Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 4 (75) 2016

Back to issue

Опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при ампутациях нижней конечности

Authors: Чебанов К.О., Баранов И.В., Новиков С.П., Белозорова А.К., Кириллова Л.А., Бородина И.А., Василишин А.В.
КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС», г. Днепр, Украина

Sections: Medical forums

print version

В течение последних лет значительно возрос интерес анестезиологов к регионарной анестезии. На страницах журналов широко освещаются разные аспекты использования регионарных методов обез–боливания, существенно увеличилась часть данных методов обезболивания в структуре анестезиологической защиты.
Фундаментальными исследованиями последних лет доказано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не всегда обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне [2, 3]. Таким образом, широкое внедрение методов регионального обезболивания продиктовано современными достижениями анестезиологии, изменениями представлений о патофизиологии боли и комплексным влиянием хирургической травмы на организм человека. Особенно это актуально у больных пожилого возраста с сопутствующей кардиальной патологией, патологиями органов дыхания и обмена с тяжелой степенью критической ишемии нижних конечностей. Операция ампутации конечности на уровне бедра относится к операциям высокой травматичности с выраженным болевым синдромом во время операции и в после–операционном периоде [1].
В отделении гнойно-септической хирургии нашей клиники ежегодно выполняется около 100 ампутаций нижних конечностей на уровне бедра по поводу критической ишемии. Наиболее часто методом обезболивания при оперативном вмешательстве использовали субарахноидальную анестезию, реже — эпидуральную. В послеоперационном периоде обезболивали комбинацией наркотических и ненаркотических анальгетиков. 
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) — метод, сочетающий в себе спинальную анестезию с катетеризацией эпидурального пространства с целью углубления последней или же с целью послеоперационного обезболивания. Метод позволяет сочетать в себе преимущества обоих методов и в некоторой степени нивелировать их недостатки, в первую очередь за счет снижения дозы интратекально вводимого анестетика.
Материалы и методы. КСЭА проводили 23 больным в возрасте от 64 до 82 лет при операциях по поводу ампутации нижней конечности. Операционно-наркозный риск оценивался III степенью по классификации ASA. У всех пациентов была кардиальная патология (ИБС), у 7 больных — сопутствующий сахарный диабет и у 2 больных — ХОЗЛ с дыхательной недостаточностью I–II степени. Больным при поступлении была назначена предоперационная подготовка: инфузионная терапия из расчета 7–15 мг/кг в соотношении коллоидов и кристаллоидов 1 : 3, с учетом внутривенного введения антибиотика широкого спектра эмпирически.
При поступлении в операционную пациентам выполнялась катетеризация центральной вены, проводилась инфузия до 800 мл (7–10 мл/кг массы тела) кристаллоидных (стерофундин) и коллоидных растворов (сетраспан) в соотношении 2 : 1. КСЭА (наборы для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии Espocan (B. Braun, Германия)) выполнялась следующим образом: в положении больного сидя в выбранном межостистом промежутке (L3–L4 или L2–L3) пунктировали эпидуральное пространство специальной двухпросветной иглой (18G), затем в ее просвет вводили более тонкую и длинную спинальную иглу (26G), пунктируя суб–арахноидальное пространство. После получения ликвора вводили лидокаин 100 мг/декстроза 150 мг 2 мл. Эпидуральное пространство после извлечения спинальной иглы катетеризовали в краниальном направлении (обычно 3–5 см). Дальнейшая тактика введения местных анестетиков определялась характером оперативного вмешательства. Выключение сознания не проводили из-за тяжести состояния пациентов, поддерживался визуально-вербальный контакт. Все оперативные вмешательства проводились на фоне самостоятельного адекватного дыхания с подачей кислородно-воздушной смеси через маску.
Эффективность КСЭА сравнивали с эпидуральной анестезией (бупивакаин 0,5% 15–20 мл), выполненной 12 пациентам, и спинальной анестезией (гипербарический бупивакаин 0,5% 2,5–3 мл), выполненной 27 пациентам при аналогичных операциях. Все группы пациентов были одинаковы по сопутствующей патологии и возрасту. Интраоперационное мониторинговое наблюдение — с помощью аппарата UTAS-300 (Украина). Оценивались уровень артериального давления, САД, скорость наступления анестезии, уровень сенсорного блока и глубина моторного блока, состояние спонтанной вентиляции (SaO2), субьективные ощущения (головокружение, тошнота, рвота), необходимость и доза введенных вазопрессоров.
Группы исследования были сопоставимы по виду и продолжительности операций, возрастной принадлежности пациентов, антропометрическим показателям и соматическому статусу по критериям ASA, а также характеру интеркуррентной патологии и проводимой инфузионно-трансфузионной терапии (обязательная гемотрансфузия в ходе операции с учетом гемоглобина и объема кровопотери). Продолжительность операций составляла от 33 до 67 мин.
Результаты исследования. Применение методики КСЭА с лидокаином у больных показало наилучшие результаты; анестезия наступала значительно быстрее (на 3–5 минут), чем эпидуральная, и даже на 2–3 минуты быстрее, чем субарахноидальная гипербарическим бупивакаином. Характеризовалась высоким качеством анестезии с наименьшими гемодинамическими нарушениями, при этом сохранялось адекватное спонтанное дыхание. В группе спинальной анестезии в 2 случаях потребовалось введение вазопрессоров. ЭА бупивакаином сопровождалась более медленным наступлением блокады и более выраженными гемодинамическими сдвигами. С учетом продолжительности операции дополнительного введения в катетер анестетика при КСЭА не понадобилось, его использовали в течение 2–3 суток для после–операционного обезболивания. Аналгезия при ЭА и СА продолжалась до 3 часов, у 12 % сопровождалась дрожью, тошнотой и головной болью, после восстановления чувствительности использовали комбинацию наркотических и ненаркотических анальгетиков, часто беспокоили боли в ампутированной конечности.
Выводы. Таким образом, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию можно считать наиболее оптимальным методом обезболивания у больных пожилого возраста с критической ишемией нижней конечности при выполнении ампутации. КСЭА сопровождалась наименьшими гемодинамическими нарушениями, лучшим послеоперационным обезболиванием на основе мультимодальной аналгезии со снижением использования наркотических и ненаркотических анальгетиков. По сравнению с однократной методикой спинальной и эпидуральной анестезии дозы местного анестетика уменьшились на 30 и 20 % соответственно. ЭА сопровождалась гипотонией, тошнотой и позывами на рвоту у 38 % больных, что требовало введения вазопрессоров и больших объемов инфузии и не очень благоприятно у пациентов пожилого возраста и с сопутствующей кардиальной патологией, которая не наблюдалась при использовании КСЭА.

Bibliography

1. Актуальні питання теоретичної та практичної медицини: збірник тез доповідей ІІ Міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених, м. Суми, 16–18 квітня 2014 р. / М.В. Погорєлов. — Суми: СумДУ, 2014. — С. 2932-294.
2. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2000. — 42 с.
3. Опыт использования спинально-эпидуральной анестезии в Житомирском областном онкологическом диспансере / Гуля М.Б., Лесной И.И., Радчук И.П., Фесенко В.С. // www.rusanesth.com

Back to issue