Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 4 (75) 2016

Back to issue

Опыт лечебно-диагностической тактики при тяжелых вирусно-бактериальных пневмониях в условиях отделений интенсивной терапии на фоне эпидемии гриппа 2009–2010 и 2016 г.

Authors: Клигуненко Е.Н.(1), Киреева Т.В.(1), Корпусенко В.Г.(2), Болтянский С.В.(2)
1 - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
2 - КУ «Днепропетровская КОСМП» ДОС», г. Днепр, Украина

Sections: Medical forums

print version

Лечение тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии в условиях эпидемии гриппа является одной из сложных задач, стоящих перед отделениями интенсивной терапии. В настоящий момент организационные и лечебно-диагностические мероприятия, проводимые при данной патологии, регламентированы распоряжениями МЗ Украины: приказ № 813 от 11.11.2009 и информационный лист № 3.22/2155 от 28.01.2016. Эти документы регламентируют распределение потоков больных, лечебную тактику, в том числе и при лечении тяжелой пневмонии, в условиях отделения анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ). Опыт лечения значительного количества больных с дыхательной недостаточностью, поступающих в ОАИТ Днепровской области на фоне эпидемий гриппа, неоднозначность существующих организационных и лечебно-диагностических подходов, а также неудовлетворенность результатами лечения данной категории больных послужили основанием для попытки расширения существующих рекомендаций и создания системного подхода к решению данной проблемы.
На основании анализа результатов нашей работы в условиях эпидемии гриппа мы предлагаем следующий организационно-лечебно-диагностический алгоритм.
1. На базе ОАИТ организуются респираторные центры, в которых концентрируются больные с данной патологией. При формировании таких центров учитываются принципы территориальности, доступности и оснащенности. 
2. Все поступающие в ОАИТ больные с внебольничными пневмониями делятся на 3 группы:
— внебольничная пневмония, в том числе и у лиц с отягощенным преморбидным фоном (хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.); 
— внебольничная вирусная или вирусно-бактериальная пневмония; 
— внебольничная пневмония на фоне иммунодефицита (ВИЧ).
3. О наличии у больного вирусно-бактериальной пневмонии свидетельствуют:
— данные о распространенности гриппа (острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)) на данной территории в настоящий момент;
— данные эпиданамнеза (не всегда);
— стадийность заболевания (развитие пневмоний на 5–6-е сут. заболевания при эпидемии гриппа/ОРВИ в 2009–2010 гг. и на 8–9-е сут. в 2016 г.);
— однотипность клинических (признаки воспаления + паренхиматозная дыхательная недостаточность), рентгенологических (массивные полисегментарные поражения) и лабораторных проявлений (лейкопения со снижением количества лейкоцитов ≤ 3,5 × 109/л, лимфопения, резкий сдвиг лейкоформулы влево, ферментемия);
— непредсказуемость динамики прогрессирования дыхательной недостаточности, несмотря на проводимую терапию и длительность сохранения дыхательной недостаточности при позитивном течении заболевания;
— отсутствие существенного улучшения газовых (О2, СО2) характеристик артериальной крови при переводе больного на ИВЛ в стандартных режимах;
— отсутствие реакции на гипоксию и гипертермию со стороны сердечно-сосудистой системы в виде увеличения частоты сердечных сокращений (не всегда);
— однотипность изменений на электрокардиограмме (формирование отрицательного Т в I, II, V3–V6 отведениях у больных без «коронарного» анамнеза), отрицательный тропониновый тест (не всегда);
— при неблагоприятном исходе заболевания — внезапная асистолия или асистолия через электромеханическую диссоциацию, резистентная к проведению реанимационных мероприятий, не сопровождающаяся грубыми патоморфологическими изменениями миокарда. 
4. Для определения динамики заболевания и коррекции лечебно-диагностической тактики данные больные при поступлении и ежесуточно в дальнейшем подлежат стратификации по шкалам PORT, SOFA, а при возможности — APACHE II.
5. С целью верификации возбудителя заболевания, а также выявления резистентных штаммов микроорганизмов обязательно проведение микробиологического (бактериальный посев мокроты, бронхиальный смыв) и вирусологического исследований как при поступлении в отделение, так и в последующем. Кратность выполнения повторных микробиологических исследований при неэффективности (неполной эффективности) антибактериальной терапии — не реже, чем 1 раз в 3–5 сут.
6. Проведение антибиотикотерапии основывается на инструкции по лечению внебольничной пневмонии у взрослых, утвержденной Приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007, с учетом местных особенностей микрофлоры (возбудители, чувствительность), сезонности (ОРВИ, грипп), профессии (медработники, лица, контактирующие с антибактериальными средствами), нахождения в стационаре в течение последних трех месяцев, наличия сопутствующей патологии (ХОЗЛ, нарушения ритма с удлинением периода QT, сахарный диабет), предварительной неэффективной терапии антибактериальными препаратами.
7. Рутинное определение прокальцитонина при старте/смене режима антибиотикотерапии, а также через 24 ч в случае исходно высокого значения последнего позволяют на ранних этапах определить эффективность/неэффективность проводимой анти–бактериальной терапии. Определение прокальцитонина на последующих этапах позволяет регламентировать ее продолжительность.
8. Небулайзерная терапия как неотъемлемая часть интенсивной терапии тяжелых пневмоний, для чего дифференцированно используются препараты только в небулированных формах.
9. Наиболее эффективно и экономически выгодно использование для кислородотерапии масок высокой концентрации (с резервуаром). Применение для подачи кислорода назальных катетеров неэффективно.
10. Использование неинвазивной вентиляции легких возможно и эффективно только у высококомплайенсных больных, находящихся в ясном сознании, без психомоторного возбуждения и на фоне стабильных показателей гемодинамики. 
11. Сохраняющаяся на фоне неинвазивной ИВЛ (при адекватной клинической ситуации и фракции кислорода более 50 %) артериальная гипоксемия требует перевода больных на инвазивную ИВЛ с полным выключением спонтанной дыхательной активности больного на начальном этапе.
12. Позднее начало инвазивной ИВЛ (фатальные нарушения ритма, нестабильность гемодинамики, острый гипоксический психоз) в свете современных представлений является грубой тактической ошибкой. 
13. Сложность респираторной поддержки у данной категории больных, частое наличие у них «трудных» дыхательных путей, необходимость повторных переинтубаций трахеи по мере обструкции эндотрахеальной трубки, с одной стороны, и опасность их выполнения в условиях низкого кислородного паттерна, непредсказуемость длительности проведения ИВЛ и кратности санации трахеобронхиального дерева (в том числе и бронхоскопической) — с другой являются показанием для проведения ранней (2–3 сут.) трахеостомии.
14. Инвазивная ИВЛ на начальном этапе может осуществляться в любом принудительном режиме, обеспечивающем стабильную оксигенацию. Однако оптимальным стартовым режимом ИВЛ, видимо, является вентиляция с паттерном VC-CMVcVt = 7–8 мл/кг, f = 15–17 в 1 мин, РЕЕР ≥ 5 см вод.ст., FiO2 = 1,0 при Ppeak ≤ 35 см вод.ст., Pplato ≤ 30 см вод.ст., Pmean ≤ 20 см вод.ст. Целью первого этапа проведения ИВЛ является достижение Vt ≤ 6 мл/кг, FiO2 ≤ 0,6 при SaO2 ≥ 88–90 %. Использование на данном этапе вспомогательных режимов вентиляции недопустимо.
15. При неэффективности стартового режима ИВЛ возможно применение рекрутмента давлением, а в случае неэффективности последнего — –объемом. Оптимально выполнение его в классическом варианте с прон-позицией и шинированием диафрагмы и плечевого пояса. Однако данный вариант маневра «открытия легких» возможен только при стабильных параметрах гемодинамики. 
16. Альтернативой и/или дополнением к рекрутменту является проведение ИВЛ в инвертированном режиме (IRV) и использование протокола ARDSnet с достижением (при необходимости) максимального PEEP (до 24 см вод.ст.). Ограничением степени инверсии дыхания при IRV служит развивающийся респираторный ацидоз с pH ≤ 7,2 и рост auto-PEEP, приводящий к увеличению total-PEEP ≥ 12 см вод.ст. 
17. При стабилизации состояния больного ИВЛ на последующих этапах проводится по алгоритму → VC-CMV → РС-CMV → РC-SIMV + → PSV с постепенным уменьшением количества аппаратных вдохов до 0; → PSV (BIPAP) с постепенным снижением Ppeak (Phigh) до уровня PEEP (baseline) → PC-CSV (CPAP, PS или PV) → спонтанное дыхание. Перевод на спонтанное дыхание осуществляется при позитивных критериях успешного отлучения от ИВЛ, после оценки работоспособности дыхательной мускулатуры (VC ≥ 30 мл/кг, Vt ≥ 6 мл, f ≤ 26 в 1 мин), оценке дыхательного драйва (P 0,1 ≤ 4,5 см вод.ст.), паттерна дыхания (f/Vt ≤ 100) и положительном тесте спонтанного дыхания.
18. В случае развития пневмоторакса выполняется дренирование плевральной полости. Дренажи при наличии деструкции легочной ткани или острого респираторного дистресс-синдрома не извлекаются до прекращения ИВЛ.
19. Мониторинг гемодинамики и метаболизма позволяет осуществлять дифференцированный подход к подбору препаратов для коррекции гемодинамических нарушений и их индивидуальных дозировок.
20. Инфузионная терапия проводится по рестриктивному типу. При возможности проведения энтерального питания внутривенно вводимые растворы используются только как «проводники» для других медикаментов.
21. Гипертермия купируется парацетамолом (в/в или через рот), при полном отказе от использования других нестероидных противовоспалительных препаратов. При сохранении выраженных признаков воспаления возможно использование парацетамола в дозе до 4 г/сут.
22. Нутритивная поддержка начинается не позднее чем через 24 ч после поступления в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) и проводится в течение первых 3–5 сут. в гипокалорическом режиме (11–17 ккал кг/сут), с последующей коррекцией по метаболическому мониторингу для достижения положительного азотистого баланса. 
23. Санационная бронхоскопия с использованием небулайзерных форм препаратов эффективна у больных, находящихся на ИВЛ. Подход к использованию данной методики у больных с сохраненным спонтанным дыханием, компенсация гипоксии у которых происходит за счет оксигенотерапии, индивидуален вследствие возможности срыва компенсации гипоксии в перипроцедурном периоде.
24. Рекомендовано использование ацетилцистеина, ингибиторов протонной помпы и антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин).
Результаты лечения больных в респираторных центрах, организованных на базах ОАИТ лечебных учреждений г. Днепра в 2016 году, представлены в табл. 1.
Выводы. Использование стандартизированного системного подхода в организации и проведении лечебно-диагностических мероприятиях у пациентов данной группы позволяет оптимизировать тактические действия лечебного персонала на этапах лечения, что приводит к снижению летальности, уменьшению стоимости как одного койко-дня, так и всего этапа интенсивной терапии, снижает продолжительность нахождения больных в ОАИТ.


Back to issue