Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

У січневому (2008 р.) числі журналу Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD) «Diabetologia» опубліковано оновлений консенсус із питань лікування гіперглікемії у хворих на цукровий діабет (ЦД) типу 2 (алгоритм початку терапії та її подальшого контролю). Нова редакція стосується насамперед використання препаратів групи тіазолідиндіонів.

Як відомо, алгоритм управління ЦД типу 2 (консенсус) був розроблений за дорученням Американської діабетичної асоціації (ADA) та EASD понад рік тому [1]. Метою створеного з позицій доказової медицини алгоритму була допомога практичним лікарям вибрати адекватний режим лікування, адже перелік зареєстрованих медикаментів невпинно збільшується.

Автори оновленого консенсусу (D.M. Nathan, США; J.B. Buse, США; M.B. Davidson, США; E. Ferrannini, Італія; R.R. Holman, Великобританія; R. Sherwin, США; B. Zinman, Канада) знову наголошують на особливостях алгоритму: досягнення й підтримання глікемії в межах (або якнайближче до них) такого ж рівня, що й в осіб без ЦД (наскільки це можливо); модифікація способу життя і призначення метформіну на момент установлення діагнозу; швидке призначення інших медикаментів на додаток до метформіну й перехід до нових режимів, якщо цільовий рівень глікемії не досягнутий; раннє призначення інсулінотерапії у хворих, які не досягають цільового рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c).

В алгоритмі враховані особливості медикаментів, що лише нещодавно отримали дозвіл на використання, а також результати найновіших клінічних випробувань та інші дані. Акцент в алгоритмі зроблено на сучасному розумінні переваг і недоліків застосування тіазолідиндіонів. Крім того, було переглянуто початковий варіант таблиці у зв’язку із включенням інгібітору дипептидилпептидази-4 ситагліптину, дозволеного до використання.

Автори консенсусу зважали на необхідність подальшого оновлення його в майбутньому, оскільки плануються нові клінічні дослідження з позицій доказової медицини при вивченні нових класів цукрознижуючих медикаментів.

У початковому алгоритмі лікування ЦД типу 2  використання тіазолідиндіонів визначено як один із 3 можливих варіантів (інші 2 — використання інсуліну та похідних сульфонілсечовини), які необхідно застосовувати разом із метформіном та модифікацією способу життя, якщо цільовий рівень (< 7 %) HbAlc не досягався (рис. 1).

Декілька нещодавніх метааналізів [2, 3] та аналіз, проведений виробником препарату (GalaxoSmithKline, 2007), дали відповідь на питання стосовно безпечності розиглітазону щодо ризику розвитку інфаркту міокарда.

Їх попередні результати, що свідчать про відносне зростання ризику інфаркту міокарда на 30–40 %, призвели до настороженості лікарів при призначенні розиглітазону.

У той же час інший метааналіз на аналогічних даних не виявив вірогідного підвищення ризику серцево-судинної смертності після використання розиглітазону чи піоглітазону [4].

У дослідженні RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes) не встановлено статистично вірогідного впливу препарату на розвиток інфаркту міокарда, але підтверджено ризик розвитку застійної серцевої недостатності при вживанні розиглітазону [5].

Метааналіз клінічних даних стосовно серцево-судинного ризику при призначенні піоглітазону засвідчив протективний ефект препарату [6].

Дані досліджень підтверджують збільшення ризику (приблизно вдвічі) розвитку затримки рідини і застійної серцевої недостатності в разі призначення як розиглітазону, так і піоглітазону [7].

Призначення тіазолідиндіонів також пов’язане із зростанням ризику переломів, особливо в жінок. Характерно, що більшість цих переломів траплялася в дистальних відділах кінцівок на відміну від класичних місць переломів внаслідок остеопорозу.

Автори консенсусу не розглядають дані клінічних досліджень стосовно збільшеного (вживання розиглітазону) або зменшеного (піоглітазон) впливу на розвиток інфаркту міокарда як остаточні. З іншого боку, нова інформація змушує лікарів більш обережно підходити до призначень препаратів групи тіазолідиндіонів на другому етапі алгоритму лікування ЦД типу 2.