Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

Введение

Число беременных с сахарным диабетом (СД) типа 1 увеличивается из года в год, что связано как с резким ростом заболеваемости данной патологией в популяции, так и с расширением показаний к сохранению беременности в этой группе больных. Беременность у женщин с СД типа 1 представляет собой серьезную социальную и медицинскую проблему и, несмотря на очевидные достижения медицины, рассматривается как сопряженная с высоким уровнем риска, так как возникающие акушерские и диабетические осложнения при неадекватной их коррекции приводят к тяжелым поражениям плода и новорожденного.

Одним из наиболее ранних и распространенных осложнений инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) является дистальная диабетическая полинейропатия (ДДПН). По данным Московского областного центра «Сахарный диабет и беременность», частота ДДПН у беременных с ИЗСД при проведении стандартного неврологического обследования составляет около 30 %, в то время как при проведении специфических диабетологических неврологических тестов (исследование вибрационной, тактильной и температурной чувствительности) выявляемость этого осложнения повышается до 82 %. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что наличие ДДПН оказывает отрицательное влияние на формирование и развитие фетоплацентарного комплекса. Так, в группе беременных, родивших детей в удовлетворительном состоянии, дистальная нейропатия встречалась в 3–3,5 раза реже, чем у беременных, дети которых родились в тяжелом состоянии (р = 0,01), и в 5 раз реже, чем в группе с перинатальными потерями (р = 0,0005).

Таким образом, по риску развития акушерских осложнений, и в частности тяжелых форм гестоза, ДДПН приближается к диабетической нефропатии, значительно опережая диабетическую ретинопатию.

ДДПН — это нарушение функции периферической нервной системы, проявляющееся комплексом двигательных и чувствительных нарушений (тактильных, болевых, температурных, вибрационных, а также суставно-мышечных).

Наиболее частой формой этого осложнения является сенсорно-моторная полинейропатия, которая сопровождается нарушением различных видов чувствительности по типу «носков» и «перчаток» и болевым синдромом в дистальных отделах конечностей. В основном боли носят тупой, тянущий характер, однако могут быть очень интенсивными, особенно в ночное время и в покое. Другими симптомами полинейропатии являются парестезии, которые проявляются ощущением покалывания, ползания мурашек, зябкости, онемения и жжения, и болезненные тонические судороги в икроножных мышцах, в мышцах стоп и значительно реже — в мышцах бедер и кистей рук.

Основным исходным патогенетическим фактором диабетической полинейропатии является хроническая гипер-гликемия, вследствие которой развивается поражение аксонов и миелиновых оболочек нервных волокон (демиелинизация). Комплексное лечение нейропатии включает строгую долговременную компенсацию основного заболевания, этиопатогенетическое лечение, направленное на улучшение нейрональной функции, и симптоматическую терапию (анальгетики, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты).

Поддержание нормогликемии — единственное на настоящий момент средство для профилактики ДДПН. В международном исследовании «The diabetes control and complications trial» («Контроль диабета и его осложнения») было показано, что интенсивное лечение СД снижает риск развития клинически значимой дистальной полинейропатии на 80 %. Однако, как известно, нервные волокна регенерируют медленно, и поэтому необходим поиск оптимальной патогенетической терапии выраженных клинических проявленияй нейропатии.

Для лечения ДДПН в настоящее время широко применяются витамины группы В, получившие название «нейротропных витаминов». Эти витамины обладают анальгетическими свойствами, связанными с непосредственным воздействием на болевые рецепторы и механизмы подавления боли, действующие в центральной нервной системе, участвуют в метаболизме нейротрансмиттеров серотонина и γ-аминомасляной кислоты. Витамин В₁ улучшает аксональный транспорт, витамин В₆ участвует в доставке сфингозина, входящего в состав невральной оболочки, В₁₂ поддерживает синтез миелина.

С целью лечения ДДПН и профилактики тяжелых осложнений второй половины беременности у женщин с СД типа 1 нами был использован препарат Мильгамма^® драже, в состав которого входит 100 мг бенфотиамина — жирорастворимого витамина В₁ и 100 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В₆) («Верваг Фарма ГмбХ и Ко.КГ», Германия). В отличие от водорастворимых форм жирорастворимый витамин В₁ в несколько раз лучше абсорбируется, обладает более выраженной метаболической активностью, быстрее достигает эффективных концентраций и менее токсичен, чем водорастворимые формы витамина B₁. Бенфотиамин лучше поглощается тканями и дольше удерживается в них, поэтому в умеренных дозах оказывает более выраженный терапевтический эффект, чем высокие дозы обычного тиамина.

Материал и методы

Обследованы 17 беременных с СД типа 1 и ДДПН в возрасте от 22 до 34 лет (средний возраст 26,5 ± 1,1 года). Длительность диабета колебалась от 2 до 19 лет (средняя длительность заболевания 10,4 ± 1,3 года). Несмотря на относительно небольшую длительность заболевания, у 12 (70,6 %) беременных развилась диабетическая ретинопатия, причем 5 беременным проводилась лазерофотокоагуляция сетчатки, у 8 (47,1 %) — диабетическая нефропатия в стадии стойкой протеинурии, у 6 (35,3 %) — диабетическая энцефалопатия. Проявления липоидного некробиоза отмечались у 2 (11,8 %) беременных.

Все пациентки в интенсивном режиме получали человеческие рекомбинантные препараты инсулина. На момент начала и в процессе лечения препаратом Мильгамма^® драже все беременные находились в состоянии компенсации углеводного обмена, уровень гликемии колебался в течение суток в пределах 4–9 ммоль/л (по лабораторным данным и по данным дневника самоконтроля).

Лечение и обследование проводилось амбулаторно и стационарно в клиниках МОНИИАГ в сроки 18–24 нед. беременности. Препарат Мильгамма^® драже назначали по 1 драже 3 раза в сутки в течение 6 нед. в постоянном режиме.

Критерием диагностики ДДПН служили жалобы больных, данные осмотра стоп и результаты исследования вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, а также сухожильных рефлексов.

Исследование вибрационной чувствительности проводилось градуированным камертоном Riedel Seifert с частотой колебания 128 Гц на кончике большого пальца обеих стоп троекратно с последующим вычислением среднего значения (норма свыше 6). Тактильная чувствительность исследовалась с помощью нейропатического 10-граммового монофиламента на обеих стопах и кистях рук. Температурная чувствительность исследовалась с помощью прибора TR1-TERM. Болевая чувствительность определялась с помощью булавочного укола. Боли оценивались самим больным по модифицированной шкале MсGill. При этом 0 баллов означало полное отсутствие болей; 1–6 баллов — легкие боли; 7–14 баллов — средние боли; 15–20 баллов — сильные боли. Также проводилось исследование рефлексов на ахилловых сухожилиях.

Результаты

Среднее число баллов по шкале боли до начала лечения составило 9,24 ± 0,62. После 6 нед. приема Мильгаммы^® драже отмечалось полное исчезновение судорог и болей в икроножных мышцах, горения стоп по ночам и парестезий в пальцах стоп у 16 (94,1 %) больных. У одной пациентки, получившей курс Мильгаммы^® драже в сроке беременности 18–24 нед. с положительным эффектом, в последующем на фоне гестоза усилились боли в ногах и появилась гиперестезия по типу «носков» и «чулок», в связи с чем в срок беременности 33–34 нед. проведен повторный курс лечения.

У 8 (47,1 %) беременных была нарушена тактильная чувствительность, которая полностью восстановилась. У пациенток с нарушением температурной чувствительности отмечалась тенденция к улучшению, однако различия оказались статистически недостоверными.

Среднее значение вибрационной чувствительности до начала лечения снижено до 4,41 ± 0,23 балла на правой ноге и до 4,51 ± 0,21 балла на левой ноге. Через 6 нед. вибрационная чувствительность достоверно улучшилась у большинства больных в среднем до 6,59 ± 0,21 балла на правой ноге и до 6,47 ± 0,22 балла на левой ноге (p < 0,05) (рис. 1). Отмечалась полная регрессия болевой гиперестезии на стопах.

Также зарегистрирована положительная динамика со стороны рефлексов ахилловых сухожилий на фоне проводимой терапии. Через 6 нед. от начала терапии у большинства больных с отсутствием либо снижением сухожильных рефлексов отмечалось их оживление либо полное восстановление.

Все пациентки отмечали хорошую переносимость препарата. Нежелательных побочных эффектов и негативного влияния на течение беременности не зарегистрировано. Прием препарата не оказывал существенного действия на течение диабета и дозу инсулина. Не было отмечено лекарственной несовместимости Мильгаммы^® драже с инсулином и другими препаратами, применяемыми при беременности.

Предварительный анализ течения и исходов беременностей у пациенток, получавших данный препарат, выявил отсутствие тяжелых форм гестозов, снижение потребности в назначении метаболических препаратов для лечения фетоплацентарной недостаточности и отсутствие перинатальных потерь у таких женщин.

Выводы

Таким образом, препарат Мильгамма^® драже является эффективным и безопасным средством для лечения ДДПН у беременных с СД типа 1. На фоне приема препарата отмечено значительное улучшение вибрационной, температурной, болевой чувствительности и сухожильных рефлексов к концу 6-й нед. лечения, что свидетельствует о благоприятном влиянии препарата на состояние периферических нервов у пациенток с ДДПН.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать препарат Мильгамма^® драже к применению у беременных с СД типа 1 и клиническими проявлениями ДДПН с динамическим контролем показателей чувствительности и сухожильных рефлексов. Для большей эффективности лечения необходимо стремиться к улучшению контроля диабета на протяжении всей беременности с целью профилактики рецидива поздних осложнений диабета. Доказанная высокая эффективность препарата для улучшения состояния нервной системы при диабете обусловливает необходимость включения Мильгаммы^® драже в комплекс предгравидарной подготовки с целью улучшения исхода беременности для матери и плода.