Статтю опубліковано на с. 21-27
Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів належать до найбільш поширених уражень опорно-рухового апарату. При цьому на частку остеоартрозу різних стадій припадає найбільша кількість випадків, майже 80 % у загальній структурі патології суглобів в осіб віком понад 60 років припадає на остеоартроз, а в 10–30 % випадків остеоартроз призводить до непрацездатності різного ступеня [1, 4, 8]. У популяції питома вага остеоартрозу в загальній структурі захворюваності становить 12 %, він посідає перше місце серед патології суглобів у цілому та дегенеративно-дистрофічних уражень зокрема.
Прогнозується збільшення вікової захворюваності на остеоартроз, особливо в працездатному віці, а також зростання захворюваності в дитячому й підлітковому віці [4, 13, 15].
Лікування остеоартрозу є комплексним і тривалим, а часта наявність множинної супутньої патології в пацієнтів літнього віку вимагає жорсткого підходу у виборі ефективної та безпечної терапії, що ґрунтується на вірогідній доказовій базі.
Незважаючи на значні успіхи у вивченні ОА, проблема профілактики прогресування та лікування даної патології суглобів залишається актуальною. Сього-дні перелік протиартрозних заходів та фармакологічних засобів постійно переглядається з позицій доказової медицини, обґрунтованості їх патогенетичної дії, ефективності та безпечності для хворих. Ще донедавна серед протиартрозних препаратів, що найбільш активно застосовувалися практично при всіх стадіях захворювання, а на початкових стадіях вважалися найбільш ефективними, були препарати хондропротекторної дії, що належать до групи symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA) (сполуки хондроїтину, глюкозаміну, гіалуронату, неомилювальні сполуки авокадо та сої, діацереїн).
На сьогодні за результатами проведених багатоцентрових досліджень та їх метааналізу доведено, що ефект виключно хондропротекторних препаратів при лікуванні остеоартрозу в ряді випадків виявляється недостатнім, а вплив цих препаратів на біоенергетичні процеси в клітинах суглобового хряща є незначним, що визначає неухильне прогресування остеоартрозу [9, 12].
Результати даних досліджень знайшли своє відображення в сучасних рекомендаціях з лікування остеоартрозу, що розробляються провідними світовими антиревматичними організаціями. Так, у рекомендаціях Osteoarthritis Research Society International (OARSI) 2014 року вказано, що застосування препаратів хондроїтину та глюкозаміну має переважно симптоматичний характер як при моноостеоартрозі, так і при поліостеоартрозі, а їх патогенетична модифікуюча дія на хрящ не є доведеною.
У рекомендаціях Європейської антиревматичної ліги (European League Against Rheumatism, EULAR) у 2015 році в розділі з лікування остеоартриту кульшових суглобів зазначається, що глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат, гіалуронова кислота мають симптоматичний ефект і низьку токсичність, але ефективність мала, відповідні пацієнти для досліджень чітко не визначені, клінічно значуща структурна модифікація хряща, а також і фармакоекономічні аспекти лікування не є добре вивченими.
Американська колегія ревматологів (American College of Rheumatology, ACR) підтверджує ефективність як глюкозаміну, так і хондроїтину сульфату, але переважно для паліативного лікування болю в суглобах у пацієнтів з остеоартритом.
Отже, як видно з вищевикладеного, з появою нових знань про патогенез остеоартрозу, накопиченням даних про результати застосування окремих методів лікування та груп препаратів відбувається переосмислення провідних напрямків у лікуванні. Застосування препаратів групи SYSADOA сьогодні не втратило свого значення в лікуванні остеоартрозу як у аспекті безпечності, так і в аспекті позитивного симптоматичного ефекту різної тривалості. Щодо їх патогенетичного впливу сьогодні немає достатніх доказів. У той cамий час з’являється все більше доказів на користь раннього застосування в комплексі лікувальних заходів так званих додаткових та альтернативних методів лікування (ДАМЛ), зокрема групи метаболічних препаратів для фармакологічного лікування [9–15]. Останні застосовуються як самостійно, так і в комбінації з нестероїдними протизапальними препаратами та групою SYSADOA. Метаболічні препарати характеризуються здатністю до прямої участі та стимуляції клітинних біосинтетичних процесів, біорегуляторним, антиоксидантним, знеболюючим та протизапальним ефектами [18, 19]. Лише для небагатьох засобів ДАМЛ наявні докази ефективності в лікуванні остеоартрозу. Найбільшу доказову базу мають S-аденозил-L-метіонін, метіонін, метилсульфонілметан, капсаїциновий гель [19].
Ефективним комплексним засобом для профілактики та лікування ранніх стадій остеоартрозу є Прокарті Форте, до складу якого входить глюкозаміну сульфат 2KCl — 750,0 мг, хондроїтину сульфат — 100,0 мг, метилсульфонілметан — 250,0 мг, холекальциферол (D3) — 200 МО, вітамін Е — 12,5 мг, вітамін С — 30,0 мг, селен — 70,0 мкг, цинк — 4,0 мг, марганець — 3,0 мг, хром — 50,0 мкг, мідь — 0,5 мг, бор — 0,5 мг, кремній — 2,0 мг; допоміжні речовини: модифікований крохмаль, етилцелюлоза, полівінілпіролідон, мікрокристалічна целюлоза, тальк, стеарат магнію.
Предметом вивчення в даному клінічному дослідженні стали ефективність та безпечність дії комбінації протиартрозних речовин у препараті Прокарті Форте.
Обґрунтованість включення глюкозаміну сульфату та хондроїтину сульфату обумовлена їх трофічною дією на суглобовий хрящ. Відомо, що глюкозамін та хондроїтин входять до складу ендогенних глікозаміногліканів хрящової тканини, стимулюють синтез протеогліканів і збільшують поглинання сульфату суглобовим хрящем. Глюкозамін бере участь у біосинтезі хондроїтину та гіалуронової кислоти, що є структурними елементами протеогліканів, сприяє нормалізації фосфорно-кальцієвого обміну в кістковій тканині. Ефективність застосування глюкозаміну сульфату та хондроїтину сульфату підтверджена в ряді багатоцентрових клінічних досліджень [15–19].
Метилсульфонілметан — біоактивна форма сірки, що присутня в тканинах всіх живих організмів, має протизапальний ефект та стимулює регенеративні процеси сполучної тканини. Є докази широкого спектра біологічної дії метилсульфонілметану: антиоксидантної, детоксикаційної, протизапальної, знеболюючої, протиалергічної. Низка препаратів для лікування автоімунних, алергічних і дегенеративно-дистрофічних захворювань містить метилсульфонілметан як додатковий компонент.
Холекальциферол (вітамін D3), вітаміни Е і С, а також комплекс мікроелементів забезпечують стимулюючу та нормалізуючу дію на метаболізм кістково-хрящової тканини, справляють потужний антиоксидантний ефект.
Мета дослідження: оцінити ефективність та безпечність застосування комплексного засобу Прокарті Форте у системі лікування хворих із ранніми стадіями остеоартрозу.
Матеріал та методи дослідження
Комплексне лікування та обстеження проведено в 30 пацієнтів з остеоартрозом колінного та 20 пацієнтів з остеоартрозом кульшового суглоба І–ІІ стадії в періоді загострення без виражених явищ синовіту, середній вік хворих становив 45,4 ± 1,6 року. Жінок було 32 (62 %), чоловіків — 18 (38 %).
Усім хворим під час лікування призначався Прокарті Форте по 1 таблетці 1 раз на добу через 1,5–2 години після прийому їжі впродовж 30 діб.
Як зазначалося вище, усі хворі мали початкові стадії ОА (включно до другої стадії захворювання за класифікацією Kellgren та Lawrence), тобто мали місце початкові прояви ОА. У пацієнтів не було інших ревматичних захворювань, а також гострих патологічних процесів з боку печінки, нирок, серцево-судинної, ендокринної та нервової систем.
Комплексне клінічне обстеження пацієнтів проводилось при первинному зверненні та через 30 діб після лікування. Окрім загальноприйнятих лабораторних (загальний аналіз крові, сечі, цукор крові тощо) та інструментальних (рентгенологічний) способів обстеження при оцінці результату лікування використовувались критерії та параметри, рекомендовані для включення до дизайну клінічних досліджень у системах EULAR, SADOA (Slow Acting Drug in Osteoarthritis), ОMERACT III (Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials) [1]:
— визначення тривалості скутості та оцінка виконання повсякденної діяльності за індексом WOMAC;
— оцінка болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ);
— оцінка функціонального стану колінного суглоба методом підрахунку балів за шкалою Лісхолма (Lysholm);
— оцінка функціонального стану кульшового суглоба за шкалою Харріса (Harris);
— облік побічних ефектів та небажаних проявів при застосуванні SAM-е FLEX;
— визначення лабораторних показників активності запалення та біологічних маркерів катаболізму сполучної тканини в сироватці крові;
— загальна оцінка результату лікування пацієнтом;
— загальна оцінка результату лікування лікарем.
Клінічне обстеження хворих складалося зі збору анамнезу, огляду, пальпації суглоба та виконання клінічних тестів, специфічних для дегенеративного ураження суглобового хряща та внутрішньосуглобових елементів колінного та кульшового суглоба.
Опитування хворого починали зі з’ясування скарг, визначаючи гострий чи хронічний характер ураження, наявність запалення, фіксували увагу на анатомічних та/або функціональних відхиленнях. З анамнестичних відомостей найбільш важливим був етіологічний фактор, тривалість захворювання, наявність та механізм травми, наявність блокад суглоба.
Обстеження виконували у положенні стоячи, лежачи та зі звішеною нижньою кінцівкою. При огляді визначали вісь кінцівки, наявність згинально-розгинальних контрактур суглоба, зміну контурів суглоба у зв’язку з деформацією або синовітом, положення наколінка. Визначали симптоми ушкодження внутрішньосуглобових структур, наявності реактивного синовіту та ознак ОА, а також інших уражень колінного та кульшового суглоба. Об’єм активних та пасивних рухів у суглобі оцінювали в градусах за допомогою кутоміра за нуль-прохідним методом [1].
Як зазначалося вище, до схеми обстеження хворих на ОА включали клініко-функціональні тести, що давали можливість оцінити стан суглобів, ступінь суглобової декомпенсації на початку лікування та на його етапах: індекс WOMAC, шкалу Лісхолма, шкалу Харріса, візуальну аналогову шкалу болю.
Індекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis Index). Індекс WOMAC належить до генеричних методів оцінки здоров’я хворих на остеоартроз. Тест подано у вигляді опитувальника, що включає 24 питання, які характеризують біль (5 питань), скутість (2 питання) та функціональну здатність (17 питань) у хворих на остеоартроз колінних та кульшових суглобів (Bellamy N. et al., 1998). Індекс WOMAC — високоінформативний показник, що застосовується для оцінки ефективності як медикаментозного, так і немедикаментозного лікування.
Шкала підрахунку балів колінного суглоба Лісхолма (The Lysholm knee scoring scale), наведена в табл. 1, була запропонована Lysholm та Gillquist [1]. Вона призначена для заповнення пацієнтом за участю лікаря. При загальному підрахунку балів результат класифікується як «незадовільний», «задовільний», «добрий» або «відмінний». Абсолютно здоровому колінному суглобу відповідає показник 100 балів. Показник 84 бали вважається нижньою межею відмінних/добрих результатів.
/23.jpg)
Шкала Харріса: оціночна система для кульшового суглоба (Harris: Evaluation System of the Hip) була розроб-лена Харрісом для оцінки результатів ендопротезування кульшового суглоба (Harris W.H., 1969), але, на думку самого автора, вона так само придатна для оцінки й інших методів лікування (табл. 2). Система Харріса передбачає оцінку чотирьох категорій: біль, функція, деформація, амплітуда рухів. При цьому біль та функція є двома базовими категоріями, оскільки саме вони визначають показання до хірургічного втручання в переважній більшості випадків.
Кожна категорія оцінюється в балах, максимальний бал для категорії «біль» становить 44, для категорії «функція», «амплітуда рухів» та «деформація» — відповідно 47, 5 та 4.
Для категорій «функція» та «амплітуда рухів» кінцевий бал отримують шляхом складання оцінок, отриманих за набором ознак, що відповідають даній категорії. При оцінюванні амплітуди рухів, на думку автора, необхідно враховувати значимість зміни амплітуди руху для функції суглоба. Вважається, що амплітуда рухів у кульшовому суглобі в різних площинах та різних діапазонах має різне практичне значення. Зокрема, перші 45 градусів згинання мають більшу цінність, ніж згинання в діапазоні від 90 до 130 градусів. У зв’язку з цим для кожного діапазону рухів у відповідній площині визначений відповідний коефіцієнт (або індекс), що відображає функціональну значимість даного діапазону.
Для категорії «деформація» відсутність деформації оцінюється максимальним балом, що дорівнює 4. Наявність кожної з перерахованих форм деформації повин-на супроводжуватись відніманням одного бала (за наявності двох деформацій віднімається 2 бали, трьох — 3 бали, за наявності всіх чотирьох вказаних деформацій оцінка даної категорії дорівнює нулю). Стан лівого й правого кульшових суглобів визначається сумою балів за всіма чотирма категоріям. Максимальна кількість балів для одного суглоба, яку можна отримати, оцінюючи стан пацієнта за системою Харріса, дорівнює 100. Сума балів від 100 до 90 оцінюється як відмінна функція суглоба, від 89 до 80 — як добра, від 79 до 70 — як задовільна та менше від 70 — як незадовільна.
/24.jpg)
/24_2.jpg)
Візуальна аналогова шкала болю (Visual analog pain scale, Huskisson) є загальним інструментом оцінки ступеня больового синдрому при багатьох патологічних станах [1]. Вона являє собою горизонтальну лінію з позначками від 0 до 100 мм, початок якої відповідає відсутності больових відчуттів, а закінчення — максимальному болю. Для відповіді на питання про ступінь своїх больових відчуттів пацієнту пропонується відмітити точку на шкалі.
Результати та їх обговорення
Клінічне спостереження за хворими проводили в динаміці: до початку лікування та через 30 діб після початку лікування. Функціональний результат був тим кращий, чим меншою була вираженість больового синдрому, ранкової скутості та функціональних розладів суглоба за шкалою WOMAC, чим нижча суб’єктивна оцінка больового синдрому за ВАШ, чим більше сума балів за шкалою Лісхолма (для колінного суглоба) та Харріса (для кульшового суглоба) наближалася до 100.
/25.jpg)
Оцінка ефективності лікування за індексом WOMAC засвідчила позитивну динаміку зменшення больового синдрому, ранкової скутості та функціональної активності у хворих після проведеного лікування препаратом Прокарті Форте у групі хворих з ОА як колінного, так і кульшового суглобів. При цьому відзначено приріст позитивної динаміки в групі 1 у 2,1 раза, а у групі 2 — у 2,8 раза. Отже, результати проведеного лікування та динамічного спостереження в групах за індексом WOMAC підтвердили ефективність застосування Прокарті Форте в період спостереження (рис. 2).
Оцінка результатів лікування за візуальною аналоговою шкалою (Huskisson) засвідчила істотне зменшення інтенсивності больового синдрому за період спостереження у обох групах. Так, середній показник інтенсивності больового синдрому у групі 1 до лікування становив 64,8, а через 30 діб відмічено зниження інтенсивності больового синдрому у 2,8 раза (показник ВАШ = 24,7). У групі хворих на остеоартроз кульшового суглоба спостерігали зменшення болю у 2,7 раза відповідно з 76,2 до 28,8 бала за ВАШ (рис. 3).
Оцінка функціонального стану колінного суглоба за шкалою Lysholm у межах 30-денного спостереження за загальною сумою балів засвідчила кращий функціональний результат. При цьому до лікування середній рівень функціональної активності колінного суглоба у групі становив 62,3 бала, що відповідало задовільній оцінці. Після застосування Прокарті Форте рівень функціональної активності зріс в середньому до 86,8 бала, що відповідає доброму функціональному результату. Аналогічна ситуація спостерігалася в другій групі пацієнтів з остеоартрозом кульшового суглоба. Зокрема, у даній групі рівень функціональної активності зріс з 73,4 до 84,6 бала за шкалою Harris. Отже, перерозподіл результатів лікування за шкалою Lysholm та Harris засвідчив, що застосування комбінації метилсульфонілметану, хондроїтину, глюкозаміну сульфату та вітамінно-мінерального комплексу Прокарті Форте позитивно впливає на перебіг остеоартрозу, зменшуючи больовий синдром та забезпечуючи підвищення рівня активності хворих. При цьому препарат доцільно застосовувати в комплексному фармакологічному лікуванні на ранніх стадіях остеоартрозу.
/25_2.jpg)
Оцінку переносимості препарату Прокарті Форте проводили у всіх 50 пацієнтів за стандартною схемою, оскільки загальний стан, стадія остеоартрозу та статево-віковий склад пацієнтів були ідентичними. Небажані побічні ефекти були відмічені в 4 (8 %) пацієнтів, але прийому препарату упродовж курсу лікування та спостереження не припинив жоден. Перш за все ці небажані ефекти пояснювалися порушенням режиму прийому препарату, а також порушенням дієти упродовж лікування, що швидко усувалося шляхом їх корекції. Вираженість небажаних реакцій була оцінена в 1 бал у 3 пацієнтів та у 2 бали в 1 пацієнта. У більшості пацієнтів небажані реакції були виражені слабко або помірно. Найбільш частими були дискомфорт в епігастральній ділянці в 3 пацієнтів, а також відчуття нудоти у 2 пацієнтів (табл. 4). Ці та інші побічні реакції від прийому Прокарті Форте швидко усувалися шляхом корекції режиму застосування препарату, а також корекції дієти.
Висновки
Результати проведеного клінічного дослідження засвідчили ефективність застосування Прокарті Форте при лікуванні пацієнтів з ранніми стадіями остеоартрозу щодо зменшення больового синдрому, підвищення функціональної активності пацієнтів та безпечності використання.
При застосуванні Прокарті Форте, що має метаболічну, антиоксидантну та регенеративну активність, визначено зменшення больового синдрому та ранкової скутості за шкалою ВАШ та WOMAC. Відмічено зростання функціональної здатності та активності пацієнтів за шкалою оцінки функціонального стану суглоба Lysholm та Harris у межах 30-денного терміну спостереження.
Характер та частота виникнення побічних реакцій у групі спостереження засвідчили, що при застосуванні Прокарті Форте мали місце спорадичні випадки негативних побічних ефектів, що повністю усувалися корекцією режиму застосування препарату та дієтою і не потребували припинення лікування.
Вищевказане підтверджує безпечність застосування Прокарті Форте в пацієнтів з остеоартрозом ранніх стадій.
Список литературы
1. Бур’янов О.А. Остеоартроз: генезис, діагностика, лікування / О.А. Бур’янов, Т.М. Омельченко, О.Е. Міхневич [та ін.]; за ред. О.А. Бур’янова, Т.М. Омельченка. — К.: Ленвіт, 2009. — 203 с.
2. Бур’янов О.А., Чекман І.С., Омельченко Т.М., Стьожка В.А., Соболевський Ю.Л. Вплив хондроїтину сульфату на процес ліпопероксидації при лікуванні експериментального післятравматичного остеоартрозу // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2007. — № 2. — С. 56-61.
3. Виноградова Е.В. Механизмы деструкции и регенерации хряща коленного сустава при остеоартрозе / Е.В. Виноградова // Ортопед. травматол. — 2000. — № 2. — С. 97.
4. Корж М.О. Остеоартроз. Консервативная терапия / М.О. Корж, Н.В. Дедух, И.А. Зупанец — Х.: Золотые страницы, 2007. — 424 с.
5. Buckwalter J. A. Articular cartilage and osteoarthritis / J.A. Buckwalter, H.J. Mankin, A.J. Grodzinsky // Instr. Course Lect. — 2005. — Vol. 54. — P. 465-480.
6. Ciremor P. Osteoarthritis / P. Ciremor // Curr. Opion. Rheumatol. — 2000. — Vol. 12. — P. 450-455.
7. Cooper C. Topical NSAIDs in osteoarthritis / C. Cooper, K.M. Jordan // BMJ. — 2004. — Vol. 329, № 7461. — P. 304-305.
8. Buckwalter J.A. Articular cartilage and osteoarthritis / J.A. Buckwalter, H.J. Mankin, A.J. Grodzinsky // Instr. Course Lect. — 2005. — Vol. 54. — P. 465-480.
9. Ciremor P. Osteoarthritis / P. Ciremor // Curr. Opion. Rheumatol. — 2000. — Vol. 12. — P. 450-455.
10. Cooper C. Topical NSAIDs in osteoarthritis / C. Cooper, K.M. Jordan // BMJ. — 2004. — Vol. 329, № 7461. — P. 304-305.
11. Leeb В. A metaanalisis of chondroitinsulfate in the treatment of Osteoarthritis / В. Leeb, K. Montag // J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 27, № 1. — P. 205-211.
12. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: An evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2003. — 62 (12). — 1145-1155.
13. Mazieres В. Chondroitin sulfate in osteoarthritis knee: a prospective, double-blind, placebo-controlled multicenter clinical stady / В. Mazieres, B. Combe // J. Rheumatol. — 2001. — Vol. 28. — P. 173-181.
14. McAlindon Т. Glucosamin and Chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and metaanalysis / Т. McAlindon, M. LaValley // JAMA. — 2000. — Vol. 283. — P. 1469-1475.
15. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C., Lee R.L., Lejeune E., Bruyere O., Giacovelli G., Henrotin Y, Dacre J.E., Cosset C. Long-term effects of glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial // Lancet. — 2001. — 357. — 251-256.
16. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64, № 5. — Р. 669-681.
17. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence // Osteoarthritis Cartilage. — 2007. — 15. — 981-1000.
18. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis and Cartilage. — 2008. — 16. — 137-162.
19. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III // Osteoarthritis Cartilage. — 2010. — Vol. 18(4). — P. 476-499.
/24_3.jpg)
/26.jpg)