Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

Оценка уровня клубочковой фильтрации в клинической практике в Великобритании: результаты применения метформина

Warren R.E., Strachan M.W., Wild S., McKnight J.A.
Metabolic Unit, Western General Hospital and Public Health Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh, UK
Diabet Med. — 2007 Mar 15.

Цель. Сообщить об определении уровня клубочковой фильтрации (УКФ), что поможет выявить больных сахарным диабетом, у которых нарушение функции почек ранее не было диагностировано. Имеющиеся в настоящее время руководства рекомендуют прекратить применение метформина, если уровень креатинина в сыворотке > 150 мкмоль/л. Мы изучили возможность замены этого показателя критерием УКФ.

Методы. С помощью диабетического регистра Lothian для исследования отобрали пациентов с СД 2-го типа, которые были сопоставимы по возрасту, полу и уровням креатинина в сыворотке крови за последние 15 месяцев. УКФ рассчитывали с помощью сокращенного уравнения модификации диеты при заболеваниях почек (Modification of Diet in Renal Disease).

Результаты. Из 19 981 пациента с сахарным диабетом 2-го типа 11 297 принимали метформин согласно нашим рекомендациям. Среди них у 9259 (82,0 %) была по крайней мере 2-я стадия почечной недостаточности (УКФ < 90 мл/мин на 1,73 м²) и у 2880 (25,5 %) наблюдалась 3-я стадия почечной недостаточности (УКФ < 36 мл/мин на 1,73 м²). Изменение УКФ до исходного (36 мл/мин на 1,73 м²) не оказывает какого-либо эффекта у некоторых пациентов, которым можно назначить метформин, и позволяет применять этот препарат у пациентов, у которых уровень креатинина равен 179 мкмоль/л. Из-за того что УКФ составлял 40 мл/мин на 1,73 м², 312 пациентам пришлось отменить метформин и разрешить его применение при уровне креатинина 163 мкмоль/л.

Выводы. УКФ определяет возможность назначения метформина. Мы сделали вывод, что наиболее приемлемый УКФ для назначения метформина составляет 36–40 мл/мин на 1,73 м². Если мы получим заключение о безопасности применения нашего метода, наши рекомендации будут полезны.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности контролируемого высвобождения топирамата при лечении ожирения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Rosenstock J., Hollander P., Gadde K.M. et al.
Dallas Diabetes and Endocrine Center, Dallas, Texas, USA
Diabetes Care. — 2007 Mar 15.

Цель. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности контролируемого высвобождения (КВ) топирамата у больных сахарным диабетом 2-го типа с избыточной массой тела и ожирением, которые ранее лечились только с помощью диеты или физических упражнений или сочетали эти немедикаментозные методы с приемом метформина.

Дизайн и методы исследования. В исследование были включены пациенты с диабетом 2-го типа, ИМТ ≥ 27, HbA1c > 6,5 % и < 11,0 %, которые принимали лечение, заключавшееся в соблюдении диеты и выполнении физических упражнений или в комбинации этих методов с монотерапией метформином. Пациенты были рандомизированы на группу плацебо и группу топирамата КВ, суточная доза которого была титрована до 175 мг. Лечение состояло из 7-недельной фазы титрования дозы и последующей 9-недельной фазы приема постоянной дозы препарата.

Результаты. Всего было рандомизировано 111 пациентов и проанализированы результаты их лечения. К концу 16-й недели масса тела пациентов группы плацебо и группы топирамата снизилась на 2,5 и 6,0 кг, что составило 2,3 и 5,8 % соответственно относительно начальной массы тела (р < 0,001 по сравнению с плацебо). Уровень HbA1c уменьшился с 7,4 % в группе плацебо и 7,6 % в группе топирамата до 7,1 и 6,7 % соответственно; таким образом, этот показатель по сравнению с исходным уровнем уменьшился на 0,4 и 0,9 % (р < 0,001 по сравнению с плацебо). Топирамат достоверно снижает артериальное давление и экскрецию альбумина с мочой. Побочные действия в основном наблюдались со стороны центральной нервной системы или носили психоневрологический характер.

Выводы. При приеме топирамата продемонстрировано достоверное снижение массы тела и значительное снижение уровня HbA1c и артериального давления у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих ожирением, которые ранее принимали лечение, заключавшееся в соблюдении диеты и выполнении физических упражнений или в комбинации этих методов с монотерапией метформином. Однако побочные эффекты препарата со стороны ЦНС и психической сферы делают невозможным применение топирамата для лечения пациентов с ожирением и сахарным диабетом. Исследование зарегистрировано на www.ClinicalTrials.gov, identifier NCT00231647.

Благоприятное влияние эплеренона по сравнению с гидрохлортиазидом на коронарное кровообращение у пациентов с сахарным диабетом

Joffe H.V., Kwong R.Y., Gerhard-Herman, MD et al.
J. Clin. Endorcin. Metab. — 2007 May 8.

Данные. Нарушение коронарного кровообращения обусловливает развитие кардиоваскулярных событий — самую главную причину смерти у пациентов с сахарным диабетом. Альдостерон вызывает повреждение сердца и сосудов и не угнетается ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Цель. Оценить, способствует ли активация минералокортикоидных рецепторов развитию нарушений коронарного кровообращения у пациентов с сахарным диабетом, которые уже принимают ингибиторы АПФ.

Дизайн. Рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование с промежуточным периодом ≥ 4 недель.

Материалы и методы. Амбулаторные пациенты, сопоставимые по показателям — 16 лиц (11 мужчин, среди них — 8 кавказцев, средний возраст 53 года, индекс массы тела 30,0 кг/м²) с сахарным диабетом и альбуминурией, но клиническая картина патологии сердца и сосудов у них не наблюдается.

Лечение. Ингибиторы АПФ, которые принимали пациенты до исследования, были заменены на эналаприл в дозе 20 мг ежедневно, также участники исследования прекратили прием других антигипертензивных препаратов. Для достижения уровня артериального давления < 130/80 мм рт.ст. был добавлен амлодипин в дозе 5–10 мг ежедневно. Случайным образом были отобраны пациенты, которые получали антагонист минералокортикоидов эплеренон в дозе 50 мг (с плацебо) на протяжении 6 недель и другой диуретик на протяжении еще 6 недель, гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг (с калием 10 ммоль/л) ежедневно.

Основные показатели. До и после каждого 6-недельного периода лечения определяли функцию коронарного кровообращения (сохранение аденозинстимулированной перфузии миокарда) и эндотелиальную функцию (реактивность бронхиальной артерии, периферическая артериальная тонометрия).

Результаты. В группах эплеренона и гидрохлортиазида отмечались одинаковые уровни артериального давления, калия сыворотки, гликемии и эндотелиальной функции. Хотя сохранение перфузии миокарда до лечения не отличалось в группах, перфузия была достоверно выше после лечения эплереноном по сравнению с теми, кто принимал гидрохлортиазид (в среднем 1,57 по сравнению с 1,30; р = 0,03).

Выводы. Блокада минералокортикоидных рецепторов приводит к улучшению коронарного кровообращения по сравнению с гидрохлортиазидом у пациентов с сахарным диабетом, которые уже получали терапию ингибиторами АПФ.

Недостаточность тиреоидных гормонов и постменопаузальное состояние способствуют увеличению содержания сывороточного остеопротегерина у женщин

Botella-Carretero J.I., Alvarez-Blasco F., Millan J.L., Escobar-Morreale H.F.
Eur. J. Endocrinol. — 2007. — Vol. 156 (5). — P. 539-545.

Цель. Изучить влияние снижения уровня тироксина (Т4) на содержание сывороточного остепротегерина у женщин при сравнении со здоровой эутиреоидной группой, сопоставимой по возрасту и менопаузальному статусу.

Участники и дизайн. 19 женщин с дифференцированной тиреоидной карциномой принимали участие в исследовании, которое проводилось в последний день Т4-супрессивной терапии, через 4–7 дней после снижения уровня Т4 и за день до определения всех показателей. Группа контроля состояла из 18 женщин, сопоставимых по возрасту и менопаузальному статусу. Определяли содержание тиреоидных гормонов в сыворотке, маркеры костного содержания мочевой кислоты и концентрацию остеопротегерина в сыворотке крови. Статистические методы включали анализ изменений при повторных измерениях и односторонний анализ изменений.

Результаты. Уровни Т4 и трийодтиронина спустя 4–7 дней после начала лечения свидетельствовали о переходе от субклинического или умеренного гипертиреоза к эутиреозу или даже гипотиреозу. Увеличивался уровень остеопротегерина в сыворотке, уменьшался уровень деоксипиридолина/креатинина в моче и соотношение пиридолина/креатинина (р = 0,026, р = 0,003, р < 0,001 соответственно). Соотношение деоксипиридолина/креатинина в моче и уровень остеокальцина в сыворотке при гипотиреозе были ниже, чем в группе контроля (р = 0,023, р = 0,019, р = 0,011 соответственно). Концентрация остеопротегерина в сыворотке у пациентов в постменопаузе была выше, чем у пациентов в пременопаузе, независимо от изменений функции щитовидной железы (р = 0,001).

Выводы. Концентрация остеопротегерина в сыворотке увеличивалась при снижении Т4 у женщин в постменопаузе, страдающих дифференцированной тиреоидной карциномой.

Влияние заместительной терапии тестостероном, проводимой на протяжении 2 лет, на секрецию инсулина, действие инсулина, усвоение глюкозы, клиренс инсулина печени, а также метаболизм постпрандиальной глюкозы у мужчин пожилого возраста

Basu R., Dalla Man C., Campioni M. et al.
Diabetes Care. — 2007 May 11.

Цель. Определить, увеличивается ли толерантность к углеводам при проведении заместительной терапии тестостероном и какие механизмы при этом задействованы.

Методы и дизайн исследования. В исследовании принимали участие 55 мужчин пожилого возраста с относительным дефицитом тестостерона, которые употребляли меченые продукты и которым проводили дискретный меченый внутривенный тест толерантности к глюкозе (ВВТТГ) до и после лечения как плацебо, так и тестостероном (5 мг/сут.) на протяжении 2 лет.

Результаты. Несмотря на восстановление уровня тестостерона у пожилых пациентов до такового у молодых людей, изменения (24 мес. минус исходные данные) уровней глюкозы натощак и постпрандиальной, инсулина, концентраций С-пептида, пищевых привычек, степени усвоения глюкозы и степени продукции эндогенной глюкозы были фактически идентичными по сравнению с отмеченными спустя 2 года применения плацебо. Изменения уровня инсулина и концентраций С-пептида после внутривенного введения глюкозы также не отличались. Кроме того, изменения воздействия инсулина и усвоения глюкозы (измеряемые по немеченым и меченым моделям «пероральные» и «внутривенные»), а также секреция инсулина и клиренс инсулина печени (измеряется по модели С-пептида) не отличались в группах тестостерона и плацебо.

Выводы. Таким образом, применение заместительной терапии тестостероном у мужчин пожилого возраста не способствует улучшению толерантности к углеводам, а также не влияет на секрецию инсулина, его воздействие, усвоение глюкозы, клиренс инсулина печени и на метаболизм постпрандиальной глюкозы. Таким образом, дефицит тестостерона, скорее всего, не является причиной возрастзависимого ухудшения переносимости глюкозы, как правило, наблюдаемого у мужчин пожилого возраста.

Применение сахароснижающих препаратов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: ретроспективное когортное исследование

Calvert M.J., McManus R.J., Freemantle N.
Fam. Pract. — 2007 May 7.

Исходные данные. Сахарный диабет 2-го типа часто выявляется при первом обращении пациента за медицинской помощью. В связи с этим возникает вопрос об эффективности гликемического контроля с целью предупредить развитие микрососудистых осложнений. Как правило, с целью медикаментозного контроля гликемии в первую очередь назначают пероральные сахароснижающие препараты.

Цель. Оценить влияние пероральных сахароснижающих препаратов на уровень гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при первичном обращении больного.

Методы. Данное ретроспективное когортное исследование включало пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, отобранных 243 врачами в Великобритании. Больные принимали пероральные сахароснижающие препараты на протяжении 5 лет (с 1999 по 2003 г.). Первичное обследование включало мониторинг уровня гликемии и его контроль пероральными сахароснижающими препаратами.

Результаты. Из 71 561 пациента, которым был поставлен диагноз сахарного диабета 2-го типа, 20 922 больным был впервые назначен пероральный сахароснижающий препарат. Показатель HbA1c сохранялся на исходном уровне на протяжении 6 месяцев только у 49 % пациентов. У 40 % пациентов отмечался неудовлетворительный контроль гликемии (HbA1c ≥ 7,5 %) после начала лечения одним сахароснижающим препаратом. Наблюдалась статистически достоверная связь уровня HbA1c после проведения курса лечения с уровнем HbA1c до его начала, дозой метформина, возрастом и геодемографическими характеристиками. Более значительное снижение HbA1c отмечалось у людей старшего возраста, у пациентов с высоким уровнем HbA1c до начала лечения и у лиц из малоразвитых стран. Пациенты получали монотерапию в среднем на протяжении 3,8 года. Во время исследования 7009 больным, начавшим лечение с применения одного препарата, был назначен второй. У 50 % больных по окончании лечения контроль гликемии был неудовлетворительным (HbA1c ≥ 7,5 %).

Выводы. Монотерапия пероральным сахароснижающим препаратом не является оптимальным вариантом лечения для многих больных сахарным диабетом 2-го типа. Пероральные сахароснижающие препараты назначаются, как правило, не до полного достижения гликемического контроля, а у многих пациентов имеет место недостаточный или неудовлетворительный гликемический контроль после начала лечения пероральными сахароснижающими препаратами. У большинства пациентов с высоким уровнем HbA1c до лечения не достигается достаточный контроль гликемии даже при пероральном приеме высокой дозы одного сахароснижающего препарата. Все это дает основание предполагать, что у больных с сахарным диабетом 2-го типа необходимо как можно раньше назначать более агрессивное лечение.

Связь между концентрацией свободного тироксина и фибрилляцией предсердий

Gammage M.D., Parle J.V., Holder R.L. et al.
Arch. Intern. Med. — 2007. — Vol. 167 (9). — P. 928-934.

Исходные данные. В предыдущих исследованиях было высказано предположение, что незначительные изменения функции щитовидной железы связаны с риском развития фибрилляции предсердий (ФП). Целью нашего исследования было изучить связь между функцией щитовидной железы и наличием ФП у лиц пожилого возраста.

Методы. Популяционное исследование 5860 лиц в возрасте от 65 лет. В исследование не были включены люди, принимавшие ранее лечение по поводу дисфункции щитовидной железы, с выявленным гипертиреозом. У пациентов определяли уровни свободного тироксина в сыворотке крови (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ), а также наличие признаков ФП на электрокардиограмме в покое.

Результаты. У 14 (0,2 %) лиц был выявлен ранее не диагностированный явный гипертиреоз, у 126 (2,2 %) — субклиническая форма гипертиреоза, у 5519 (94,4 %) — эутиреоз, у 167 (2,9 %) — субклинический гипотиреоз и у 23 (0,4 %) — очевидный гипотиреоз. Распространенность ФП составила 6,6 % среди мужчин и 3,1 % — среди женщин (отношение шансов 2,23; р < 0,001). При проведении логистического регрессионного анализа с учетом пола участников было выявлено, что ФП в большей мере распространена среди пациентов с субклинической формой гипертиреоза по сравнению с пациентами с эутиреозом (9,5 % против 4,7 %; отношение шансов 2,27; р = 0,01). Средняя концентрация сывороточного Т4 была выше у лиц с ФП, чем у пациентов без нее (1,14 нг/дл; интерквартильная широта (ИКШ) 1,05–1,27 нг/дл (14,7 пмоль/л; ИКШ 13,5–16,4 пмоль/л) против 1,10 нг/дл; ИКШ 1,00–1,22 нг/дл (14,2 пмоль/л, 12,9–15,7 пмоль/л); р < 0,001), и выше у лиц с ФП при сравнении с пациентами с эутиреозом (1,13 нг/дл; ИКШ 1,05–1,26 нг/дл (14,6 пмоль; ИКШ 13,5–16,2 пмоль/л) против 1,10 нг/дл; ИКШ 1,01–1,21 нг/дл (14,2 пмоль/л; ИКШ 13,0–15,6 пмоль/л); р = 0,001). Логистический регрессионный анализ показал, что такие факторы, как уровень концентрации сывороточного Т₄, более старший возраст, принадлежность к мужскому полу, влияют на наличие ФП. Подобные независимые факторы были установлены и при анализе только лиц с эутиреозом с нормальными показателями ТТГ.

Выводы. Биохимические признаки субклинической формы гипертиреоза, ассоциированные с ФП, были выявлены на электрокардиограмме в покое. Даже у лиц с эутиреозом с нормальным уровнем ТТГ в сыворотке уровень свободного Т₄ в сыворотке крови также связан с ФП.

Влияние L-тироксина на сердечно-сосудистую систему при пограничном гипотиреозе

Mariotti S., Zoncu S., Pigliaru F. et al.
Int. J. Cardiot, — 2007 May 9.

Цель. Исследование клинической значимости L-тироксина (L-Т₄) при заместительной терапии при пограничном гипотиреозе.

Дизайн исследования. Оценить, влияет ли и в какой степени введение L-Т₄ на систолическую и диастолическую функцию у пациентов с субклинической формой гипотиреоза и у лиц с аутоиммунным тиреоидитом и нормальным уровнем ТТГ в сыворотке крови.

Методы. Были обследованы 26 пациентов с классическим тиреоидитом Хашимото (у 18 пациентов уровень ТТГ в сыворотке крови был повышен (> 3 мЕд/мл) — группа А, у 8 уровень ТТГ был в норме (< 3 мЕд/мл) — группа Б; третья группа (В) состояла из 13 здоровых лиц). Всем пациентам проводили импульсно-волновую тканевую допплерографию (ИВТДГ) для точного определения функции левого желудочка.

Результаты. В группах А и В было отмечено достоверное ухудшение систолического выброса (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно), задержка диастолического расслабления (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно) и уменьшение наполнения желудочков (р < 0,05). Введение 50 мг/сут. L-T₄ способствует прогрессивному уменьшению уровня ТТГ в сыворотке крови (в пределах нормальных показателей) и нормализации всех параметров на ИВТДГ, которые определялись в период с 6-го по 12-й месяц лечения.

Выводы. Наши данные подтверждают полученные ранее сведения о том, что субклинический гипотиреоз, даже незначительной выраженности (то есть при сохранении уровня ТТГ в сыворотке в пределах нормы), ассоциируется с нарушением функций со стороны сердечно-сосудистой системы. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что данные нарушения обратимы при применении заместительной терапии L-T₄.

Гормональная терапия и ишемическая болезнь сердца у молодых женщин

Weiner M.G., Barnhart K., Xie D., Tannen R.L.
Menopause. — 2007 May 11.

Цель. В связи с тем что в Women’s Health Initiative randomized controlled trial (WHI RCT) изначально исследовали женщин старшего возраста, остался нерешенным вопрос о том, возможно ли с помощью гормональной терапии предотвратить развитие ишемической болезни сердца у молодых женщин. Сравнив методы исследования General Practice Research Database (GPRD) в Великобритании и WHI RCT, мы использовали методологию GPRD для проведения исследования молодых женщин.

Дизайн. Были исследованы женщины в возрасте 50–55 лет. При этом использовали методы GPRD, приближенные к таковым в WHI RCT, что делало их подобными методам, которые мы применяли в исследовании женщин более старшего возраста. В данном исследовании сравнивали 30 102 обследованных и 20 654 необследованных женщин, которые принимали лечение конъюгированными эстрогенами и норгестрелом.

Результаты. Гормональная терапия не оказывала достоверного влияния на частоту развития инфаркта миокарда (отношение риска 0,91; 95% ДИ 0,69–1,20). Количество инсультов, венозных тромбоэмболических событий, рака молочной железы, переломов бедра в нашем исследовании было подобным в GPRD и WHI RCT, в которых принимали участие женщины старшего возраста. Уровень смертности снизился в данной когорте. Однако подобная тенденция отмечалась и среди женщин старшего возраста, принимавших участие в исследованиях ранее.

Выводы. Сходные результаты в исследованиях GPRD, проведенных с участием молодых женщин и женщин старшего возраста, а также в GPRD и WHI RCT свидетельствуют о том, что гормонотерапия не является мерой профилактики ишемической болезни сердца у женщин более молодого возраста в постменопаузальном периоде. В данном исследовании также показано, что анализ медицинских записей по оказанию первичной помощи может помочь обобщить данные, описанные в рандомизированных контролируемых исследованиях.