии сборников нормативно-правовых документов по организации психиатрической помощи МЗ Украины, тематических методических пособий и рекомендаций профильных кафедр и институтов.

Изучение ситуационных задач, теоретических и клинических тестов является не более чем дополнением к традиционным академическим методикам теоретического обучения и ориентированному на постоянное участие в клинической работе освоению практических навыков.

В связи с перечисленными проблемами в обучении, значительным объемом теоретических знаний и практических навыков, подлежащих глубокому усвоению, мы считаем целесообразным вернуться к ранее практиковавшемуся опыту изучения психиатрии в интернатуре в течение двух лет.

Список литературы