Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

Вступ

Ожиріння — це хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується надлишковим накопиченням жирової тканини в організмі. Існування взаємозв’язку між цукровим діабетом та ожирінням було описане давньоіндійськими лікарями 1500 років тому в осіб похилого віку з цукровим сечовиснаженням [1]. На початку ХХІ століття кількість хворих з ожирінням перевищила 300 млн, із цукровим діабетом (ЦД-2) — 245 млн чоловік. Оскільки обидва захворювання набули глобального поширення, то деякі дослідники запропонували ввести термін «DiObesity», тобто «діожиріння» [2].

Цукровий діабет — це стан хронічної гіперглікемії, що виникає внаслідок абсолютної чи відносної недостатності інсуліну, зумовлений впливом різноманітних екзогенних, імунних, ендокринних і генетичних факторів або їх поєднанням. ЦД-2 є найчастішим ускладненням ожиріння. 85 % хворих на ЦД-2 мають надлишкову вагу. На ризик розвитку ЦД-2 впливає характер розподілу жирової тканини, при абдомінальному ожирінні він зростає в 3,5 раза.

У США понад 50 % населення мають надлишкову масу тіла, з них у 35 % жінок і 31 % чоловіків спостерігається ожиріння. У Європі частота ожиріння коливається від 20 % у Швейцарії, Італії до 40 % у Румунії. Збільшення кількості осіб з ожирінням спостерігається також у Японії, Китаї та Південній Кореї, де до недавнього часу проблема надлишкової ваги не була актуальною. При збереженні таких високих темпів зростання захворюваності до 2025 року очікується зростання кількості осіб з ожирінням і відповідно ЦД-2 у два рази [3]. 

В Україні наявна ситуація з надмірною масою також не є сприятливою. Серед українців працездатного віку ожирін-ня мають майже 30 %, а надмірну масу тіла (передожиріння, ІМТ 25–30 кг/м²) має кожний четвертий українець [4].

Ожиріння становить серйозний ризик для здоров’я і крім ЦД-2 супроводжується розвитком таких тяжких захворювань, як дисліпідемії, серцево-судинні порушення, деякі форми раку та ін., що призводить до втрати працездатності, ранньої інвалідизації, скорочення тривалості та якості життя.

У 60–80 % хворих ожиріння пов’язане з ЦД-2 [5]. Воно є значною не лише медичною, але й соціально-економічною проблемою, витрати на лікування осіб, що страждають від ожиріння, становлять близько 10 % річних витрат на охорону здоров’я. Визнання ВООЗ ожиріння новою неінфекційною «епідемією ХХІ століття» вимагає активної уваги до цієї проблеми. Ожиріння є провідною (після куріння) потенційно переборною причиною смертності, й існує можливість її усунення та відновлення порушених ланок метаболізму.

Фактори, що визначають розвиток ожиріння, характерні й для ЦД-2, а саме: генетична схильність, демографічні, соціально-економічні, психологічні, поведінкові. Порушення вуглеводного обміну у хворих на ожиріння тривалий час є прихованим і практично не діагностується. Але саме ці порушення, такі як гіперглікемія, порушення толерантності до глюкози, гіперінсулінемія, зсув спектру ліпідограми в бік атерогенезу, порушення з боку згортуючої системи крові, гіперкортизолемія, яскраво маніфестують при клінічній картині ЦД-2.

Механізм розвитку інсулінорезистентності, що є спільним для ожиріння і ЦД-2, досі остаточно не з’ясований. При цьому її виявляють у хворих із надлишковою вагою задовго до маніфестації ЦД. Доведено, що інсулінорезистентность швидше асоційована з ожирінням, ніж із ЦД-2 [6].

На сучасному етапі головною гіпотезою розвитку абдомінального ожиріння є нейроендокринна. Під дією провокуючих факторів зовнішнього середовища в осіб із генетичною схильністю відбуваються гіперстимуляція гіпоталамо-гіпофізарної системи. При цьому зростає секреція інсуліну та кортизолу, реалізація ефектів яких здійснюється переважно в адипоцитах абдомінальної жирової тканини, що є найчутливішою до гормональних впливів. Це призводить до розвитку інсулінорезистентності, що в поєднанні з надлишком вільних жирних кислот зумовлює прогресування гіперінсулінемії і розвиток порушень обміну вуглеводів та жирів. Клінічна маніфестація проявів вказаних порушень може бути різною й залежить від напруженості компенсаторних механізмів гомеостазу (рис. 1).

При ожирінні у хворих із ЦД-2 важче досягти компенсації вуглеводного обміну, і це зумовлено наявними дисліпідемією та артеріальною гіпертензією, які є наслідками інсулінорезистентності. Це є однією з провідних причин високого ризику розвитку у хворих із діабетом та ожирінням цереброваскулярних та кардіоваскулярних фатальних ускладнень.

Ожиріння абдомінального типу, ЦД-2, дисліпідемія й артеріальна гіпертензія є компонентами метаболічного синдрому («смертельного квартету»).

Метою проведеної роботи було дослідження особливостей антропометричних, клінічних, метаболічних та інших параметрів у пацієнтів із ЦД-2 у взаємозв’язку з рівнем ожиріння, прогнозування факторів ризику та можливості їх усунення.

Об’єкт і методи дослідження

Проведене дослідження є поточним за часом, за ступенем охоплення — вибірковим. Методи обліку: безпосередня реєстрація, викопіювання та опитування. Спеціально було створено обліковий документ — анкету, у яку вносилися дані про кожного обстеженого хворого.

В обстеженні брали участь 50 хворих із ЦД-2 з ІМТ понад 30 кг/м² (ожирінням), які проходили лікування в Київському міському клінічному центрі ендокринології та обміну речовин у період із лютого по червень 2007 року. Поряд із загальноклінічним обстеженням проводилося вимірювання антропометричних показників: ваги, зросту, АТ, окружності талії (ОТ) та стегон (ОС), розраховано ІМТ, співвідношення ОТ/ОС.

Результати та їх обговорення

У всіх обстежених ожиріння за етіологією було аліментарно-конституційним, за характером розподілу жирової тканини — абдомінальним, гіпертрофічним за морфологією, у фазі стабілізації в 100 % обстежених (рис. 2).

Середній вік обстежених 59 ± 8 років, із них 11 чоловіків та 39 жінок (рис. 3). Причиною більшої кількості жінок є той факт, що жінки частіше хворіють на ЦД-2, оскільки більшість із них доживає до віку, у якому розвивається ця патологія, і частіше мають надлишкову вагу, а також частіше звертаються за медичною допомогою.

Усі 50 пацієнтів перебували в стані декомпенсації, про що свідчать високі добові рівні глікемії. Доведено, що досягнути компенсації ЦД-2 у пацієнтів з ожирінням важче. 3 пацієнти мали легкий перебіг, 21 — середньої тяжкості та 26 — тяжкий перебіг ЦД 2-го типу. Виявлено прямий зв’язок між тяжкістю перебігу ЦД-2 та ІМТ.

7 обстежених мали повну загальну, 27 — середню спеціальну, 16 — вищу освіту (рис. 4). Виявлено кореляційний зв’язок між рівнем освіти та ІМТ: чим вищий ступінь ожиріння, тим нижчий рівень освіти. 44 обстежених ведуть малорухомий спосіб життя, лише 6 — активний, про це можна зробити висновок на основі даних про професію та посаду обстежених.

Причиною звернення в клініку в 21 пацієнта була висока глікемія, ще в 21 — погіршення самопочуття (високий артеріальний тиск, біль у ногах, синдром діабетичної стопи, загальна слабкість), у 5 обстеження було плановим, і лише в 3 пацієнтів причиною звернення була надлишкова вага (рис. 5). Такі низькі показники звернення з приводу надлишкової ваги свідчать про ігнорування наявної проблеми зайвої ваги.

Середні показники антропометричних досліджень: маса тіла обстежених становила 94,22 ± 13,47 кг, середній зріст — 1,6 ± 0,086 м, ОТ — 116 ± 10,04 см, ОС — 56 ± 9,6 см, САТ — 151,6 ± 30 мм рт.ст., ДАТ — 87,1 ± 11,3 мм рт.ст. Середній ІМТ становив 36,17 ± 4,8 кг/м². Дані про ІМТ, ОТ, співвідношення ОТ/ОС, САТ свідчать про абдомінальне ожиріння й артеріальну гіпертензію, яка є ізольованою систолічною, що є вказівкою на наявність атеросклерозу аорти. Більш високий САТ вказує на значний ризик макроангіопатій.

Виявлено позитивний прямий кореляційний зв’язок між рівнями САТ та ІМТ, ІМТ та ОТ/ОС.

Час захворювання на ЦД-2 становив від 1 місяця до 38 років. У той же час наявність надлишкової ваги відмічали всі пацієнти до встановлення діагнозу ЦД в період від 1 до 66 років, однак жоден з обстежених не вважав, що мав надлишкову вагу із дитинства (рис. 6). Ці дані прямо вказують на розвиток першочергово саме ожиріння (абдомінального) і лише згодом — ЦД. А це, у свою чергу, свідчить на користь теорії про початкову появу інсулінорезистентності та ожиріння, на фоні яких вже розвивається й маніфестує діабет.

Розподіл обстежених пацієнтів за способами лікування ЦД-2 та надлишкової ваги подано в табл. 1.

Висока частота інсулінотерапії та інсулінотерапії в поєднанні з цукрознижуючими препаратами свідчить про вичерпання функціональної активності β-клітин. Наявність 11 осіб, що не вбачають у себе ожиріння, свідчить про низьку самооцінку або компенсаторне небажання усвідомлення існуючих проблем із вагою. 34 обстежених не проводили жодних заходів для боротьби з надлишковою вагою. Те, що надлишкова вага не усвідомлювалася як патологія, може бути пояснене недостатніми знаннями про здоров’я загалом і про роль факторів ризику в поведінці людини. Низький показник позитивного ефекту від лікування вказує на нерозуміння й невиконання рекомендацій лікаря, відсутність постійної стійкої мотивації до зниження ваги. Тривалість лікування надлишкової ваги склала від 2 місяців до 16 років, але без тривалого й стійкого результату. Лікування ожиріння чаєм для схуднення вказує на вплив фармацевтичних та інших компаній на свідомість, але наявність ефекту в двох пацієнтів не можна вважати вірогідним.

Аналіз наявності шкідливих звичок виявив зловживання алкоголем у однієї жінки й у 7 чоловіків, курять 4 чоловіки (рис. 7). Продовження зловживання алкоголем і куріння навіть після встановлення діагнозу ЦД-2 вказує на відсутність усвідомлення тяжкості свого захворювання, недостатність знань про їх негативний вплив на здоров’я загалом та перебіг ЦД.

Як ЦД-2, так і ожиріння супроводжуються іншими захворюваннями, переважно серцево-судинної системи, органів травлення, ендокринних залоз (табл. 2).

Про спадкову схильність до ЦД-2 та надлишкової ваги свідчить наявність у сімейному анамнезі в 60 % обстежених ЦД-2 та у 72 % — надлишкової ваги у найближчих родичів (мати, батько і т.д.). Це вказує на полігенність спадкування обох захворювань і про взаємне обтяження перебігу кожного з них.

Акушерський анамнез засвідчив низький рівень знань у питаннях планування сім’ї, оскільки 69 % жінок мали від 1 до 17 абортів.

Усереднені дані показників загального аналізу крові: еритроцити 4,017 ± 0,44 10¹²/л, гемоглобін 128 ± 14,41 мг/л, лейкоцити 7,724 ± 1,93 10⁹/л, паличкоядерні 3,34 ± 1,73, сегмен-тоядерні 52,72 ± 8,04, еозинофіли 2,36 ± 1,96, моноцити 5,9 ± 2,1, лімфоцити 35,4 ± 6,67, ШОЕ 9,86 ± 5,31 мм/год.

Показники біохімічного аналізу крові: холестерин 5,0 ± 1,1 ммоль/л, тригліцериди 2,3 ± 1,6 ммоль/л, сечовина 6,0 ± 1,9 ммоль/л, креатинін 81,8 ± 23 мкмоль/л, білірубін 14,2 ± 4,4 мкмоль/л, загальний білок 72,9 ± 6,2 г/л, АСТ 23,6 ± 22,2 ммоль/(г.л.), АЛТ 25,8 ± 22,2 ммоль/(г.л.), К⁺ 4,9 ± 0,6 ммоль/л, Na⁺ 139,8 ± 2,4 ммоль/л, Cl^– 102,3 ± 3,9 ммль/л. Високі рівні холестерину вказують на ризик розвитку макроангіопатії, а високі рівні тригліцеридів — на ризик мікроангіопатій.

Висновки

Неусвідомлення надлишкової ваги як патології зумовлене недостатніми знаннями про здоров’я загалом і про роль факторів ризику в поведінці людини, нерозумінням і невиконанням рекомендацій лікаря, відсутністю постійної стійкої мотивації до зниження ваги, низьким рівнем знань у питаннях планування сім’ї.

Першочергово розвивається ожиріння (абдомінальне) і лише згодом — ЦД-2, що свідчить на користь теорії про початкову появу інсулінорезистентності й ожиріння, на фоні яких вже розвивається й маніфестує діабет.