Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

Введение

Заболевания щитовидной железы являются самой частой эндокринной патологией, при этом их отличает практически в 10 раз большая распространенность среди женщин, манифестация в молодом, репродуктивном возрасте и развитие у пациентов тяжелых осложнений при отсутствии квалифицированной медицинской помощи (Г.А. Мельниченко и соавт., 2003; А.П. Калинин и соавт., 2004).

В настоящее время в России одной из государственных программ является повышение рождаемости. В связи с этим особо актуально уменьшение количества прерываемых по необоснованным показаниям беременностей, что часто наблюдается при наличии как доброкачественных, так и злокачественных поражений щитовидной железы. Зачастую это связано с трудностью дооперационной морфологической диагностики. Точность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в среднем по России не превышает 79 % (С.С. Тарасов, 1988; В.Я. Васютков и соавт., 1999).

Одной из важных причин нарушения репродуктивной функции является гипотиреоз. Даже субклинические формы гипотиреоза сопровождаются невынашиванием беременности. Компенсация послеоперационного гипотиреоза является достаточно трудной задачей, к сожалению, не всегда успешной. Особое значение для успеха данного мероприятия имеют не только адекватные дозы заместительной терапии, но и объем оперативного вмешательства. Так, после перенесенной гемитиреоидэктомии эутиреоидное состояние восстанавливается в среднем через 1 год, тогда как при большем объеме операции самостоятельное достижение эутиреоза не является возможным.

В клинических рекомендациях по лечению узлового коллоидного зоба и рака щитовидной железы, разработанных европейскими и американскими эндокринологами в 2005–2006 гг., включающих применение тиреоидэктомии практически во всех случаях рака, отмечается недостаточное изучение данной проблемы при беременности (А.В. Подзолков, В.В. Фадеев, 2006; В.Э. Ванушко, 2006), что ограничивает их использование у женщин репродуктивного возраста.

Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения различных видов узловой тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы исследования

С 1990 по 2004 гг. в клинике факультетской хирургии лечебного факультета СГМУ по поводу узловых поражений щитовидной железы было произведено 5087 оперативных вмешательств. Из них 902 операции — у женщин в возрасте до 40 лет включительно.

Обследованы 239 женщин, оперированных за вышеуказанный период времени в возрасте 40 лет и моложе. Срок после перенесенной операции — от 6 месяцев до 14 лет. Они разделены на две группы. Группу 1 составили 112 женщин, оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы. К группе 2 отнесены 127 пациенток, перенесших операцию по поводу доброкачественной узловой патологии. Средний возраст больных групп 1 и 2 составил 29,6 ± 0,74 и 30,6 ± 0,60 года соответственно (группы однородны по возрасту, p > 0,3). Распределение нозологических форм в обеих группах отражено в табл. 1. Всем больным были произведены операции в объеме от резекции доли щитовидной железы до тиреоидэктомии с лимфодиссекцией.

Обследование проводилось с согласия пациента и включало в себя анкетирование (100 %), осмотр (100 %), УЗИ щитовидной железы (100 %), рефлексометрию (100 %), исследование гормонального профиля крови (84,9 %), тиреоидсцинтиграфию (5 %), ЭКГ (15 %), осмотр гинеколога с оценкой детородной функции (4,6 %), аспирационное цитологическое исследование (9,6 %).

Для сравнительной оценки методов диагностики заболеваний ЩЖ использовали 200 историй болезни женщин, которые в возрасте от 16 до 72 лет были оперированы в клинике в 2005–2006 гг. по поводу различных видов узлового поражения щитовидной железы. На основании данного материала производился анализ протоколов УЗИ (112), уровня ТТГ (157), заключений тонкоигольных аспирационных биопсий (200) и интраоперационных цитологических исследований (200), выявлялись особенности узловых поражений в репродуктивном возрасте.

С 2006 г. в обследование беременных и женщин репродуктивного возраста с узловым поражением щитовидной железы включена двухигольная биопсия (ДИБ). Исследование произведено у 32 женщин. Для сравнительного анализа данного метода у 200 женщин аналогичного возраста в те же сроки производилось традиционное цитологическое аспирационное исследование.

Для проведения ДИБ использовалось разработанное нами устройство для пункционной биопсии щитовидной железы (заявка № 2006144893, решение о выдаче патента на полезную модель от 13.02.2007 г.). Оно представляет собой две иглы различного диаметра с мандреном. Диаметр большей иглы составляет 1 мм. Игла меньшего диаметра снабжена мандреном и плотно прилегает к внутренней поверхности большей иглы. На боковой поверхности внутренней иглы имеется трапециевидный вырез, придающий ей вид гарпуна. В собранном виде торцевые поверхности обеих игл и мандрена образуют одну плоскость.

С целью получения материала устройство в собранном виде подводится под ультразвуковым контролем к узлу щитовидной железы, требующему морфологического исследования. Мандрен вытягивается на расстояние, превышающее диаметр узла, после чего в узел продвигается внутренняя игла. Последняя перемещается в узле путем поступательных и круговых движений, после чего извлекается через наружную иглу, которая остается полой. При этом вырез в ней при извлечении захватывает ткань узла, которая после извлечения иглы выталкивается из нее с помощью мандрена для морфологического исследования. Желательно, чтобы расстояние от выреза до периферического края иглы (рабочая длина) не превышало диаметр узла щитовидной железы. Данная процедура может выполняться многократно без извлечения наружной иглы, что позволяет из одного прокола кожи брать ткань различных участков узла.

Предлагаемое устройство позволяет получать материал с необходимой глубины в достаточном количестве для цитологического, а в ряде случаев — и гистологического исследований. Многофокусная биопсия увеличивает чувствительность метода, но не травматичность, поскольку биоптаты извлекаются через один прокол достаточно тонкой иглой. Из-за отсутствия аспирации легче сохраняется структура ткани.

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали статистически с использованием программы Microsoft Excel 2003. Определяли средние величины, их ошибки, причинно-следственные связи между показателями. При сравнении неоднородных совокупностей использовали прямой метод стандартизации. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

При изучении историй болезни женщин, оперированных по поводу узловой тиреоидной патологии, выявлены следующие особенности последней в молодом возрасте:

1. Высокая распространенность дифференцированного рака щитовидной железы.

Из 4436 оперативных вмешательств, произведенных с 1990 по 2004 гг. по поводу узловой тиреоидной патологии у женщин, дифференцированный рак выявлен в 1115 случаях (25,1 %). Аналогичный показатель за то же время у женщин до 40 лет составил 378 из 902 больных, т.е. 41,9 %, что достоверно выше (p < 0,01).

2. Быстрый рост узлового образования.

При статистической обработке данных доказано, что скорость роста доброкачественных узловых образований у женщин до 40 лет достоверно выше аналогичного показателя в старшей возрастной группе (табл. 2). При сравнении среднего темпа роста раковых и доброкачественных узлов у женщин молодого возраста достоверного отличия не получено (p > 0,4).

В то же время в старшей возрастной группе рост раковых узлов достоверно быстрее роста доброкачественных (p < 0,01). Данный факт говорит о том, что рак щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста протекает относительно благоприятно.

3. Позднее выявление заболевания.

Статистический анализ показал, что диаметр узлов у женщин до 40 лет достоверно больше (p < 0,01), чем у женщин старшей возрастной группы. Данный факт подтверждает ускоренные темпы роста узловых образований в молодом возрасте.

4. Реже встречается многоузловое поражение.

При исследовании была получена следующая частота многоузлового поражения (табл. 3).

Установлено, что в младшей возрастной группе многоузловое поражение щитовидной железы встречается достоверно реже (p < 0,02). Учитывая доказанный ранее больший размер узла у данной категории больных, можно заключить, что поражение щитовидной железы у женщин молодого возраста имеет более локальный вариант течения, что позволяет рассмотреть вопрос о выполнении у них экономных операций.

Двухигольная биопсия произведена у 32 больных, из которых 12 имели беременность сроком от 11 до 34 недель. Материал, полученный в 11 случаях, мы посчитали достаточным как для цитологического, так и для гистологического исследований. Однако гистологический диагноз был сформулирован лишь в 6 (18,8 %) случаях. При гистологическом исследовании в 3 случаях был обнаружен папиллярный рак щитовидной железы, в 2 случаях — фолликулярная аденома и в 1 наблюдении — аутоиммунный тиреоидит. Больные с опухолевым поражением были оперированы, при гистологическом исследовании удаленного препарата диагноз был подтвержден во всех 5 случаях. Остальные 5 биоптатов оказались недостаточными. При их цитологическом исследовании были обнаружены признаки коллоидного зоба.

Цитологическое исследование было произведено во всех 32 случаях. Мазков, не содержащих клеточного материала, обнаружено не было. Цитологом были даны 7 описательных и 25 полноценных (содержали описательную часть и цитологический диагноз) заключений. Все больные с описательным характером цитологических заключений были оперированы. При послеоперационном гистологическом исследовании были обнаружены коллоидный зоб (3 случая), аутоиммунный тиреоидит (3 случая) и в 1 случае выявлен папиллярный рак щитовидной железы (следует отметить, что в пунктате выявлены пласты фолликулярного эпителия с выраженной пролиферацией, псаммомные тельца). Все мазки после ДИБ удовлетворяли критериям достаточного для исследования материала.

Из 25 больных, у которых после ДИБ получен цитологический диагноз, были оперированы 20 пациенток. В остальных 5 случаях от оперативного лечения воздержались в связи с обнаружением коллоидного зоба (3) и аутоиммунного тиреоидита (2) без показаний к операции.

Таким образом, при использовании ДИБ число мазков, не содержащих клеточный материал, удалось свести к нулю. Наряду с этим достигнуто достоверное (p < 0,01) увеличение частоты полноценных цитологических описаний пунктатов, содержащих цитологический диагноз, с 39 % до 78,1 % (рис. 1). Данный факт особенно важен, поскольку именно такие заключения в настоящее время считаются информативными (В.В. Фадеев, 2004).

Помимо этого мы использовали результаты послеоперационного гистологического исследования для оценки точности произведенной до операции ДИБ (табл. 4).

Совпадение диагнозов получено в 19 из 20 случаев (95 %). Ошибка в одном связана с наличием микрокарциномы, занимающей 2 поля зрения микроскопа, ткань которой не попала в пунктат. При этом патологический процесс в остальной ткани органа (коллоидный зоб) был диагностирован правильно.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения обследованы 239 женщин (группа 1 — 112 оперированных по поводу дифференцированного рака, группа 2 — 127 оперированных по поводу доброкачественных образований). У 14 человек группы 1 и у 40 группы 2 было выявлено повторное образование узлов в щитовидной железе. Истинным рецидивом мы считали только случаи обнаружения той же морфологической формы патологии, которая была при первой операции. Наблюдения без морфологической верификации относили к хроническому тиреоидиту. В группе 1 было выявлено 3 регионарных метастатических поражения без возникновения новых узлов в щитовидной железе. У 3 больных отмечен истинный рецидив фолликулярного рака (2,7 %). Семи женщинам (6,3 %) потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Для вычисления доли истинных рецидивов в группе 2 необходимо рассмотрение первичных нозологий в сравнении с рецидивными. Число истинных рецидивов в группе 2 составило 12, то есть 9,4 %. Повторная операция произведена 14 больным (11,0 %). Больший процент рецидива при доброкачественной узловой тиреоидной патологии может быть связан с неадекватным объемом оперативного вмешательства.

При статистической обработке данных получены следующие результаты:

1. Вероятность рецидива при доброкачественной патологии после резекции доли, гемитиреоидэктомии, резекции долей и субтотальной резекции долей достоверно не различается. Лишь после субтотальной резекции щитовидной железы отмечается достоверно более низкая по сравнению с гемитиреоидэктомией частота рецидивирования.

2. Вероятность рецидива после неадекватной операции при раке — резекции доли щитовидной железы — выше, чем при доброкачественном поражении, и составляет 100 %.

3. Частота истинного рецидива после гемитиреоидэктомии достоверно выше при доброкачественной узловой тиреопатии, чем при раке щитовидной железы (p < 0,02). При этом нами отмечены 3 случая регионарного метастазирования после операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Данные случаи потребовали повторной операции в объеме односторонней лимфодиссекции.

4. Вероятность рецидива доброкачественного узла после субтотальной резекции щитовидной железы равна нулю, фолликулярного рака — 4,1 %. Однако данное число наблюдений недостаточно для определения достоверности отличия (p > 0,1).

Другим важным показателем, по которому можно оценить отдаленные результаты хирургического лечения, является наличие послеоперационного гипотиреоза. Для оценки тиреоидной активности после операции использовались математическая таблица, рефлексометрия, определение уровня Т₃, Т₄ и ТТГ в крови.

Случаи обнаруженной по таблице тиреоидной недостаточности были отнесены к манифестному гипотиреозу. Впоследствии у всех 48 женщин было выявлено замедление ахиллова рефлекса.

Остальным пациенткам также производилась рефлексометрия. Гипотиреоз, выявленный только при рефлексометрии (при отрицательном результате табличной диагностики), был признан субклиническим. Были получены следующие результаты (табл. 5).

Необходимо учитывать, что в разных группах были произведены различные по объему операции, что может делать их неоднородными по данному признаку. Для оценки однородности групп мы рассчитали средний объем оставшейся ткани щитовидной железы у каждой из женщин. Для этого мы пользовались рассчитанным нами средним объемом тиреоидного остатка (ТО) для каждого вида операции.

Средний объем ТО составил 5,1 ± 0,29 мл в группе 1 и 7,6 ± 0,32 мл в группе 2, что достоверно выше (p < 0,01). В связи с неоднородностью групп мы использовали метод стандартизации и получили следующие результаты: частота гипотиреоза в группах 1 и 2 составила 33,9 и 47,2 % соответственно (p < 0,05).

Из этого мы сделали следующие выводы:

— объем оставшейся тиреоидной ткани влияет на возникновение гипотиреоза;

— если бы больным были выполнены одинаковые по объему операции, то частота гипотиреоза в группе 2 была бы достоверно выше. Вероятно, данный факт связан с частым наличием патологии в тиреоидном остатке при коллоидном зобе и аутоиммунном тиреоидите.

Для ответа на вопрос о зависимости между объемом ТО и развитием послеоперационного гипотиреоза было установлено количество случаев гипотиреоза после каждого вида оперативного пособия. Данные соотношения представлены в табл. 6.

При расчете силы и направления связи между объемом тиреоидного остатка и числом случаев послеоперационного гипотиреоза мы получили сильную обратную связь (р = –0,77 ± 0,18). Таким образом, чем больше ткани щитовидной железы оставлено у пациентки, тем меньше вероятность развития у нее послеоперационного гипотиреоза.

Для исследования репродуктивной функции изучались исходы и количество перенесенных беременностей. Из 239 женщин беременности имели 229. По одной беременности зафиксировано у 81 женщины, по две — у 100 и более двух беременностей — у 48 женщин. Всего была зафиксирована 431 беременность. Следует отметить, что еще 96 беременностей были прерваны по желанию женщин на ранних сроках. Такие случаи не вошли в исследование. В среднем каждая женщина группы 1 имела по 1,8 ± 0,09 желаемой беременности, группы 2 — по 1,7 ± 0,07. Таким образом, группы были признаны однородными по данному признаку (p > 0,5).

Мы выделили 4 варианта возникновения беременности по отношению к появлению узлового поражения ЩЖ:

А — беременность возникла и завершилась до обнаружения заболевания щитовидной железы;

В — во время беременности впервые была обнаружена тиреоидная патология;

С — беременность возникла при имевшемся узловом поражении щитовидной железы;

D — беременность возникла после операции на щитовидной железе.

Каждый из вышеперечисленных клинических вариантов имеет свои особенности, требующие выработки определенной тактики наблюдения и лечения.

В клинических вариантах В и С врачи имели дело с сочетанием беременности и заболевания щитовидной железы. В связи с этим в данных случаях требуется

определение момента хирургического вмешательства по отношению к существующей беременности. Существует 4 тактических решения (В1, В2, В3, В4 или С1, С2, С3, С4):

1. На первом этапе производится искусственное прерывание беременности, после чего выполняется операция на щитовидной железе.

2. Сначала производится оперативное лечение, после чего — искусственное прерывание беременности. При доброкачественном поражении щитовидной железы к искусственному прерыванию беременности ни до, ни после операции не прибегали.

3. Операция производится после самостоятельного завершения беременности. Необходимо стараться избежать операции до окончания беременности. Но при раке щитовидной железы заболевание требует проведения срочного хирургического лечения.

4. Операция производится на фоне беременности с последующим ее пролонгированием.

Из 239 женщин во время беременности оперированы 15 человек. Из них 7 — по поводу рака щитовидной железы, 5 — коллоидного зоба, 2 — аутоиммунного тиреоидита и 1 — токсической аденомы щитовидной железы. Произведены 5 субтотальных резекций щитовидной железы (одна в сочетании с шейной лимфаденэктомией), 5 гемитиреоидэктомий, 3 субтотальные резекции долей и 2 резекции доли. Из 7 больных, оперированных по поводу рака, у двух пришлось прибегнуть к искусственному прерыванию беременности вскоре после операции.

Оперативное вмешательство производилось на следующих сроках беременности (табл. 7).

Благополучное завершение беременности наблюдалось у 10 женщин. У 3 произошло самопроизвольное преждевременное прерывание в срок 17, 24 и 30 недель. Данное осложнение зафиксировано у 1 больной группы 1 и у 2 больных группы 2. У всех трех женщин в настоящее время имеется гипотиреоз разной степени выраженности, вероятно, присутствовавший и во время выкидышей.

Из 239 женщин обеих групп у 64 беременность возникла после операции на щитовидной железе. Всего было 98 желаемых беременностей, из которых 73 закончились благополучным родоразрешением, 25 — преждевременным прерыванием. Число абортивных случаев в группе 1 составило 15 (28,3 %), в группе 2 — 10 (22,2 %). Таким образом, между группами нет существенного различия (p > 0,05). Однако по сравнению с общей популяцией, где данный показатель составил 14,9 %, имеется достоверное различие (p < 0,05).

Причиной преждевременного прерывания беременности у данной категории больных может быть гипотиреоз. Для изучения связи послеоперационного гипотиреоза с невынашиванием беременности мы изучили функциональное состояние щитовидной железы у женщин, которые имели абортированную беременность после операции.

При статистической обработке (рис. 2) выяснилось, что при наличии гипотиреоза частота преждевременного прерывания беременности достоверно выше аналогичного показателя и в общей популяции, и у женщин без гипотиреоза (p < 0,01).

Также обращает на себя внимание, что невынашивание беременности реже встречается при доказанном отсутствии гипотиреоза, чем в общей популяции. Данный факт косвенно свидетельствует о высокой роли тиреоидных гормонов в обеспечении нормального течения беременности.

Каждый из клинико-тактических вариантов должен использоваться в индивидуальных случаях по определенным показаниям. Мы считаем обоснованными следующие:

В1 — отсутствие заинтересованности женщины в продолжении беременности, недифференцированный или медуллярный рак щитовидной железы, диагностированный до операции;

В2 — необходимость проведения после операции лучевой или химиотерапии;

В3 — доброкачественные узловые поражения;

В4 — дифференцированный рак щитовидной железы;

С1 — отсутствие заинтересованности женщины в продолжении беременности;

С2 — не должен использоваться;

С3 — доброкачественные заболевания с появлением показаний к оперативному лечению во время беременности;

С4 — появление признаков малигнизации узла на фоне беременности;

D — после операции по поводу доброкачественных поражений и дифференцированных форм рака щитовидной железы возможно развитие беременности и рождение детей.

Очень важно, чтобы больные с клиническим вариантом С были полностью обследованы и при необходимости оперированы до наступления беременности. Такая тактика позволит снизить число запущенных случаев рака щитовидной железы, количество операций у беременных и необходимых прерываний гестации.

При разработке алгоритма лечения беременных с узловым поражением щитовидной железы мы руководствовались общепризнанными показаниями к хирургическому лечению. К таковым мы относили следующие:

1. Рак щитовидной железы.

2. Функциональная автономия щитовидной железы.

3. Узловое поражение, вызывающее компрессию прилежащих органов.

4. Выраженный косметический дефект (показание определяется совместно с больной).

На основании изучения отдаленных результатов лечения 239 больных обеих групп нами был выработан тактический алгоритм (рис. 3) при сочетании узловой тиреоидной патологии и беременности. Он использовался с сентября 2005 г. при лечении 12 беременных женщин с узловым поражением щитовидной железы. 7 из них были оперированы по поводу дифференцированного РЩЖ (5) или аденомы ЩЖ (2), у 5 с помощью ДИБ был установлен доброкачественный характер поражения. Все женщины родили в срок здоровых детей и в настоящее время находятся под наблюдением.

При выборе объема оперативного вмешательства мы пользуемся следующими положениями, доказанными в настоящей работе:

 — при дифференцированном раке в одной из долей щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста операцией выбора является гемитиреоидэктомия с выполнением (при необходимости) лимфодиссекции;

— при доброкачественном поражении необходимо стремиться к максимальному сохранению экстранодулярной ткани органа, поскольку объем тиреоидного остатка во многом определяет риск развития гипотиреоза.

Выводы

1. Узловые поражения щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста имеют следующие особенности: высокая распространенность дифференцированного рака, быстрый рост узлового образования, высокая частота солитарного поражения, невозможность использования тиреоидсцинтиграфии при беременности.

2. Риск рецидива рака щитовидной железы выше аналогичного показателя при доброкачественной патологии лишь при оставлении ткани доли, содержащей узел. После выполнения гемитиреоидэктомии чаще рецидивируют доброкачественные узлы.

3. Возникновение гипотиреоза после операции связано с объемом тиреоидного остатка и нозологией. Поскольку гипотиреоз резко снижает репродуктивную функцию, при дифференцированном раке щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста допустимо выполнение гемитиреоидэктомии.

4. Предложенная методика двухигольной биопсии щитовидной железы имеет преимущество перед тонкоигольной аспирационной биопсией, поскольку все цитологические мазки являются информативными, а после 18,8 % пункций возможно даже проведение гистологического исследования биоптата.

5. У женщин, радикально оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, возможно пролонгирование беременности или развитие ее в будущем.