Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

Введение

Стремление к красоте было свойственно человеку всегда. В современном обществе идеалом красивого телосложения принято считать стройную подтянутую фигуру. Занятия спортом, диеты, различные косметические процедуры не всегда позволяют достичь желаемого результата. В связи с этим эстетические операции по коррекции контуров тела становятся все более популярными [1]. Липосакция по праву считается самым популярным способом хирургической коррекции фигуры. Широкое распространение метода обусловлено коротким реабилитационным периодом, отсутствием видимых кожных рубцов, стойким эстетическим результатом [2, 3]. В последние годы показания к липосакции стали существенно расширяться. Разработаны новые методики, позволяющие применять липосакцию у пациентов с существенными жировыми отложениями (мегалипосакцию), когда объем аспирата составляет 10 литров и более. Одномоментное удаление значительного количества жировой ткани не может не оказывать влияния на углеводный и жировой обмен. Тем не менее при подобных операциях врачебный контроль за оперированными пациентами заканчивается их выпиской из стационара или в ближайшем послеоперационном периоде, а возможные изменения метаболизма в позднем послеоперационном периоде остаются вне поля зрения как врача, так и пациента.

Цель работы: на основании исследования изменений липидного и углеводного обмена в послеоперационном периоде определить роль липосакции в снижении массы тела.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ наблюдений результатов липосакций, выполненных у 80 пациентов (66 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 25 до 61 года без сопутствующих заболеваний. Масса тела колебалась от 52 до 205 кг (в среднем — 92 кг).

Данные о количестве операций в различных анатомических областях тела представлены в табл. 1. Количество зон, обрабатываемых во время одного оперативного вмешательства, варьировало от 1 до 10. Зоной липосакции принято считать область, соответствующую примерно 1 % площади поверхности тела.

Под наркозом операция была выполнена 59 пациентам, 21 — под местной анестезией. Липосакцию небольших отложений выполняли, как правило, под местной анестезией. Для эффективного обезболивания операционной зоны к охлажденной до 4 оС смеси Кляйна добавляли 0,01% раствор наропина (ропивакаина). Количество вводимого раствора подбирали индивидуально от 1000 до 10 000 мл.

До и после операции в динамике на 7-е, 30-е сутки и в отдаленные сроки до 6 месяцев исследовали: массу тела и количество жировой ткани в организме, индекс массы тела (ИМТ), уровень лептина и инсулина, спектр липидов крови (холестерин общий, триглицериды, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности), уровень глюкозы крови.

Количество жировой ткани в организме измеряли методом двухчастотной импедансометрии на реоанализаторе фирмы «Диамант» (Санкт-Петербург). Метод основан на измерении сопротивления тканей организма до и после воздействия переменным током с различной частотой.

Уровень общего холестерина определяли колориметрическим ферментативным методом с помощью набора «Холестерин CHOL FS» фирмы «Diasys» (Германия); холестерин ЛПВП определяли с помощью наборов «HDL Cholesterol Fluitest HDL-CHOL», преципитирующий реагент фирмы «Biocon» (Германия). Коэффициент атерогенности рассчитывали по формуле А.Н. Климова (1977):

Уровень триглицеридов крови измеряли ферментативным колориметрическим тестом (GPO-PAP) с помощью набора «Триглицериды Biosub TG» фирмы «Biocon» (Германия). Уровень глюкозы крови определяли ферментативным цветовым тестом, основанным на реакции Триндера (GOD-PAP) с помощью набора «Fluitest Biosub GLU» фирмы «Biocon» (Германия). Уровень лептина в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом на анализаторе «Leptin ELISA» фирмы «DRG» (Германия). Уровень инсулина сыворотки крови определяли иммуноферментным методом на анализаторе «Insulin ELISA» фирмы «DRG» (Германия).

В соответствии с целями и задачами исследования выполняли: расчет элементарных статистических показателей (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения, размах разброса данных), построение и визуальный анализ диаграмм разброса данных, а также сравнение изучаемых показателей с помощью непараметрических критериев знаков и Вилкоксона. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

До операции уровень триацилглицеридов крови варьировал от 0,67 до 5,85 ммоль/л (при норме 0,84–1,68 ммоль/л). Причем уровень триглицеридов в пределах нормы отмечен у пациентов, чей ИМТ не превышал 30. Оценка уровня триглицеридов с использованием парных критериев знаков и Вилкоксона показала достоверное снижение уровня триглицеридов в различные сроки после операции по сравнению с дооперационным уровнем (р < 0,05). Изменение уровня триглицеридов отмечается уже в раннем послеоперационном периоде и достигает своего минимума через месяц после операции (табл. 2).

До операции уровень холестерина крови пациентов варьировал от 3,5 до 6,8 ммоль/л (при норме 3,0–5,6 ммоль/л) и в среднем составил 5,15 ммоль/л, что находится в пределах нормы. Высокий уровень холестерина отмечен у пациентов, чей ИМТ превышал 30,1.

Оценка показателей уровня холестерина после операции с использованием парных критериев знаков и Вилкоксона показала наличие достоверных различий по сравнению с дооперационным уровнем (р < 0,05). Снижение уровня общего холестерина отмечается уже в ближайшем послеоперационном периоде, в дальнейшем, продолжая прогрессивно уменьшаться, достигает своего минимума через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Выявлена корреляционная зависимость между начальным уровнем триглицеридов и холестерина (r = +0,57) и через неделю после операции (r = +0,58).

Существенное снижение уровня триглицеридов в первые недели после операции объясняется снижением уровня инсулина, который ингибирует липолиз. Следовательно, липолитические процессы активируются, и происходит активное расщепление триглицеридов до жирных кислот. Кроме того, в условиях снижения уровня глюкозы и повышенной потребности организма в энергии после операции, синтез жиров из глюкозы в жировой ткани практически невозможен. Весьма показательна динамика уровня общего холестерина — в течение первых недель после операции его концентрация прогрессивно снижается. В дальнейшем уровень холестерина продолжает достоверно уменьшаться, достигая своих минимальных значений через полгода после липосакции. Указанные изменения особенно характерны для пациентов с ожирением, исходно имеющих высокий уровень общего холестерина.

До операции отклонения в липопротеиновом спектре крови имели пациенты, ИМТ которых превышал 30. Эти изменения выражались в повышенном содержании атерогенных фракций липопротеидов и снижении уровня липопротеидов высокой плотности. Удаление жировой ткани приводило к снижению липопротеидов низкой и очень низкой плотности через 1 неделю и 1 месяц после операции, что объясняется снижением в этот период уровня холестерина и триглицеридов, основными транспортными формами которых они являются. Отмечено повышение уровня липопротеидов высокой плотности через неделю после операции. Оценивая данные изменения, можно говорить лишь о тенденции (р > 0,05) к снижению ЛПНП и ЛПОНП и повышению ЛПВП в ближайшем послеоперационном периоде.

И хотя изменения в липопротеиновом спектре имеют положительную динамику, статистически они не достоверны. Более информативной оказывается динамика так называемого коэффициента атерогенности, который показывает отношение атерогенных фракций липопротеидов (ЛПОНП и ЛПНП) к неатерогенным (ЛПВП). До операции коэффициент атерогенности колебался в пределах от 1,12 до 7,47 и в среднем составил 3,47, причем высокие показатели отмечены у пациентов, ИМТ которых выше 30,1. В послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение коэффициента атерогенности (р < 0,05).

Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать липосакцию как оперативное вмешательство, обладающее определенным антиатерогенным эффектом. Можно предположить, что в основе этого явления лежит уменьшение запасов депонированных триглицеридов, приводящее к вовлечению в процесс утилизации липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Кроме того, увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности повышает их совокупную холестеринакцепторную емкость, что также оказывает отчетливое антиатерогенное действие.

Лептин представляет собой пептидный гормон с молекулярной массой 16 кДа, который вырабатывается адипоцитами. Уровень лептина у здоровых людей, по данным разных авторов, составляет от 3,77 ± 2,8 нг/мл до 7,5 нг/мл. У лиц, страдающих ожирением, отмечен большой диапазон колебания концентрации лептина — от 13,78 ± 3,19 нг/мл до 107,13 нг/мл.

Полученные нами данные совпадают с данными большинства исследователей. У пациентов, ИМТ которых не превышал 25,0, средний уровень лептина составил 4,95 ± 0,65 мкг/л (n = 6), при ИМТ от 25,1 до 30,0 — 13,7 ± 2,31 мкг/л (n = 19). Пациенты, ИМТ которых превышал 30,1, имели средний уровень лептина до операции 23,55 ± 3,41 мкг/л (n = 31). Было установлено, что уровень лептина выше нормы наблюдается у лиц, ИМТ которых превышал 25 кг/м².

Уровень лептина у женщин выше, чем у мужчин, что также нашло подтверждение в нашем исследовании. Уровень лептина до липосакции варьировал у женщин от 0,3 мкг/л до 38,8 мкг/л (норма 3,63–11,09 мкг/л) и от 1,5 мкг/л до 32,8 мкг/л у мужчин (норма 2,05–5,63 мкг/л). В среднем уровень лептина у мужчин составлял 16,48 ± 2,1 мкг/л (n = 12), у женщин — 20,49 ± 3,2 мкг/л (n = 44).

Анализ полученных данных показывает, что удаление избыточных жировых отложений сопровождается первоначальным снижением концентрации лептина в плазме крови. Максимальное снижение уровня лептина возникает в ближайшем послеоперационном периоде. В дальнейшем наблюдается постепенное повышение концентрации лептина, хотя его содержание в плазме не достигает исходного уровня даже через 6 месяцев после липосакции (p < 0,05) (табл. 3).

Выявлена корреляционная зависимость между ИМТ и уровнем лептина: перед операцией r = +0,67; 1-я неделя после операции — r = +0,79; 1-й месяц после операции — r = +0,62; 6 месяцев после операции — коэффициент корреляции не достоверен.

Как видно из динамики коэффициента корреляции, наиболее выраженная взаимосвязь изменений имеет место через 1 неделю после операции.

Отмечено, что динамика изменений уровня сывороточного лептина зависит от объема удаленной жировой ткани. Однако, учитывая существенную разницу массы тела пациентов, следует оценивать не абсолютное количество удаляемого жира, а его процентное отношение к общему количеству жировой ткани. Установлена взаимосвязь между процентом удаленного жира и динамикой лептина. Статистически достоверный коэффициент ранговой корреляции Спирмена r = +0,47, что означает, что чем больше удаляется жира, тем больше снижается уровень лептина. Характер связи сохраняется к 1-му и 6-му месяцам, но статистически достоверных коэффициентов корреляции не получено.

В результате исследования установлено, что у большинства пациентов уровень лептина сыворотки крови коррелирует с ИМТ и массой жировой ткани. Удаление жировой ткани сопровождается первоначальным снижением уровня лептина; изменения эти тем значительней, чем больший объем подкожной клетчатки был удален в ходе операции. В последующем отмечается повышение концентрации лептина в плазме крови, хотя и не достигающей исходного уровня даже через полгода после операции.

Учитывая то, что лептин снижает аппетит и потребление пищи, повышает расход энергии и изменяет метаболизм жиров, полученные данные позволяют рассматривать липосакцию не только как эстетическую операцию по коррекции фигуры, но и как метод, влияющий на регуляцию пищевого поведения и повышающий аппетит. При применении липосакции в комплексном лечении ожирения целесообразно одновременное назначение диетотерапии.

В наших наблюдениях уровень глюкозы крови до операции колебался от 4 до 5,9 ммоль/л (при норме 3,5–5,5 ммоль/л) и в среднем составил 4,9 ммоль/л. Повышенный уровень сахара крови отмечен у пациентов, ИМТ которых превышал 30,1.

Липосакция сопровождается снижением уровня глюкозы крови, которое наиболее выражено через неделю после операции, однако и в более отдаленные сроки уровень сахара крови продолжает прогрессивно снижаться. Оценка уровня глюкозы с использованием парных критериев знаков и Вилкоксона показала наличие достоверных различий (р < 0,05) в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным уровнем (табл. 4).

Уровень глюкозы после операции находится в прямой взаимосвязи с уровнем триглицеридов: перед операцией r = +0,65; самый высокий коэффициент корреляции наблюдался через 1 неделю после операции — r = +0,89; через 3 месяца после операции r = +0,75.

Очевидно, что в послеоперационном периоде организм усиленно потребляет глюкозу, что, на первый взгляд, может быть связано с восстановлением количества жировой ткани. Однако, поскольку количество триглицеридов в первый месяц после операции прогрессивно снижается, восстановление жировой ткани за счет глюкозы маловероятно. Скорее всего, в послеоперационном периоде в тканях организма усиливается потребность в энергии, источником которой и являются углеводы.

Уровень инсулина крови до операции варьировал от 2,8 до 32 МкМЕ/мл, при норме 2,0–25,0 МкМЕ/мл, и в среднем составил 19,01 МкМЕ/мл. Изначально более высокий уровень гормона имели пациенты с нормальным ИМТ, однако во всех группах уровень инсулина варьировал в пределах нормы.

Оценка изменений уровня инсулина после липосакции с использованием парных критериев знаков и Вилкоксона показала достоверное снижение уровня гормона в послеоперационном периоде. Отмечается снижение концентрации инсулина, достигающее минимальных значений через месяц после операции (р < 0,01). Впрочем, уже через 6 месяцев содержание гормона в плазме крови возвращается практически к дооперационному уровню (р < 0,05).

Значимых коэффициентов корреляций между процентом удаленного жира и динамикой снижения глюкозы и инсулина после операции не выявлено.

Оценивая результаты проведенных липосакций, мы отметили снижение ИМТ в общей группе пациентов. Динамика этих показателей представлена в табл. 5.

Через 6 месяцев после операции снижение массы тела отмечено у 46 пациентов (1-я группа, 57,5 %), у 34 пациентов (2-я группа, 42,5 %) масса тела равнялась таковой до операции либо увеличилась по сравнению с исходной. ИМТ пациентов 1-й группы снизился с 35,15 ± 2,67 до 32,67 ± 2,51 кг/м². Во 2-й группе пациентов, несмотря на снижение индекса массы тела в ближайшие сроки после операции, через 6 месяцев этот показатель практически соответствовал дооперационному уровню. Оценка показателей метаболических изменений после липосакции выявила достоверное различие уровня инсулина до операции и его динамики после оперативного вмешательства в 1-й и 2-й группах пациентов.

В 1-й группе пациентов отмечен изначально более низкий уровень инсулина (7,86 ± 5,06 МкМЕ/мл), который в послеоперационном периоде имел тенденцию к некоторому повышению до 10,5 ± 7,5 МкМЕ/мл через полгода после липосакции. Во 2-й группе пациентов дооперационный уровень инсулина составлял 22,41 ± 2,4 МкМЕ/мл. В послеоперационном периоде происходило прогрессивное снижение уровня гормона, достигавшее минимальных значений через месяц после операции. Однако в более отдаленные сроки — через 6 месяцев после операции — отмечалась тенденция к приближению его содержания к дооперационному уровню.

Послеоперационный период на фоне возросшей потребности организма в энергии, наряду с мобилизацией гликогена из его депо в печени, почках и мышечной ткани, сопровождается усиленной утилизацией глюкозы крови. В ответ секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы снижается. На фоне снижения уровня инсулина и активности липолиза, обеспечивающего энергией белково-синтетические процессы, липидные запасы организма продолжают снижаться.

Выводы

1. Удаление жировой ткани приводит к снижению коэффициента атерогенности за счет уменьшения содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности в ближайшем послеоперационном периоде, что объясняется снижением уровня холестерина и триглицеридов, основными транспортными формами которых они являются, и повышением уровня липопротеидов высокой плотности непосредственно после операции.

2. В послеоперационном периоде отмечается снижение уровня глюкозы. Независимо от фонового уровня инсулина и объема удаленной жировой ткани отмечается снижение уровня гормона в ближайшем послеоперационном периоде. Однако в более отдаленные сроки отмечается тенденция к приближению его содержания к дооперационному уровню. Значимых коэффициентов корреляций между процентом удаленного жира и динамикой снижения глюкозы и инсулина после операции не выявлено. Отмечен более низкий фоновый уровень инсулина и его повышение после операции у пациентов, масса тела которых уменьшилась после липосакции.

3. Уровень лептина сыворотки крови коррелирует с индексом массы тела и массой жировой ткани. Удаление жировой ткани сопровождается первоначальным снижением уровня лептина, который в последующем повышается. Снижение уровня лептина крови имеет прямую зависимость от объема удаленного жира.

4. Полученные данные позволяют рассматривать липосакцию не только как эстетическую операцию по коррекции фигуры, но и как метод, активирующий антиатерогенные процессы в организме, снижающий уровень сахара крови и влияющий на регуляцию пищевого поведения. В связи с этим следует расширять показания к использованию липосакции как способа снижения массы тела в сочетании с консервативным лечением у лиц, страдающих ожирением.