Статтю опубліковано на с. 102-108
Робота є фрагментом науково-дослідної теми «Розробка критеріїв медико-соціальної експертизи і реабілітаційного потенціалу хворих та інвалідів з наслідками пошкоджень опорно-рухового апарату у поєднанні з соматичною патологією» (№ держреєстрації — 0112U000541, реєстраційний шифр ІН.01.12) кафедри медико-соціальної експертизи і реабілітації ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України».
Вступ
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є однією з провідних причин довгострокових розладів і відхилень в фізичній, емоційній, когнітивній і соціальній сферах [2, 6]. І хоча смертність від ЧМТ значно знизилась останніми роками, не спостерігається пропорційного зниження інвалідності внаслідок цього захворювання [13].
Інвалідність є складним поняттям, що об’єднує різноманітні порушення, обмеження активності та можливої участі в житті суспільства. Згідно з сучасними уявленнями, вона може бути оцінена за допомогою шкал функціональних результатів захворювання або шкал якості життя (ЯЖ). У хворих з наслідками ЧМТ часто використовуються функціональні вимірювальні шкали на кшталт шкали наслідків Глазго (GOS), розширеної шкали наслідків Глазго (GOSE), рейтингова шкала інвалідності (DRS), шкала вимірювання функціональної незалежності (FIM) та ін. [9]. Подібні методи оцінки відображають наявні функціональні проблеми, але не виявляють суб’єктивний досвід життя пацієнта з ними, міру обмеження життєдіяльності та зовнішні фактори, що на неї впливають [12]. Висвітлити цей бік проблеми, забезпечивши тим більш цілісний підхід до аналізу причин інвалідності, дозволяє використання шкал з оцінювання пов’язаної із здоров’ям якості життя. Ці методи своєю метою мають якнайширший аналіз не тільки фізичної, але і соціальної, професійної складової життя пацієнта [1].
Наступним сучасним, і більш деталізованим, інструментом оцінки стану хворого є базові набори міжнародної класифікації функціонування (МКФ) Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) для різних груп пацієнтів [10]. МКФ використовує багатомірний підхід, заснований на взаємодії компонентів здоров’я людини та навколишнього середовища, і відповідно до цього включає 4 розділи: функції організму, структури організму, активність та участь, фактори навколишнього середовища. Порушення в таких компонентах здоров’я, як структури та функції організму, призводить до обмеження активності та участі — цей стан розуміється як інвалідність. Таким чином, функціонування є результатом взаємодії стану здоров’я та факторів «контексту» — навколишнього середовища та особистості людини. Фактори навколишнього середовища виступають як полегшуючі (усувають або зменшують ступінь інвалідності) або обтяжуючі (погіршують, призводять до виникнення інвалідності) елементи і саме тому повинні бути прийняті до уваги при деталізації рівня функціонування людини. Оцінка за МКФ здійснюється лікарем на основі клінічного обстеження та інформації, повідомленої безпосередньо пацієнтом.
Медико-соціальна експертиза не є виключенням в цьому процесі. З метою вирішення експертних питань і визначення напрямку та об’єму реабілітаційних втручань необхідне встановлення ступеня порушення функціонування пацієнта в певних сферах життєдіяльності. Метод дослідження, який дозволив би вичерпно охарактеризувати стан пацієнта в усіх аспектах та навести результати в уніфікованому вигляді, був би дуже актуальним і надав би реальну можливість пошуку шляхів підвищення ефективності лікування та розробки нових реабілітаційних програм.
Метою даного дослідження є опис стану здоров’я та пов’язаних з ним якості життя та функціонування пацієнтів з інвалідизуючими наслідками закритої ЧМТ різного ступеня тяжкості, а також оцінка можливостей використання опитувальника з якості життя SF‑36v2 та базового набору МКФ для ЧМТ в практиці медико-соціальної експертизи.
Матеріали та методи
Було обстежено 100 пацієнтів з віддаленими наслідками закритої ЧМТ, які проходили лікування в неврологічних відділеннях Дніпропетровської обласної клінічної лікарні та Науково-дослідницького інституту медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України. Хворі були розподілені на три групи: I група — з легкою ЧМТ в анамнезі (32 пацієнти, середній вік — 39,78 ± 8,76 року), ІІ група — із ЧМТ середньої тяжкості (35 пацієнтів, середній вік — 39,09 ± 7,03 року), ІІІ група — з тяжкою ЧМТ (33 пацієнти, середній вік — 40,15 ± 10,94 року).
Оцінка функціонального стану пацієнтів проводилась за допомогою короткого базового набору МКФ для ЧМТ, який включає 23 категорії: 8 категорій функцій організму (позначені літерою b), 1 категорія структури організму (позначена літерою s), 8 категорій активності та участі (позначені літерою d) та 6 категорій з факторів навколишнього середовища (позначені літерою е). Після основного коду використовується хоча б один специфікатор для надання інформації щодо стану цієї функції за п’ятирівневою градацією: 0 — немає проблем, 1 — легкі проблеми, 2 — помірні проблеми, 3 — тяжкі проблеми, 4 — абсолютні проблеми. Фактори навколишнього середовища оцінюються з позицій пацієнта як полегшуючий посередник (з градацією від +1 до +4) або як бар’єр (з градацією від 1 до 4).
Збір даних виконувався шляхом аналізу всієї наявної медичної документації, прямого спостереження, неврологічного огляду, опитування й анкетування. Неврологічний огляд включав в себе, окрім стандартних процедур, оцінку якості руху за Гоффом, неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS та оцінку повсякденної активності за шкалою Бартел. Анкета для лікаря включала в себе короткий базовий набір МКФ для ЧМТ та додатково Монреальську шкалу оцінки когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment — МоСА), батарею тестів для оцінки лобної дисфункції (Frontal Assessment Battery — FAB), тест 10 слів Лурія та таблиці Шульте. Анкета для пацієнта включала в себе паспортні дані, опитувальник з якості життя SF36v2 та шкалу Бека. Інформація з усіх перерахованих шкал використовувалась при оцінюванні категорій короткого базового набору МКФ для ЧМТ. Додатково для оцінки категорії s110 (структура головного мозку) використовувались дані комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії головного мозку.
/104.jpg)
Для оцінки якості життя досліджуваного контингенту пацієнтів було використано опитувальних SF‑36v2, який є удосконаленою версією широко використовуваного в популяційних і спеціальних дослідженнях загального опитувальника SF‑36. Він містить 8 субшкал, за результатами оцінювання яких складаються сумарні фізичний (PCS) і психічний (MCS) показники здоров’я.
Статистичний аналіз виконано за допомогою програм Statistica 10 та Excel 2007. Для перевірки гіпотези про нормальний закон розподілу випадкової величини використовувався критерій Шапіро — Уїлка. Перевірка гіпотези про рівність дисперсій проводилась за тестом Левена, порівняння статистичних характеристик в групах — з використанням однофакторного дисперсійного аналізу та рангового аналізу варіацій за Краскелом — Уоллісом, порівняння груп за якісними ознаками — за методом Хі-квадрат максимальної правдоподібності. Для оцінки зв’язків між клініко-параклінічними показниками було використано метод рангової кореляції Спірмена.
Результати
За результатами оцінювання якості життя найнижчими в усіх групах виявились показники субшкал BP, VT та RP, а також субшкали GH в ІІІ групі, найвищими — показники субшкали PF. Сумарний показник психічного компоненту здоров’я в усіх групах був нижчий за показник фізичного компоненту. Показники субшкал SF‑36v2 PF, RP, GH, SF та MH, а також результуючих шкал PCS та MCS поступово знижувались з підвищенням тяжкості травми, але за жодною з них не було виявлено вірогідних відмінностей між групами. Після укрупнення груп шляхом об’єднання І та ІІ груп виявлено статистично вірогідну відмінність ІІІ групи від об’єднаних І та ІІ за субшкалою GH.
При аналізі кореляційних зв’язків виявлено наявність зворотної кореляційної залежності між віком хворих і субшкалами RP, VT та SF в І групі, а також між показниками шкали депресії Бека та субшкалою BP в ІІІ групі. Виявлено зворотний кореляційний зв’язок між результатами оцінювання повсякденної активності за шкалою Бартел, неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS та субшкалами PF, SF, RE і психічним компонентом здоров’я MCS в ІІ групі. Досить суперечливі дані отримані при дослідженні залежностей між показниками субшкал SF‑36v2 та результатами оцінювання когнітивних функцій. В усіх групах було виявлено зворотний характер зв’язку декількох субшкал (різних у різних групах) з шкалою FAB та результатами оцінювання мислення за тестом категоріальних асоціацій і здатністю до порівняння (кількість вірних відповідей). Натомість виявлений для всіх груп кореляційний зв’язок між результатами відстроченого відтворення слів за тестом 10 слів Лурія та субшкалою MH мав пряму направленість.
/105.jpg)
При оцінюванні пацієнтів усіх 3 груп за коротким базовим набором МКФ для ЧМТ були отримані наступні результати. Найбільш частими категоріями, в яких мали порушення пацієнти всіх груп (сума специфікаторів 1–4 перевищила 50 % у всіх групах пацієнтів) виявились: функції пам’яті, функції емоцій, відчуття болю, функції уваги, структура головного мозку, складні міжособистісні взаємодії, сімейні відносини.
У категоріях, що відносяться до функцій організму, окрім перерахованих вище, значна частка пацієнтів також мала проблеми (сума специфікаторів 1–4) з боку пізнавальних функцій високого рівня та вольових і спонукальних функцій. Дві категорії мали абсолютний ступінь вираженості: відчуття болю та функції уваги. Найменшу кількість проблем, як і очікувалось, пацієнти ідентифікували серед категорій функції свідомості та функції контролю довільних рухів. У розділі функцій організму підвищення тяжкості перенесеної ЧМТ асоціювалось зі збільшенням як кількості, так і тяжкості проблем, ідентифікованих за категоріями.
Збільшення кількості та тяжкості порушень з підвищенням тяжкості перенесеної ЧМТ відмічено за всіма категоріями, окрім складних міжособистісних взаємодій та сімейних відносин. Пацієнти з тяжкою ЧМТ в анамнезі визначали в них проблеми рідше, ніж пацієнти з легкою ЧМТ та середньої тяжкості.
Найбільш частим полегшуючим життєдіяльність фактором пацієнти всіх груп вказували сім’ю та найближчих родичів, служби охорони здоров’я та служби соціального захисту. Великий відсоток вказівок на полегшуючу функцію соціальних служб пов’язаний з тим, що в досліджуваних групах значна частка пацієнтів була визнана інвалідами та певний проміжок часу отримувала фінансову допомогу (або продовжують її отримувати). Досить рідко пацієнти всіх груп вказували на наявність бар’єрів. Визначення факторів навколишнього середовища як бар’єрів із жодної з категорій не перевищило 20 %.
Вірогідні відмінності між групами були виявлені для переважної більшості категорій із короткого базового набору МКФ: пізнавальні функції високого рівня, функції контролю довільних рухів, функції пам’яті, структура головного мозку, виконання щоденного розпорядку, розмова, ходьба, самообслуговування, отримання роботи, виконання та припинення робочих відносин, відпочинок та дозвілля, вироби та технології для особистого щоденного використання як полегшуючий фактор та бар’єр, служби, адміністративні системи та політика соціального страхування як полегшуючий фактор, вироби і технології для особистого пересування та перевезення всередині та поза межами приміщення також як полегшуючий фактор.
Обговорення
Отримані результати оцінювання пов’язаної із здоров’ям ЯЖ за опитувальником SF‑36v2 співвідносяться з більшістю інших досліджень [8], що дозволяє вважати їх вірогідними, але у переважній більшості вони є одними з найнижчих, незважаючи на компенсованість функціональних порушень у більшості з досліджених нами хворих.
Дослідження вірогідності відмінностей між групами виявило їх для єдиної субшкали GH, і лише між ІІІ та об’єднаними І і ІІ групами. Можливо, це означає, що тяжкість перенесеної травми впливає лише на загальну оцінку здоров’я пацієнтом. У декотрих із досліджень висловлювалось припущення, що асоціація між травмою та пов’язаною із здоров’ям якістю життя зникає з часом [8], а середня тривалість посттравматичного періоду (M ± SD) у нашому дослідженні становила 6,36 ± 5,70, 5,71 ± 5,18 та 6,19 ± 5,13 року для І, ІІ та ІІІ груп відповідно. З іншого боку, відсутність вірогідних відмінностей між групами за іншими субшкалами SF‑36v2 може свідчити про те, що вони мають недостатню здатність до диференціації станів усередині популяції хворих з наслідками ЧМТ — припущення, що вже висловлювалось іншими авторами [3]. Відмінність же хворих з наслідками ЧМТ від здорової популяції доведена неодноразовими попередніми дослідженнями [9].
Можливим додатковим свідченням зниженої здатності SF‑36v2 до диференціації станів у популяції хворих із ЧМТ є відсутність в опитувальнику докладного модулю з оцінки впливу тяжких функціональних порушень та модулю з оцінки когнітивної недостатності. Виявлені натомість суперечливі зв’язки між деякими субшкалами та ступенем неврологічного дефіциту, рівнем повсякденної активності, депресивними проявами, а також деякими показниками тестів на когнітивну дисфункцію можуть бути свідченням гетерогенності популяції пацієнтів з наслідками ЧМТ або бути під впливом агравантних тенденцій, притаманних для цієї категорії хворих. У декотрих попередніх дослідженнях вказувалось на необхідність дуже обережного використання подібних загальних опитувальників у популяціях хворих із когнітивним зниженням [8, 12]. Виявлене покращення оцінки ЯЖ за різними субшкалами пацієнтами всіх груп при зниженні показників тестів на мислення та виконавчу дисфункцію, ймовірно, пов’язане зі зниженням здатності до інтерпретації ситуації та меншою поінформованістю і розумінням хворими стану свого здоров’я.
Згідно з проведеним дослідженням найбільша частина порушень за коротким базовим набором МКФ для ЧМТ знаходиться в розділах функції організму та структури організму, дещо в меншому ступені — в розділі активності та участі. Найбільш поширені розлади саме уваги, пам’яті, швидкості обробки інформації та виконавчих функцій, як наслідок пошкодження скроневих, лобних долей та білої речовини, були очікуваними, і той факт, що короткий базовий набір МКФ для ЧМТ містить таку детальну характеристику порушень саме цієї області, додатково свідчить про коректність відображення найбільш загальних проблем пацієнтів із перенесеною ЧМТ цим інструментом.
У розділі активності та участі серед 8 наведених категорій перевищили 50% поріг поширеності 2 категорії в групі легкої ЧМТ, 3 категорії — у групі ЧМТ середньої тяжкості та 4 категорії — у групі тяжкої ЧМТ. Це свідчить про надзвичайну важливість врахування цієї групи розладів при розробці реабілітаційних програм для пацієнтів із наслідками ЧМТ. Порушені категорії активності та участі переважно відображають складні види активності, які забезпечують включення хворого в різноманітні соціальні процеси: міжособистісні взаємодії, сімейні та робочі відносини, відпочинок та дозвілля. Ймовірно, це є наслідком наявних емоційних розладів і порушення когнітивних функцій.
Подібне порушення інтеграції в суспільство є загальним для всіх хворих після ЧМТ [5, 14]. Побутова активність відновлюється, як правило, до вихідного рівня, а суспільна та професійна залишаються низькою, що підтверджується літературними даними [7] та було продемонстровано в проведеному дослідженні. Навіть порушення в категорії відпочинку та дозвілля відмітили більше третини всіх пацієнтів. За даними інших авторів, в цієї категорії пацієнтів пропорційно до зменшення долі більш активних і різноманітних видів дозвілля збільшується доля пасивних видів відпочинку, таких як перегляд телевізору [4, 11]. Додатковими факторами в скороченні соціальної активності, можливо, також є наявність фізичних бар’єрів (доступність) та недостатні комунікативні навички у хворих.
Відмічене збільшення частоти та тяжкості порушень з підвищенням тяжкості ЧМТ пояснюється наявністю більшої кількості неврологічних розладів та більшої вираженості когнітивної дисфункції у хворих після тяжкої ЧМТ. Виключення, що становили категорії складних міжособистісних взаємодій та сімейних відносин (пацієнти з тяжкою ЧМТ в анамнезі визначали в них проблеми рідше, ніж пацієнти з ЧМТ легкої та середньої тяжкості), ймовірно, можуть бути обумовлені більш грубими розладами з боку мислення, зниженням критики до свого стану та зниженим рівнем домагань у хворих цієї групи.
Усі категорії серед факторів навколишнього середовища були визначені як бар’єри чи полегшуючі фактори, що демонструє адекватність їх підбору в короткому наборі. Серед факторів навколишнього середовища найбільш важливим з точки зору пацієнтів є допомога та підтримка членів родини, а також служби охорони здоров’я. Досить важливим також є той факт, що пацієнти в своїй більшості ідентифікували фактори навколишнього середовища як посередники, а не як бар’єри.
Висновки
Основний дефект функціонування пацієнтів із віддаленими наслідками ЧМТ знаходиться в зоні когнітивних порушень, емоційних проблем, обмеження активності та участі в соціальних процесах. Про це свідчить нижчий показник психічного здоров’я, отриманий за результатами оцінювання пов’язаної із здоров’ям ЯЖ, та профіль порушень функціонування при застосуванні короткого базового набору МКФ для ЧМТ.
Можливості опитувальника SF‑36v2 при оцінюванні пацієнтів із значним неврологічним дефіцитом, когнітивною дисфункцією та емоційно-вольовими розладами є обмеженими внаслідок відсутності в опитувальнику відповідних модулей. Цей факт, а також відсутність вірогідності відмінностей між досліджуваними групами хворих свідчать про обмежену здатність субшкал SF‑36v2 до диференціації станів усередині популяції хворих із наслідками ЧМТ. Додатковим фактором зниження інформативності субшкал SF‑36v2 може бути вірогідна наявність агравантних тенденцій внаслідок рентної установки хворих досліджуваної категорії.
На відміну від цього короткий базовий набір МКФ для ЧМТ охоплює всі перераховані вище домени, з врахуванням також факторів навколишнього середовища, які індивідуальні для кожного хворого. Наявність вірогідних відмінностей між групами за більшістю категорій короткого базового набору МКФ для ЧМТ свідчить про ширші можливості цього інструменту в диференціації різних станів усередині популяції хворих із наслідками ЧМТ.
Використання запропонованого спеціалістами ВООЗ короткого базового набору МКФ для ЧМТ дозволяє за допомогою простої процедури отримати досить точний і адекватний опис пов’язаних із здоров’ям проблем пацієнта. Це є важливим для оптимізації індивідуальних реабілітаційних програм та уточнення питань медико-соціальної експертної тактики.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова; ред. Ю.Л. Шевченко. — М.: Нева, 2007. — 315 с.
2. Arango-Lasprilla J.C. Traumatic brain injury in Spanish-speaking individuals: research findings and clinical implications // Brain Inj. — 2012. — Vol. 26(6). — Р. 801-804. — doi: 10.3109/02699052.2012.655368.
3. Assessment of Health-Related Quality of Life after TBI: Comparison of a Disease-Specific (QOLIBRI) with a Generic (SF‑36)Instrument[Електронний ресурс] / N. von Steinbuechel, A. Covic, S. Polinder [et al.] // Behavioral Neurol. — 2016. — Vol. 2016. — doi:10.1155/2016/7928014. — Режим доступу до журн.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4753323/.
4. Bier N. Factors affecting leisure participation after a traumatic brain injury: an exploratory study / N. Bier, E. Dutil, M. Couture // J. Head Trauma Rehabil. — 2009. — Vol. 24(3). — Р. 187-194. — doi: 10.1097/HTR.0b013e3181a0b15a.
5. Community integration following moderate to severe traumatic brain injury: a longitudinal investigation / A.H. Willemse-van Son, G.M. Ribbers, W.C. Hop [et al.] // J. Rehabil. Med. — 2009. — Vol. 41(7). — Р. 521-527. — doi: 10.2340/16501977-0377.
6. Early management of severe traumatic brain injury / J. Rosenfeld, A. Maas, P. Bragge [et al.] // Lancet. — 2012. — Vol. 22(9847). — Р. 1088-1098. — doi: 10.1016/S0140-6736(12)60864-2.
7. Frasca D. Traumatic brain injury and post-acute decline: what role does environmental enrichment play? A scoping review / D. Frasca, J. Tomaszczyk, B. J. McFadyen // Front. Hum. Neurosci [Електронний ресурс]. — 2013. — Vol. 7, № 31. — Режим доступу до журн.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628363/ — doi: 10.3389/fnhum.2013.00031.
8. General health status measures for people with cognitive impairment: learning disability and acquired brain injury [Електронний ресурс] / R.P. Riemsma, C.A. Forbes, J.M. Glanville [et al.] // Health Technology Assessment. — 2001. — Vol. 5(6). — Режим доступу до журналу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11319989.
9. Health-related quality of life after TBI: a systematic review of study design, instruments, measurement properties, and outcome [Електронний ресурс] / S. Polinder, J. Haagsma, D. van Klaveren [et al.] // Population Health Metrics. — 2015. — Vol. 13, № 4. — doi:10.1186/s12963-015-0037-1. — Режим доступу до журн.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4342191/.
10. ICF core sets: manual for clinical practice // J. Bickenbach, A. Cieza, A. Rauch, A. Stucki. — Göttingen: Hogrefe, 2012. — 141 p.
11. Impact of traumatic brain injury on participation in leisure activities / E.K. Wise, C. Mathews-Dalton, S. Dikmen [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2010. — Vol. 91(9). — Р. 1357-1362. — doi: 10.1016/j.apmr.2010.06.009.
12. Measuring functional and quality of life outcomes following major head injury: common scales and checklists / A. Nichol, A. Higgins, B. Gabbe [et al.] // Injury. — 2011. — Vol. 42(3). — Р. 281-287. — doi: 10.1016/j.injury.2010.11.047.
13. Shukla D. Outcome measures for traumatic brain injury / D. Shukla, B. Devi, A. Agrawal // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2011. — Vol. 113(6). — Р. 435-441. — doi: 10.1016/j.clineuro.2011.02.013.
14. The effect of environmental barriers on community integration for individuals with moderate to severe traumatic brain injury / J. Fleming, E. Nalder, S. Alves-Stein [et al.] // J. Head Trauma Rehabil. — 2014. — Vol. 29(2). — Р. 125-35. — doi: 10.1097/HTR.0b013e318286545d.
