Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 4 (75) 2016

Back to issue

Использование сбалансированных растворов в лечении пациентов с гиповолемией

Authors: Чебанов К.О., Баранов И.В., Новиков С.П., Фролов К.Б.
КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС», г. Днепр, Украина

Sections: Medical forums

print version

На сегодняшний день проблема выбора оптимальной инфузионной коррекции гиповолемии крайне актуальна для практикующего врача-анестезиолога, так как данное патологическое состояние является одной из основных причин развития полиорганной недостаточности и смерти. Неадекватная коррекция объема циркулирующей крови приводит к нарушениям гемодинамики, микроциркуляции, перфузии и, как следствие, развитию органной дисфункции. 
Инфузионная терапия (ИТ) — это первый шаг в лечении острой гиповолемии, шока, тяжелой травмы, кровотечений, компенсации периоперационных потерь жидкости и дегидратации. 
В современной концепции ИТ выделяются следующие задачи:
1) Создание оптимального гемодинамического фона, обеспечивающего необходимую циркуляцию в тканях организма.
2) Обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям.
3) Восстановление и поддержание объема и качественного состава во всех водных секторах организма.
4) Коррекция параметров гомеостаза.
5) Профилактика реперфузионных повреждений.
В свою очередь, перед различными инфузионными средами ставятся также соответствующие задачи и требования. К современным коллоидным препаратам предъявляют следующие требования:
1) Оптимальная плазмозамещающая способность.
2) Минимальное влияние на систему гемостаза.
3) Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и ССВР.
4) Улучшение микроциркуляции.
5) Влияние на лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия.
6) Низкий риск развития анафилактоидных реакций.
7) Минимальное влияние на функцию почек.
В своей практике анестезиологи чаще всего используют кристаллоидные растворы, но при острой гиповолемии нельзя обойтись без применения коллоидных растворов. 
В первую очередь используются синтетические коллоиды. Одним из таких коллоидов является гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) нового поколения отечественного производства — гековен.
Существует несколько поколений гидрокси–этилкрахмалов, которые постоянно претерпевают изменения в сторону повышения эффективности и безопасности. 
Все ГЭК отличают по маркировке — цифровому обозначению, которое дает информацию о концентрации раствора, молекулярном весе и степени молярного замещения.
По молекулярному весу различают высоко-, средне- и низкомолекулярные ГЭК. 
Молекулярный вес ГЭК определяет его коллоидную активность, и более мелкие молекулы быстрее покидают кровеносное русло.
Молярное замещение (МЗ) — это молярное отношение общего количества гидроксиэтиловых групп к общему количеству молекул глюкозы. У препарата гековен МЗ — 0,4, т.е. гековен относится к низкозамещенным ГЭК. 
Чем ниже молярное замещение, тем быстрее препарат выводится из организма и тем меньше побочных эффектов.
И есть еще один показатель — это отношение 
С2/С6, которое указывает положение гидроксиэтиловых групп у определенных атомов углерода в глюкозе — это положение 2 и 6. Этот показатель у гековена самый высокий — 9 : 1, т.е. 9 гидроксиэтиловых групп находятся у углеродов глюкозы под № 2 и 1 группа — у углеродов под № 6.
Чем выше данный показатель, тем более длительный волемический эффект крахмала, т.к. большинство гидроксиэтиловых групп, находящихся у № 2, разрушаются амилазой дольше, чем в положении № 9.
Как мы выяснили, гековен относится к ГЭК 3-го поколения с молярным замещением — 0,4 и отношением С2/С6 — 9 : 1, что определяет гарантированный волемический эффект в течение 4–6 часов наряду с более высоким профилем безопасности.
Основные показания к применению гековена: гиповолемия, острая нормоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция.
Перечислим некоторые преимущества гековена, например:
— После введения гековена достигается предсказуемый стойкий продолжительный волемический эффект.
— Гековен — ГЭК 3-го поколения, не оказывает неблагоприятного влияния на органы и ткани.
— Препарат обладает низкой молекулярной массой.
Существует множество данных исследований о недостатках использования гидроксиэтилкрахмалов, но в основном это были исследования с использованием ГЭК более ранних поколений. ГЭК 3-го поколения не оказывают неблагоприятного воздействия на систему свертывания крови, гемостаз, органы и ткани:
1) ГЭК с МЗ 0,4 выводятся в 5 раз быстрее, чем ГЭК с МЗ 0,5.
2) ГЭК с меньшей молекулярной массой (гековен) оказывают более выраженное волемическое действие за счет содержания большего количества молекул в гидроксиэтилкрахмале.
3) ГЭК 130/0,4 не несут негативного влияния на систему свертывания крови.
4) ГЭК нового поколения уменьшают кровопотерю в периоперационный период.
5) ГЭК 130/0,4 не влияют на функцию почек даже у пациентов с исходной дисфункцией почек.
6) Суточная доза ГЭК 3-го поколения при необходимости может достигать 50 мл/кг.
Завод «Инфузия» также выпускает 2 оригинальных препарата — это раствор Хартмана и раствор Дарроу.
Раствор Хартмана — сбалансированный кристаллоидный раствор, максимально приближенный по составу к ионному составу крови и интерстициальной жидкости человека. Препарат имеет 2 формы выпуска — 200 и 400 мл
Помимо того, что по основным ионам раствор Хартмана максимально приближен к ионному составу как крови, так и интерстиция, он также содержит магний, обеспечиващий адекватный транспорт ионов калия; лактат, который обеспечивает оптимальные кислотно-щелочные свойства крови, а также мы можем не опасаться перегрузки хлором.
Показания: гиповолемия, выраженная дегидратация, возмещение потерь жидкости в периоперационный период, начальный этап лечения значительной кровопотери, шока, травм.
Одна из основных рекомендаций Британской ассоциации анестезиологов — во всех случаях, когда нет гипохлоремии, использовать раствор Хартмана вместо так называемого физиологического раствора: в случае потери жидкости различными путями, при хирургической патологии, при использовании мочегонных средств, при гиповолемии, вызванной различными причинами, в качестве стартовой терапии.
Еще один препарат — раствор Дарроу — сбалансированный раствор с повышенным содержанием калия. Раствор имеет две формы выпуска — 200 и 400 мл.
Как известно, препараты калия делятся на мягкие (трисоль, квадросоль), активные (ГИК, калия и магния аспарагинат) и концентрированные растворы по возмещению потерь калия. Раствор Дарроу занимает промежуточное положение с содержанием калия 36 ммоль/л.
Данный раствор можно использовать не только как корректор потери ионов калия, но и как раствор в качестве регидратационной терапии. Препарат сбалансирован по некоторым ионам (натрий, хлор, имеет в составе лактат) — 2 литра раствора обеспечивает суточную анионную и катионную потребность.
Помимо того, что по основным ионам раствор Дарроу максимально приближен к ионному составу крови и имеет оптимальное содержание ионов калия (36 ммоль/л), также в его состав входит лактат, обеспечивающий кислотно-основное равновесие и являющийся источником энергии.
Идеальным было бы получать из лаборатории показатели электролитного состава по основным ионам, в том числе калия, а после корректировать.
Если такой возможности нет, тогда мы должны предположить, что при указанной патологии будут потери калия, и своевременно их компенсировать, например раствором Дарроу.
Показания к применению раствора Дарроу:
— наряду с компенсацией потерь калия — восполнение жидкостных потерь;
— использывание как при алкалозе (за счет коррекции ионов K и Cl), так и при метаболическом ацидозе (в связи с наличием в составе лактата);
— инфузия в периоперационном периоде;
Подводя итоги, можно отметить следующее:
— Гековен — гидроксиэтилкрахмал 3-го поколения с гарантированным волемическим эффектом, с лучшим профилем безопасности по сравнению с ГЭК прошлых поколений.
— Раствор Хартмана — сбалансированный кристаллоидный раствор, который максимально приближен по составу к ионному составу крови и интерстициальной жидкости человека, показан при гиповолемии, выраженной дегидратации в периоперационном периоде и может служить начальным этапом лечения значительной кровопотери, шока, травм.
— Раствор Дарроу — это уникальный сбалансированный полиионный препарат с оптимальным содержанием калия, который используется при коррекции КОС, при устранении как гипокалиемии, так и дегидратации различного генеза.


Back to issue