Статья опубликована на с. 158-162
Сосудистая патология кожи — одна из обсуждаемых проблем среди клиницистов. Имеется множество классификаций сосудистых образований, однако в настоящее время используют классификацию, принятую в 1996 году Международным обществом по изучению сосудистых аномалий, — ISSVA. Согласно данным, сосудистые аномалии делятся на сосудистые мальформации и сосудистые опухоли, к которым относится наиболее часто встречающаяся инфантильная гемангиома (ИГ) [1–4]. Она по своей природе является доброкачественной сосудистой опухолью у детей раннего возраста и составляет более 50 % от всех опухолей мягких тканей [5].
А.Г. Надточий с соавторами [6] считают, что причиной возникновения ИГ является внутриутробная гипоксия, которая запускает компенсаторную пролиферацию сосудов. По данным других исследователей [7–9], в патогенезе ИГ важную роль играют патологический рост клеток эндотелия (VEGF) и основной фактор роста фибробластов (FRF).
Характерной особенностью течения ИГ является ее быстрый рост и непредсказуемое поведение, которое может приводить к деструкции ткани и развитию тяжелых функциональных и косметических дефектов. В отличие от других сосудистых аномалий для ИГ характерна стадийность развития. Выделяют фазу активного роста, которая длится от первых недель до 3–6 месяцев жизни ребенка, фазу стабилизации — с 6–8 до 12–20 месяцев, фазу регрессирования — до 6–7 лет. Процесс регрессирования ИГ может быть полным, а именно — исчезает бесследно, что происходит в 5–7 % случаев, и неполным — с возможным рубцеванием [10].
Лечение ИГ является предметом дискуссий многих специалистов различного профиля, так как некоторые методы теряют свою значимость из-за высокого риска осложнений. Поэтому продолжается разработка новых подходов к лечению, которые имели бы 100% эстетический результат.
Основными направлениями в лечении ИГ являются системное воздействие на ангиогенез и локальное — на опухолевую ткань. Системная терапия проводится кортикостероидами, рекомбинантными интерферонами, цитостатиками, бета-адреноблокаторами. Локальные методы лечения включают: хирургическое иссечение, криодеструкцию, сверхвысокочастотную (СВЧ) деструкцию и СВЧ-криодеструкцию, эндоваскулярную окклюзию, склерозирующую терапию, радиоволновую хирургию, чрескожную лазерную коагуляцию. При выборе метода лечения учитывают размер опухоли, скорость ее роста, локализацию, клиническую форму, стадию и количество ИГ на коже [11, 12].
Глюкокортикостероиды могут вводиться непосредственно в патологический очаг в виде таблетированного приема внутрь, а также методом пульс-терапии (внутривенное введение преднизолона). Они эффективны в отношении проблемных ИГ в стадии активной пролиферации при высоком уровне VEGF, который является главной мишенью для стероидной терапии. Преднизолон внутрь обычно назначают в дозе от 3 до 5 мг/кг в течение 6–9 недель, затем 2–3 мг/кг — 4 недели, переходя на альтернирующий прием последующие 6 недель. Однако данная терапия может приводить к гипертрофической кардиомегалии, эпилептиформным судорогам, остеопорозу, недостаточности функции коры надпочечников, гипергликемии. Ремиссия при данном способе лечения достигается в 30–60 % случаев [13].
В случае неэффективной стероидной терапии препаратами выбора в лечении ИГ являются интерфероны альфа-2a и -2b. Они индуцируют раннюю инволюцию больших ИГ, блокируя миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также фибробластов за счет снижения продукции коллагена и основного FRF. Согласно данным J.H. Greinwald et al. (1999), в 58 % случаев при применении интерферона удается достигнуть уменьшения объема опухоли, однако метод обладает нейротоксическим действием [14].
Индукторы интерферона могут использоваться для наружного лечения в виде мази имиквимода (5% альдара). Они являются модификаторами биологического ответа, которые стимулируют секрецию интерферонов и фактора некроза опухоли. Однако длительное нанесение мази в течение четырех месяцев может вызывать местное раздражение, вплоть до образования эрозии и изъязвления ИГ с последующим рубцеванием [15].
В лечении ИГ были попытки использовать цитостатики (цитоксан, винбластин и авастин), которые влияли на прекращение деления опухолевых клеток в метафазе. Этот метод не нашел применения, так как цитоксан действует на рост чувствительных, быстро пролиферирующих клеток, угнетая эритроцитарный росток крови и оогенез. Также эти препараты обладают рядом побочных эффектов, после приема цитоксана возникает риск развития вторичной злокачественной опухоли (ангиосаркомы), а винбластина — периферической невропатии [16].
В 2008 году в г. Бордо (Франция) доктором C. Léauté-Labréze случайно было замечено спонтанное регрессирование ИГ после применения неселективного бета-блокатора пропранолола, который назначался детям с кардиологической патологией. Он обнаружил, что пропранолол тормозит рост ИГ и вызывает ее разрешение [17]. Выраженный терапевтический эффект пропранолола обусловлен тремя механизмами: сужением сосудов, ингибированием ангиогенеза и индукцией апоптоза. Были проведены исследования и доказана эффективность пропранолола внутрь в практике лечения ИГ [18, 19]. Рекомендуемая доза пропранолола — 2–3 мг/кг массы тела в сутки, которая делится на 2–3 приема. Длительность терапии — 6 месяцев с постепенным снижением на 1/4 дозы один раз в неделю. В первые два месяца лечения обычно наблюдается приостановка роста и сокращение размеров ИГ, изменение ее цвета и плотности. Чаще всего показаниями к назначению пропранолола являются заглоточная, периорбитальная и объемная гемангиомы. Применение этого препарата имеет преимущества перед глюкокортикоидами и интерферонами, о чем свидетельствуют положительные клинические результаты. Однако отмечаются и побочные эффекты в виде брадикардии, гипотензии, AV-блокады, бронхоспазма, синдрома Рейно [20–24].
В литературе появились данные о наружном применении 2% крема пропранолола на гидрофильной основе и 1% геля тимолола, которые назначаются при поверхностных небольших (до 1 см в диаметре) ИГ в области лица, шеи, век, внешних половых органов [25–28].
Несмотря на эффективное применение неселективных бета-адреноблокаторов, при лечении ИГ в 50 % случаев требуется их комбинация с различными видами деструкции.
Одним из первых методов лечения ИГ был хирургический способ. В настоящее время он не потерял своего значения, хотя показания для его применения изменились и стали более ограниченными. Это связано с изобретением, внедрением и совершенствованием других методов и технологий, с помощью которых удается более качественно удалить и получить высокие результаты в лечении сосудистых новообразований. Недостатком его является обязательное использование общей анестезии, а иссечение не гарантирует отсутствие реваскуляризации и приводит к образованию рубцов. Применение данного метода с каждым годом снижается на 10 % в связи с появлением других менее инвазивных способов лечения [29].
Криодеструкция жидким азотом хорошо себя зарекомендовала в отношении простых поверхностных ИГ (до 2 см). Этот метод прост в использовании и не требует анестезии, однако процедура достаточно болезненная. Отсутствует контроль над глубиной воздействия, что приводит к осложнениям в виде рубцов и рецидивов [30, 31]. При кавернозных и комбинированных формах ИГ с быстрым ростом, независимо от локализации, применяется СВЧ-криодеструкция. Недостатком ее является длительное заживление обрабатываемого участка и замещение ткани рубцом. В отношении объемных и сложных гемангиом спе–цифической локализации (лицо, конечности, вблизи естественных отверстий), где зачастую существует риск травматизации, что приводит к кровотечениям и изъязвлениям, назначают СВЧ-деструкцию с эндоваскулярной окклюзией (введение тромбообразующих препаратов в просвет кровеносных сосудов). Главный минус процедуры — это общая анестезия. Длительность регрессирования опухоли составляет около 5–6 месяцев, возможно образование атрофического рубца [32, 33].
Радиоволновая хирургия — это бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8–4,0 МГц). Она применяется в лечении точечных простых ИГ или как дополнительный метод при хирургическом иссечении.
Склерозирующая терапия показана при небольших глубоко расположенных ИГ сложной локализации, особенно лица и кончика носа. Принцип лечения заключается во введении химических веществ в опухоль посредством электрофореза или инъекционным способом, что вызывает в месте введения асептическое воспаление и тромбоз сосудов. Это ведет к медленной остановке роста и регрессирования опухоли. Процедура болезненная и требует длительного лечения (до 10 сеансов). Возможен риск осложнений в виде флебитов, рубцов и пигментации [34].
Среди современных методов лечения большой интерес представляют лазерные технологии, чрескожная лазерная коагуляция. На сегодняшний день это безопасный и эффективный способ лечения ИГ. Сосудистые лазеры можно разделить на два типа: коротковолновые (неодимовый калий-титанил-фосфатный c длиной волны 532 нм, импульсный лазер на красителе с длиной волны 585 и 595 нм, лазер на парах меди — 578 нм) и длинноволновые (александритовый — 755 нм, диодный (полупроводниковый) с различными длинами волн — 810, 940, 970 нм, длинноимпульсный неодимовый — 1064 нм). Коротковолновые лазеры эффективны при коагуляции мелких поверхностных сосудов. Их глубина проникновения в кожу достигает до 2 мм. Длинноволновые лазеры проникают на глубину 6–7 мм, успешно коагулируют крупные, глубоко расположенные сосуды и объемные гемангиомы. В основе чрескожной лазерной коагуляции лежат два механизма действия: селективный фототермолиз и селективная коагуляция. Первый механизм, описанный Р.Р. Андерсоном и Д.А. Перришем в 1981 году [35, 36], основан на очень быстром нагревании сосуда (до 100° С) с помощью коротких импульсов (импульсные лазеры на красителях), и, как следствие, разрушении («взрыв») сосуда, что впоследствии проявляется пурпурой и экхимозами. Селективная коагуляция — медленное прогревание сосуда (до 75 °С), приводящее к свертыванию крови и термической денатурации эндотелия. Под действием высокой температуры происходит сокращение сосуда и интраваскулярный тромбоз. Это достигается с помощью длинноимпульсного неодимового лазера с длиной волны 1064 нм [37–40]. Преимущества лазерной терапии перед другими деструктивными способами удаления ИГ — это короткий реабилитационный период, скорость проведения, отсутствие кровотечения, возможность четкого регулирования глубины воздействия и незначительные побочные эффекты в виде экхимозов, дисхромий.
Большое количество предложенных методов свидетельствует об отсутствии единого, общепризнанного алгоритма ведения пациентов, что обусловливает дальнейшую необходимость изучения данной патологии.
Нами были было изучено 175 историй болезни детей с различными формами ИГ, которые находились с 2011 по 2014 г. на лечении в отделении детской кардиохирургии, кардиологии и реабилитации ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» г. Донецка. Из 175 пациентов 38 (21,7 %) детей с поверхностными формами ИГ в стадии активного роста получали криотерапию. Эффективность данного метода оценивалась на основании остановки роста ИГ, ее побледнения и наличия в очаге незначительного рубца. Через 2–3 месяца после проведенной терапии у 8 (21 %) детей отмечены рецидивы (повторный рост) ИГ, что требовало дополнительного лечения.
Сорока четырем (25,2 %) пациентам с комбинированной клинической формой ИГ в стадии активного роста было проведено хирургическое лечение. При дальнейшем их наблюдении через 2–3 месяца у 9 (20 %) отмечалась реваскуляризация на рубце, что требовало применения однократной деструкции Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм.
Девятнадцать (10,9 %) детей с обширными и сложными формами ИГ получали системную терапию пропранололом (β-адреноблокатор) из расчета 1 мг/кг/сутки в три приема с повышением дозы через каждые два дня на 1 мг/сутки (до максимального значения 3 мг/кг/сутки), с учетом мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений. После двухмесячного приема отмечалась остановка роста ИГ, уменьшение ее в объеме, побледнение и постепенное регрессирование. Этот метод заслуживает особого внимания, так как в 98 % случаев наблюдалось полное разрешение ИГ при общей длительности терапии от 6 до 12 месяцев. Однако в 2 % случаев после отмены препарата выявлен повторный медленный рост ИГ, что требовало однократной деструкции Nd:YAG-лазером.
При ИГ с поверхностной формой 54 (30,8 %) пациентам было проведено лечение Nd:YAG-лазером, количество процедур варьировало от 1 до 3, что зависело от фазы роста. Процесс разрешения занимал до одного месяца, с достижением клинического результата — нормальная кожа.
При комбинированной форме 20 (11,4 %) пациентам назначалась местная терапия 2% кремом пропранолола в сочетании с Nd: YAG-лазером. Данный метод лечения был самым результативным при максимальном достижении клинического выздоровления, отсутствии рубца и системного воздействия пропранолола на организм.
Проведенный анализ данных литературы и собственные наблюдения показали, что каждый из методов обладает своими преимуществами и недостатками, однако до настоящего времени не разработан четкий алгоритм подхода к выбору метода лечения. В связи с этим актуальным является поиск новых альтернативных методов или их комбинаций, что обеспечит проведение эффективной и безопасной терапии. В дальнейшей оптимизации лечения ИГ будущее за лазерными технологиями и системными бета-блокаторами.
Список литературы
1. Аномалии развития сосудов: терминология, классификация / И.С. Васильев, И.А. Абушкин, И.А. Диомидов [и др.] // Вестник ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». — 2013. — Т. 13, № 3. — С. 66-68.
2. Кузик А.С. Гемангіоми у дітей: класифікація, клінічна картина, лікування / А.С. Кузик // Actamedica Leopoliensia. — 2013. — Т. 19, № 2. — С. 39-44.
3. Head and neck vascular anomalies in children / F.M. Tucci, G.C. De Vincentiis, E. Sitzia [et al.] // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2009. — Vol. 73(Suppl. 1). — P. 71-76.
4. Mulliken J.B. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteri–stics / J.B. Milliken, J. Glowacki // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1982. — Vol. 69, № 3. — P. 412-422.
5. Пороки развития сосудов и доброкачественные опухоли / А.В. Гераськин, В.В. Шафранов, Ю.Ф. Исакова [и др.] // Детская хирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 1042-1063.
6. Почему «детская и врожденная гемангиомы» не являются сосудистой опухолью / А.Г. Надточий, В.В. Рогинский, А.С. Григорьян [и др.] // Стоматология. — 2012. — Спец. выпуск. — С. 11-17.
7. Диагностика и клинико-морфологическая характеристика гиперплазии кровеносных сосудов у детей в челюстно-лицевой области / В.В. Рогинский, Л.О. Кузьменков, О.П. Близнюков [и др.] // Стоматология. — 2012. — Спец. выпуск. — С. 17-27.
8. Некоторые аспекты патогенеза сосудистых поражений челюстно-лицевой области у детей по данным компьютерной капилляроскопии и морфологии / Ф.Н. Мустафина, Е.К. Кречина, В.В. Рогинский [и др.] // Стоматология. — 2012. — Спец. выпуск. — С. 27-32.
9. Boscolo E. Vasculogenesis in Infantile Hemangioma / E. Boscolo, J. Bischoff // Angiogenesis. — 2009. — Vol. 12, № 2. — P. 197-207.
10. Диагностика образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области и шеи у детей / В.В. Рогинский, А.Г. Надточий, А.С. Григорян [и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2010. — Т. 9, № 1. — С. 56-61.
11. Пащенко Ю.В. Гемангиомы у детей: современные тенденции и перспективные направления лечения / Ю.В. Пащенко, В.П. Вивчарук, К.Ю. Пащенко // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 6(37). — С. 13-19.
12. Диагностика и лечение обширных комбинированных гемангиом и гемангиом сложной анатомической локализации у детей / Е.В. Кожевников, Н.В. Маркина, В.А. Кожевников [и др.] // Детская хирургия. — 2009. — № 6. — С. 31-34.
13. Holcomb G.W. Ashkraft’s Pediatric Surgery / G.W. Holcomb III, J.P. Murphy. — 5th ed. — Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. — 1101 p.
14. Бережнова С.Г. Комбинированное консервативное лечение гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста: Дис... канд. мед. наук: 14.01.07, 14.01.13 / Бережнова Светлана Григорьевна. — М., 2014. — 112 с.
15. A phase II, open labeled study of the efficacy and safety of imiquimod in the treatment of superficial and mixed infantile hemangioma / C.C. McCuaig, J. Dubois, J. Powell [et al.] // Pediatr. Dermatol. — 2009. — Vol. 26, № 2. — P. 203-212.
16. Léauté-Labrèze C. Infantile hemangioma / C. Léauté-Labrèze, V. Sans-Martin // Presse Med. — 2010. — Vol. 39, № 4. — P. 499-510.
17. Propranolol for severe infantilhaemangiomas: follow-up report / V. Sans, E.D. de la Roque, J. Berge [et al.] // Pediatr. — 2009. — Vol. 124, № 3. — P. 423-431.
18. Hochman M. Current knowledge andmanagement of vascular anomalies I. Hemangiomas / M. Hochman, D.M. Adams, T.D. Reeves // Arch. Facial. Plast. Surg. — 2011. — Vol. 13, № 3. — P. 145-151.
19. Hemangiomas revisited: the useful, the unusual and the new. Part 2: endangering hemangiomas and treatment / R. Restrepo, R. Palani, L.F. Cervantes [et al.] // Pediatr. Radiol. — 2011. — Vol. 41, № 7. — P. 905-915.
20. Новые возможности в лечении инфантильных гемангиом с помощью пропранолола / Ю.А. Поляев, С.С. Постников, А.А. Мыльников [и др.] // Международный медицинский журнал. — 2012. — № 2. — C. 94-103.
21. Propranolol for severe hemangiomas of infancy / C. Léauté-Labrèze, E. Dumas de la Roque, T. Hubiche [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 2649-2651.
22. Shah S. Treatment of infantil hemangiomas with beta-blockers: a review / S. Shah, I.J. Frieden // Skin. Therapy Lett. — 2013. — Vol. 18, № 6. — P. 5-7.
23. Factors associated with the relapse of infantile haemangiomas in children treated with oral propranolol / C.K. Ahogo, S. Ezzedine, S. Prey [et al.] // Br. J. Dermatol. — 2013. — Vol. 169, № 6. — P. 1252-1256.
24. Новый взгляд на лечение инфантильных гемангиом (сосудистых гиперплазий) / Н.П. Котлукова, В.В. Рогинский, М.Ю. Тимофеева [и др.] // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, № 6. — С. 60-64.
25. Kunzi-Rapp K. Topical propranolol therapy for infantile hemangiomas / K. Kunzi-Rapp // Pediatr. Dermatol. — 2012. — Vol. 29, № 2. — Р. 154-159.
26. Semkova K. Topical timolol maleate for treatment of infantile haemangiomas: preliminary results of a prospective study / K. Semkova, J. Kazandjieva // Clin. Exp. Dermatol. — 2013. — Vol. 38, № 2. — P. 143-146.
27. Sorrell J. Topical timolol 0.5% gel-forming solution for small deep facial infantile hemangiomas / J. Sorrell, S.L. Chamlin // Pediatr. Dermatol. — 2013. — Vol. 30, № 5. — P. 592-594.
28. Managment of superficial infantile capillary hemangiomas with topical timolol maleate solution / S.A. Rizvi, F. Yusuf, R. Sharma [et al.] // Semin Ophthalmol. — 2015. — Vol. 30, № 1. — P. 62-64. — Doi: 10.3109/08820538.2013.821505.
29. Буторина А.В. Современное лечение гемангиом у детей / А.В. Буторина, В.В. Шафранов // Лечащий врач. — 1999. — № 5. — С. 61-64.
30. Криолечение гемангиом покровных тканей / Д.Д. Мельник, В.Э. Гюнтер, Е.В. Чугуй [и др.] // Детская хирургия. — 2005. — № 6. — С. 32-34.
31. Локальная криодеструкция гемангиом у детей / Н.А. Окунев, А.И. Окунева, А.П. Власов [и др.] // Bulletin of experimental and clinical surgery. — 2013. — Т. 19. — С. 195-201.
32. Теория и практика криохирургии у детей / В.В. Шафранов, Е.Н. Борхунова, А.В. Таганов [и др.] // Материалы первого конгресса Общества специалистов по опухолям головы и шеи, 18–19 октября 2012 г. — М., 2012. — С. 40-41.
33. Гемангиомы у детей: патогенез, клиника, лечение с помощью низких температур и СВЧ-электромагнитного поля / В.В. Шафранов, Е.Н. Борхунова, И.Е. Галибин [и др.] // Пластическая хирургия и косметология. — 2013. — № 2. — С. 265-284.
34. Маркина Н.В. Лечение обширных комбинированных гемангиом и гемангиом сложной анатомической локализации у детей с применением метода одномоментного склерозирования и криодеструкции: Автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.00.25 «детская хирургия» / Н.В. Маркина. — Омск, 2009. — 22 с.
35. Баранник М.И. Проблемы и ошибки чрескожной лазерной коагуляции сосудов кожи в практике врача-дерматокосметолога / М.И. Баранник, Е.О. Белянина // Пластическая хирургия и косметология. — 2011. — № 2. — С. 335-347.
36. Anderson R.R. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation / R.R. Anderson, J.A. Parrish // Science. — 1983. — Vol. 220. — P. 524-527.
37. Гончарова Я.А. Гемангиомы раннего детского возраста. Тактика ведения / Я.А. Гончарова // Пластическая хирургия и косметология. — 2012. — № 1. — С. 140-145.
38. Белышева Т.С. Лазерная терапия сосудистых образований кожи у детей / Т.С. Белышева, Е.И. Моисеенко // Cаркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2011. — № 3. — С. 37-47.
39. Treatment of Superficial Cutaneous Vascular Lesions: Experience with the Long-Pulsed 1064 nmNd: YAG Laser / K. Ozyurt, E. Colgecen, H. Baykan [et al.] // The Scientific World Journal. — 2012. — Vol. 2012. — 7 p.
40. Intense pulsed-light therapy for proliferative haemangiomas of infancy / M. Caucanas, P. Paquet, F. Henry [et al.] // Case Rep. Dermatol. Med. — 2011. — Vol. 2011. — 5 p.
