Международный эндокринологический журнал Том 13, №7, 2017
Вернуться к номеру
Від редактора
Рубрики: Эндокринология
Разделы: От первого лица
Версия для печати
/8-1.jpg)
На недавніх міжнародних медичних форумах оприлюднені результати великих досліджень, нові настанови, рекомендації тощо.
Нагадаю, що першим масштабним рандомізованим контрольованим клінічним дослідженням, яке переконливо показало кардіопротективний ефект цукрознижувальної терапії, було EMPA-REG OUTCOME. У процесі цього дослідження проведено оцінку серцево-судинної безпеки інгібітору натрійзалежного переносника глюкози 2-го типу (SGLT2) емпагліфлозину у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу з високим серцево-судинним ризиком. Встановлено, що препарат забезпечив вірогідне зниження комбінованої первинної кінцевої точки (нефатальний інфаркт міокарда, нефатальний інсульт і смерть) на 14 %, а кардіоваскулярної та загальної смертності — на 38 і 32 % відповідно. У 2017 році отримані результати програми клінічних випробувань CANVAS, у якій вивчався інший інгібітор SGLT2 — канагліфлозин. Програма CANVAS проведена на базі 667 медичних центрів 30 країн світу за участю 10 142 пацієнтів із ЦД 2-го типу й високим серцево-судинним ризиком (середній вік — 63 роки, період спостереження — 188 тижнів). Доведено, що канагліфлозин знижує частоту первинної кінцевої точки, а також забезпечує зниження ризику прогресування альбумінурії на 27 %. У той же час застосування канагліфлозину не призвело до вірогідного зниження серцево-судинної смертності. Крім того, у програмі CANVAS відзначалося підвищення ризику ампутації нижніх кінцівок і переломів на тлі прийому канагліфлозину. Експерти вважають, що ймовірною причиною підвищення частоти ампутацій могла бути гіповолемія зі зниженням артеріального тиску й посиленням порушень мікроциркуляції в шкірі й нервах. Переломи також могли бути пов’язані з розвитком гіповолемії, що призводила до запаморочень і падінь. На користь цієї гіпотези свідчить той факт, що локалізація переломів була нехарактерною для остеопорозу. У дослідженні CANVAS частота діабетичного кетоацидозу була низькою й істотно не відрізнялася від показника в групі плацебо.
Практикуючих лікарів зацікавить дослідження ефективності застосування інгібіторів SGLT2 з метою первинної профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) у пацієнтів із ЦД. Після отримання результатів дослідження EMPA-REG постало питання про інгібітори SGLT2 як можливий пріоритетний варіант другої лінії терапії ЦД 2-го типу, оскільки вони можуть знижувати ризик кардіоваскулярних ускладнень. У дослідженні CVD REAL порівнювалися результати приблизно 300 тисяч пацієнтів із ЦД 2-го типу, яким до метформіну додавали інгібітор SGLT2 (дапагліфлозин або канагліфлозин). У пацієнтів без ССЗ в анамнезі початок лікування ЦД 2-го типу з інгібітору SGLT2 вже через 8 місяців привів до зниження загальної смертності на 46 % порівняно з особами, яким був призначений інший стартовий цукрознижувальний препарат. В осіб із ССЗ в анамнезі відповідне зниження досягло 53 %. Крім того, усі пацієнти, які приймали інгібітори SGLT2, значно рідше потребували госпіталізації з причини серцевої недостатності. Безумовно, інтерпретація отриманих результатів потребує подальших рандомізованих контрольованих досліджень.
Багатоцентрове подвійне сліпе плацебо-контро–льоване дослідження REMOVAL було присвячене оцінці кардіопротективного ефекту метформіну в пацієнтів із ЦД 1-го типу. У дослідженні взяли участь 428 дорослих пацієнтів віком понад 40 років із ЦД 1-го типу й підвищеним ризиком ССЗ (середній вік 55,5 року, тривалість ЦД 33,8 року, HbA1c 8,05 %, індекс маси тіла 28,5 кг/м2, артеріальний тиск 130/72 мм рт.ст.). Учасники дослідження були рандомізовані на дві групи: із призначенням метформіну 1000 мг двічі на добу або плацебо як доповнення до інсуліну впродовж трьох років. Первинною кінцевою точкою дослідження було вибрано скорочення товщини комплексу інтима-медіа сонної артерії, але очікуваного ефекту не було досягнуто. При цьому лише одна з кінцевих точок дослідження (максимальна товщина комплексу інтима-медіа сонної артерії) знизилася в групі активного лікування (–0,013 мм за рік; 95% ДІ від –0,024 до –0,003; р = 0,0093).
Застосування метформіну дещо зменшило рівень HbA1c через 3 роки (–0,13%, р = 0,006), однак цей результат обумовлений зниженням показника впродовж перших трьох місяців, після чого такого ефекту не спостерігалося. Не відзначалося також вірогідного зниження середньої дози інсуліну впродовж трьох років. У той же час лікування метформіном сприяло зменшенню маси тіла (–1,17 кг; р < 0,0001) і рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) (–0,13 ммоль/л; р = 0,0117). Частота дострокового припинення лікування в групі метформіну була вдвічі вищою порівняно з плацебо. При цьому не спостерігалося відмінностей між групами за частотою гіпоглікемічних реакцій, а також не зареєстровано жодного випадку молочнокислого ацидозу. Дефіцит вітаміну B12 частіше траплявся в групі метформіну (12 проти 5 %; р = 0,0094). Тому немає сенсу використовувати метформін для покращання глікемічного контролю у пацієнтів із ЦД 1-го типу, однак його призначення можна розглянути в таких хворих для зниження надмірної маси тіла й покращання ліпідного профілю.
З пероральних цукрознижувальних засобів, яких так очікують хворі на ЦД 1-го типу, перспективніше виглядають інгібітори SGLT. У процесі дослідження inTandem1 вивчали новий і перший у своїй групі препарат — сотагліфлозин — пероральний подвійний інгібітор натрійзалежних переносників глюкози 1-го і 2-го типу (SGLT1 і SGLT2) як доповнення до інсулінотерапії. SGLT1 відповідає за абсорбцію глюкози в шлунково-кишковому тракті, а SGLT2 — за реабсорбцію глюкози в нирках. 24-тижневе дослідження inTandem1 показало, що застосування сотагліфлозину в пацієнтів із недостатнім контролем глікемії на тлі введення інсуліну зменшує HbA1c приблизно на 0,5 %, а також знижує артеріальний тиск і сприяє певній втраті маси тіла. Однак при цьому в 1,1 % пацієнтів на тлі прийому сотагліфлозину в дозі 200 мг і в 3,3 % — на дозі 400 мг розвивався діабетичний кетоацидоз. У той же час результати цього дослідження обнадіюють, адже інсулінотерапія залишається на сьогодні безальтернативним методом управління ЦД 1-го типу, однак далеко не завжди дозволяє добитися цільових рівнів глікемії.
Застосування антагоністів глюкагоноподібного пептиду 1 — ще один перспективний напрям у лікуванні ЦД 1-го типу. При ЦД 1-го типу, крім зниження секреції інсуліну, істотно порушується секреція контрінсулярного гормону глюкагону, що стимулює неоглюкогенез у печінці. У пацієнтів із ЦД 1-го типу секреція глюкагону посилюється у відповідь не стільки на гіпоглікемію, скільки на гіперглікемію, що ще більше посилює порушення вуглеводного обміну. У зв’язку з цим глюкагон був визнаний потенційною терапевтичною мішенню при ЦД 1-го типу. Тому був розроблений його антагоніст — препарат REMD 477, розроблений на основі моноклональних антитілах до рецепторів глюкагону. Він пригнічує неоглюкогенез, сприяє зниженню рівня глюкози в крові незалежно від інсуліну. Як показали результати пілотного дослідження, щоденна доза екзогенного інсуліну збільшилася на 12 % у групі плацебо і на 14 % зменшилася в групі REMD 477 (р < 0,05).
Алірокумаб — гіполіпідемічний препарат на основі моноклональних антитіл до пропротеїнової конвертази субтилізин-кексин типу 9 (PCSK9). Цей фермент відіграє важливу регуляторну роль у гомео–стазі холестерину. Зв’язування PCSK9 із рецепторами ЛПНЩ призводить до їх деградації, а зниження експресії цих рецепторів гепатоцитами, у свою чергу, зменшує кліренс ЛПНЩ і може сприяти підвищенню їх сироваткового рівня. Інгібуючи PCSK9, алірокумаб збільшує число ЛПНЩ-рецепторів, тим самим підвищуючи кліренс ЛПНЩ. Цей препарат схвалено для зниження рівня холестерину ЛПНЩ у пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією, а також в осіб з атеросклеротичним ураженням серцево-судинної системи при недостатній ефективності або непереносимості статинів. У клінічних дослідженнях було встановлено, що цей препарат, застосований як доповнення до максимально переносимої дози статинів чи інших ліпідознижуючих препаратів, здатний безпечно знижувати рівень холестерину ЛПНЩ у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Загалом 64 % хворих у групі алірокумабу досягли цільового рівня холестерину ЛПНЩ. Алірокумаб не впливає на рівень HbA1c.
Чи наблизив 2017 рік реальність профілактики розвитку ЦД 1-го типу? На багатьох форумах активно обговорювалося питання запобігання розвитку ЦД 1-го типу в осіб із групи ризику. Невтішні результати отримані в невеликому шведському дослідженні DIAPREV-IT, у якому вивчалася ефективність рекомбінантної глутаматдекарбоксилази — однієї з так званих вакцин проти ЦД 1-го типу. У цьому дослідженні взяли участь 50 дітей із групи ризику (наявність антитіл до декарбоксилази глутамінової кислоти й інших антигенів острівців Лангерганса з порушенням толерантності до глюкози або без нього) віком від 4 до 18 років. Вони були рандомізовані в групи застосування рекомбінантної глутаматдекарбоксилази 20 мкг або плацебо (дві ін’єкції з інтервалом у 30 днів). На жаль, її застосування не перешкоджало розвитку ЦД 1-го типу і навіть не затримувало його порівняно з групою плацебо. Але оскільки таке втручання показало дуже високий профіль безпеки, дослідники планують продовжити його вивчення в інших дозах або в поєднанні з іншими препаратами. Наприклад, одним з варіантів може бути поступове збільшення дози, як це прийнято в алергеноспецифічній імунотерапії алергічних захворювань.
В іншому дослідженні вивчали профілактичну ефективність перорального прийому інсуліну в дітей із групи ризику розвитку ЦД 1-го типу. З 2007 по 2015 рік дослідники спостерігали 140 тисяч дітей, у яких був близький родич з ЦД 1-го типу, відібрали 560 осіб з нормальним рівнем глюкози в крові й наявністю двох і більше автоантитіл до острівцевих антигенів. Діти були рандомізовані для отримання перорального інсуліну 7,5 мг/добу або плацебо. У загальній популяції дослідження результати виявилися невтішними: застосування перорального інсуліну вірогідно не запобігало розвитку ЦД 1-го типу й не уповільнювало його. Так, впродовж 8-річного періоду спостереження ЦД 1-го типу розвинувся у 8,8 % пацієнтів, які отримували пероральний інсулін, і 10,2 % пацієнтів, які отримували плацебо.
Вітання читачам із Литви! Ще ніколи у своїй історії Литва не жила так добре й не почувалася так безпечно, як тепер, перебуваючи в Євросоюзі й НАТО. Ще б пак: фонди Євросоюзу становлять майже третину бюджету республіки. Середня зарплата навіть після рекордного зниження під час кризи, коли в один момент ВВП республіки впав на 15 % (практично як в Україні) і було запроваджено заходи жорсткої економії, становить 600 євро на місяць. Із часу вступу до ЄС республіці виділено майже 9 млрд євро, адже Литва найефективніше використовує гроші Євросоюзу. Іноземні інвестиції з часу вступу збільшилися практично втричі. На кінець минулого року майже 80 % із них становили інвестиції саме з країн ЄС.
Литовська Республіка першою вийшла із складу СРСР у 1990 році (нагадаю, що з числа республік Радянського Союзу Казахстан проголосив незалежність останнім, коли вже й відділятися не було від кого).
Попри це багато литовців виїхали з країни: за останні 20 років — приблизно п’ята частина населення Литви (переважно до Ірландії та Англії). Третина населення Литви проживає за межами своєї держави. Однак Литва завжди була країною емігрантів, а саме литовці (поряд з англійцями) найбільше віддані своїй національній, а не європейській ідентичності.
Національний вид спорту Литви — баскетбол. Він отримав популярність ще з 30-х років минулого століття і не здає своїх позицій. Середній зріст чоловіків у Литві становить 183 см, що на 6 см більше за середньоєвропейський показник. Можливо, з цим фактом пов’язана висока популярність баскетболу в країні.
У країнах, які звільнилися з-під впливу СРСР, з пам’ятниками радянської епохи зазвичай поступали однаково, їх безжалісно зносили, що цілком зрозуміло. І лише в Литві один заповзятливий комерсант зміркував, що з цього бетонного й гранітного мотлоху можна отримати реальний прибуток. Так виник парк Грутас в місті Друскінінкай, куди з усієї Литви звезені пам’ятники Леніну, Сталіну, Дзержинському, Брежнєву та іншим комуністичним вождям. Там же відтворений табірний барак й інші атрибути радянської дійсності. Туристи, особливо із Західної Європи, охоче платять екскурсоводам, щоб подивитися цей «ГУЛАГ у мініатюрі».
Паланга (фото на початку статті) — найбільше в Литві місто-курорт на Балтійському морі, за таку популярність його в народі йменують літньою столицею. Тут споруджений знаменитий романтичний «Морський міст» протяжністю 470 м. Справді, з настанням теплих днів це невелике містечко з місцевим населенням у 16 тисяч перетворюється на мегаполіс із сотнями тисяч людей, які з’їжджаються з різних країн. На відміну від середземноморських курортів, в Паланзі немає великих готелів, побудованих безпосередньо на пляжі. Замість соснового лісу пляж обіймають дюни, а територія уздовж пляжу ідеально підходить для прогулянок або їзди на велосипеді.
За дві сотні кілометрів від Паланги знаходиться відома пам’ятка — Тракайський замок — найдавніша в Литві фортеця. Точна дата побудови невідома, але є підстави вважати, що замок був споруджений ще в XIV столітті. Цікаво, що замок залишився неприступним, його ніхто і ніколи не завоював, він вважається єдиною в усій Східній Європі фортифікаційною спорудою, розташованою на окремому острові. Однак вже в XVI столітті значення фортеці поступово згасає, вона стає місцем заслання й в’язницею, що призвело до поступового руйнування споруди. Реставрація замку тривала довго, починаючи з 1901 року й закінчуючи 90-ми роками XX століття, коли будові вдалося надати колишнього вигляду.
З побажанням читачам миру, любові й нових незабутніх вражень, наповнювати себе позитивною енергією й робити навколишній світ трохи кращим,
головний редактор
професор Володимир Іванович Паньків