Международный эндокринологический журнал Том 14, №2, 2018

Роботу виконано в рамках НДР відділу артеріальної гіпертонії ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» «Розробити способи профілактики прогресування гіпертензивного серця у хворих на гіпертонічну хворобу з ожирінням на основі вивчення молекулярно-генетичних, гуморальних і структурно-функціональних факторів» (2017–2019). 

Профілактичні заходи серед хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) у поєднанні з порушеннями вуглеводного обміну (ПВО) включають в себе модифікацію способу життя (МСЖ), контроль та корекцію факторів ризику (ФР) захворювань, підвищення медичної освіченості пацієнтів щодо своїх захворювань. Заходи щодо МСЖ спрямовані на покращення якості та тривалості життя хворого, досягнення цільових рівнів артеріального тиску (АТ), глікемії, гальмування інсулінорезистентності (ІР) через зниження маси тіла (МТ), підвищення фізичної активності (ФА), втілення засад раціонального харчування, усунення зловживання алкоголем, боротьбу з тютюнопалінням, підвищення стійкості пацієнтів до стресових ситуацій і психоемоційного навантаження [1–4].

МСЖ пацієнта є одним з найважливіших напрямків у лікуванні та профілактиці АГ, що вкрай необхідно як для контролю АТ, так і впливу на метаболічні порушення, що супроводжують АГ (аліментарне ожиріння (АО), цукровий діабет (ЦД), дисліпідемія, метаболічний синдром (МС)). МСЖ (lifestyle modification, lifestyle management, lifestyle changes) згідно з переважною більшістю європейських і українських рекомендацій та настанов — обов’язковий етап загальної стратегії ведення пацієнтів із хронічними неінфекційними захворюваннями, насамперед такими як АГ у поєднанні з ЦД. Цей термін поряд із поняттям «нефармакологічне лікування» (nopharmacologic treatment) став широко використовуватись наприкінці ХХ сторіччя після низки епідеміологічних досліджень, обговорюватися в американських рекомендаціях Joint National Comity (JNC) V–VIII переглядів. МСЖ при низькому та помірному ступенях кардіоваскулярного ризику (КВР) у конкретного хворого може бути як основним методом лікування, так і підґрунтям для медикаментозного лікування при високому та дуже високому КВР. У широкому розумінні МСЖ спрямована на корекцію модифікованих ФР серцево-судинних захворювань (ССЗ) та є надійним інструментом первинної (в осіб із ФР та їх родичів), вторинної (у пацієнтів, які вже хворіють) та третинної (запобігання ускладненням) профілактики серед хворих на АГ у поєднанні з ПВО [5–13].

Для европейців основні ідеї щодо МСЖ, правильного харчування, ліквідації гіподинамії розроблені та викладені у European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (2016), Dietary Guidelines for Americans (2015), «Керівництві з модифікації способу життя для зниження серцево-судинного ризику» (2013), Dietary Guidelines About Sugar, Food Based Dietary Guidelines in Europe (2009), збірнику міжнародних стандартів із харчових продуктів Codex Alimentarius, рекомендаціях Міжнародного комітету дієтичних асоціацій (ICDA), Асоціаціі дієтологів України (UDA) [14]. Громадянам усіх вікових категорій також запропоновано виконання Рекомендацій із фізичної активності для покращення здоров’я та зменшення КВР (Compendium of Physical Activities). У звя’зку із суттевим помолодшанням АГ і ЦД розроблені та втілені рекомендації Європейського товариства гіпертензії «Контроль високого артеріального тиску у дітей та підлітків» (2016). На початку 2018 року вийшли рекомендації Американської діабетичної асоціації (АDA) Standards of medical care in diabetes – 2018. З метою покращання ситуації в Україні затверджено накази Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) № 931 від 29.10.2013 р., № 16 від 14.01.2013 р., № 384 від 24.05.2012 р., № 384 «Артеріальна гіпертензія» зі змінами у 2016 р., Рекомендації UDA хворим із підвищенням АТ та гіперглікемією [14–29]. 

Кінець ХХ — початок ХХІ століття ознаменувалися низкою великомасштабних епідеміологічних (Framingham Study, Північно-Карельський, Ліонський проекти) і фармакологічних (DASH, TROPHY, UKPDS, ACCORD, ADVANCE, ASCOT, PREAMI, EUROPA, PROGRESS, ONTARGET, DIAL, SENIORS, LIFE) досліджень, які сприяли створенню доказової бази з питань первинної та вторинної профілактики АГ у поєднанні з ЦД і корекції їх чинників ризику. Останнім десятиліттям проведено низку епідеміологічних досліджень щодо ролі здорового харчування й окремих нутрієнтів із первинної профілактики при АГ, АО, ЦД 2-го типу (OMNI HEART study, Mediterranean Diet, MUFA diet study, ATTICA registry, EPIC, SUN, PREvencion con DIeta MEDiterranea, PREDIMED study). Відомі також дослідження щодо профілактики та сприятливих ефектів антигіпертензивних, антидіабетичних і анорексигенних препаратів (KOPS, EPIC, STORM, XENDOS, RIO-EUROPA, RIO-DIABETES, STRATUS US, ЭКО, АЛМАЗ). Щодо АГ та ЦД 2-го типу — дослідження Body fat distribution and the risk of type II diabetes mellitus: a case-control study у Литві (2008). Можливість впливу раціонального харчування на перебіг компонентів МС було доведено у дослідженнях The Atherosclerosis Risk in Communities Study, TOMHS, DASH, TRIUMPH, ENCORE, DIABRISK-SL, LIPGENE. У 2000–2012 рр. проведено епідеміологічні дослідження з первинної профілактики ССЗ щодо ролі здорового харчування, окремих нутрієнтів, фізичної активності при АГ і ЦД: Adventist Health Study 2, Nerses Health Study, Health Professionals Folow-up Study, MESA, ELSA-Brasil, SCAPIS [30–41].

У процесі дослідження PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) було опитано 135 335 осіб у 18 країнах, які повинні були самостійно повідомити про те, що вони споживали з їжею на початку дослідження. Дослідники щорічно спостерігали за їх станом протягом приблизно 7,5 року, щоб дізнатися, скільки осіб померло або чи виникли в них різні захворювання. Досліджувані були розподілені на п’ять квінтилів залежно від кількості вуглеводів, жирів і білків, спожитих на початку дослідження. Автори дійшли висновку, що споживання високовуглеводної їжі було пов’язано з більш високим ризиком загальної смертності, в той час як загальні жири і окремі типи жирів були асоційовані з нижчою загальною смертністю. При цьому люди з найбідніших країн (Бангладеш, Пакистан, Індія, Зімбабве) майже повністю (до 80,7 % загальної чисельності калорій) перебували на вуглеводах із зернових, таких як білий рис. Ця група асоціювалась з найгіршими наслідками для здоров’я. Результати цього дослідження та переваги низьковуглеводної їжі над низькожировою дієтою жваво обговорювались на конгресі ESC (2017).

Наприкінці 2017 р. ADA оновила щорічні стандарти медичної допомоги хворим на ЦД. Із 2018 р. стандарти будуть єдиними рекомендаціями ADA щодо ЦД, замінюючи всі попередні заяви та положення. Ключові зміни щодо розділу 4 («Спосіб життя») стосуються харчування та розподілу макронутрієнтів. За уявленнями ADA, не існує єдиного ідеального розподілу калорій між вуглеводами, жирами й білками для людей із ЦД. Тому розподіл макронутрієнтів має бути індивідуальним, зі збереженням загальної калорійності та метаболічних цілей. Роль дієт із низьким умістом вуглеводів у пацієнтів, хворих на ЦД, залишається нез’ясованою. Незважаючи на описані переваги цих дієт, поліпшення є зазвичай короткостроковими, з часом ефекти їх не зберігаються. Провідним механізмом МСЖ автори керівництва вважають навчання пацієнтів методів самоконтролю при предіабеті та ЦД 2-го типу (рівень доказовості А). МСЖ є одним із фундаментальних аспектів лікування ЦД, що включає підвищення знань пацієнтів щодо питань самоконтролю при захворюванні, дієтотерапію, розширення ФА, консультування з приводу відмови від паління та психологічну допомогу. Автори вважають, що пацієнти і система медичної допомоги повинні об’єднати зусилля, щоб оптимізувати спосіб життя хворих від моменту первинного комплексного медичного обстеження при встановленні діагнозу, впродовж усіх подальших оцінок стану здоров’я і медичних втручань, а також під час оцінювання ускладнень захворювання і приєднання коморбідних станів з метою підвищення ефективності лікування ЦД загалом (рівень доказовості А).

У національних стандартах і рекомендаціях щодо самоосвіти та самоконтролю ЦД містяться такі позиції: з метою покращення самоконтролю ЦД шляхом освіти та медичної допомоги пацієнтів всі особи з ЦД повинні брати участь у навчанні самостійного впливу на захворювання, сприяти реалізації знань, навичок і вмінь, необхідних для самоконтролю, самостійного лікування ЦД, надання допомоги у здійсненні та підтримці необхідної поведінки, щодо безперервного самоконтролю як при діагностиці, хвороби, так і на подальших етапах медичного обстеження за необхідності (рівень доказовості В). Основна мета цих дій — ефективний менеджмент і поліпшення результатів клінічного спостереження за станом здоров’я, якістю життя, що повинні оцінюватися й контролюватися в рамках планових оглядів (рівень доказовості С); самоконтроль освіти і допомоги повинен ґрунтуватися на індивідуальних особливостях пацієнта, потребах і цінностях (рівень доказовості А); самоконтроль за освітою і програми підтримки — необхідні елементи в навчальних планах, щоб уповільнити або запобігти розвитку ЦД 2-го типу (рівень доказовості В); самоконтроль, самоосвіта та самодопомога можуть покращити результати, скоротити витрати на захворювання (рівень доказовості В), у той же час ці заходи повинні бути адекватно відшкодовані третіми особами (рівень доказовості Е) [28, 29]. 

До традиційних факторів ризику АГ зараховують модифіковані (надмірну масу тіла (НМТ), нераціональне харчування, зловживання алкоголем, паління, надмірне споживання солі, низьку ФА, порушення пуринового, вуглеводного, ліпідного обміну) та такі, що не модифікуються (спадковість, стать, вік та інші). Загальновизнаною є роль надлишку кухонної солі у виникненні АГ. Сіль — харчова речовина зі значним гіпертензивним потенціалом. Основна кількість солі надходить в організм з технологічно обробленими продуктами і готовими стравами. Для нормалізації АТ зниження споживання солі є обов’язковою умовою. Гіпертензивний ефект на надлишок солі більш характерний для сільчутливих або сільзалежних пацієнтів. Недостатня кількість калію в раціоні також асоційована з підвищенням АТ. Дослідження встановили такий зв’язок при рівні споживання калію менше 1,5 г у день. Збільшення вживання калію внаслідок корекції дієти призводить до вірогідного зниження АТ. Корекцію надходження калію доцільно проводити шляхом збільшення вживання натуральних продуктів — молочних продуктів, бобових, цільних злаків, горіхів, бананів, абрикосів, картоплі, інших овочів і фруктів. Серед факторів ризику АГ у поєднанні з ПВО слід відзначити надлишок кальцію та недостатність магнію в раціоні. Остання причина поряд зі стресом є важливою щодо виникнення злоякісного перебігу АГ у хворих на алкоголізм. Поріг смакової чутливості до кухонної солі (ПСЧКС) і типи відповіді організму на навантаження рідиною та сіллю використовували при діагностиці стадій і клінічних варіантів перебігу АГ. 

На формування початкових форм АГ із метаболічними порушеннями також впливають соціально-побутові чинники, аліментарний фактор, м’яка питна вода, її мікроелементний склад. Важливу роль можуть відігравати і статеві відмінності, особливості електрокардіографії (ЕКГ) пацієнтів, рівень освіти, група крові, вміст деяких вітамінів (А, D, E, В6) та мікроелементів (марганець, хром, цинк, мідь, кадмій, свинець, селен) [42–45]. 

Найбільш шкідливі для здоров’я хворих — нікотин, оксид вуглецю, смоли, тіоціан, що містяться у цигарках. Нікотин сприяє розвитку ангіодистонічних станів, погіршує параметри ліпідного спектра, порушує адаптацію судин до вазоактивних факторів, негативно впливає на симпатичну нервову систему, в’язкість крові, фібриноліз. Хронічна нікотинова залежність може суттєво знижувати ефективність антигіпертензивної терапії. Дослідження серед осіб із ЦД постійно демонструють, що курці та пацієнти, які зазнають пасивного куріння, мають підвищений ризик ССЗ, передчасної смерті, мікросудинних ускладнень. У курців з діагнозом ЦД 2-го типу виявили, що припинення куріння призводило до покращення показників обміну речовин, зниження АТ і альбумінурії через 1 рік. За даними вчених, викурюючи 15–25 сигарет на день, люди збільшують ризик розвитку ЦД 2-го типу утричі порівняно з тими, хто не палить. Куріння також викликає ускладнення ЦД, сприяє їх прогресуванню. Нікотин, що міститься в сигаретах, підвищує рівень глікованого гемоглобіну (HbА1с) майже на 34 %. Важливо відзначити, що електронні сигарети також не є безпечним варіантом для хворих на ЦД. Вони містять нікотин, і настільки ж вірогідно підвищують рівень HbA1c, як і звичайні сигарети. Крім того, паління є одним із провідних ФР захворювань периферичних артерій, раку легень, бронхів. У Фремінгемському дослідженні було доведено зниження ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), АГ, раптової смерті та смертності від ССЗ при відмові від паління [15]. Усе вищенаведене стосується і пасивного паління. Крім сигаретного диму, що пов’язаний із пасивним курінням при знаходженні поруч з курцем, так званий дим з третіх рук являє собою комбінацію токсичних речовин, які зберігаються в килимах, диванах і гіпсокартоні протягом тривалого часу. У деяких домашніх предметах побуту, що містять багатошарове покриття, хімічні речовини тютюну виявляють навіть через 20 років після того, як курець виїхав. Вчені попереджають, що діти та літні люди особливо вразливі до впливу пасивного паління. Експерти наголошують, що деякі з токсичних речовин, виявлених у тютюновому димі, стають більш отруйними з часом. Інші речовини, такі як нікотин, змішуються з іншими сполуками в повітрі, виробляючи нові забруднюючі речовини, що можуть підвищити ризик розвитку раку різної локалізації . Сприятливі результати щодо АГ та ІХС при відмові від паління були отримані в дослідженнях Rose, MRFIT. Запорукою у боротьбі з нікотиновою залежністю є групова та індивідуалізована психотерапія, аверзивна (спрямована на те, щоб зробити паління неприязним) терапія, використання антинікотинових препаратів (вареніклін, буспірон), пластирів, електронних систем доставки нікотину або аналогічних цигарок і державних акцизних заходів, антиреклами при торгівлі тютюновими виробами, антинікотинової реклами у засобах масової інформації. Боротьба з палінням є одним з найважливіших завдань сучасної профілактичної медицини. Більш детальні рекомендації щодо ліквідації пристрасті до паління містяться в наказі МОЗ України № 746 від 26.09.2012 р. «Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну». Популярною методикою боротьби з палінням стали заходи, запропоновані А. Карром у книзі «Простий спосіб кинути палити» та мережа його клінік у Європі. Перспективні також заходи в рамках діяльності громадських організацій проти тютюну, таких як ASH (Action on Smoking and Health) і QUIT (Quit Smoking) [46–48].

Згідно з Рекомендаціями АDA «Standards of medical care in diabetes – 2018», провідними напрямками ліквідації пристрасті до паління розглядаються: поради всім пацієнтам із ЦД не використовувати сигарети та інші тютюнові вироби (рівень доказів А) або електронні сигарети (рівень доказів Е); як звичайну складову лікування включити консультації щодо відмови від куріння та фармакологічні форми лікування нікотинової залежності (рівень доказів В). Для пацієнтів, які бажають кинути палити, крім фармакологічної терапії, консультування є більш ефективним, ніж самостійне лікування. Хоча деякі пацієнти можуть набрати вагу невдовзі після припинення куріння, недавнє дослідження показало, що цей набір маси тіла не зменшував значних переваг від запобігання ССЗ після відмови від куріння. Особам, які кинули палити, не рекомендується використовувати електронні сигарети. Не існує переконливих досліджень, які б показали, що електронні сигарети є більш здоровою альтернативою палінню [28, 29].

Зловживання алкоголем значно підвищує рівень АТ і глікемії. Алкоголь знижує чутливість барорецепторних механізмів контролю АТ, змінює проникність клітинних мембран, викликає порушення нейрогуморальної регуляції, гормональні зрушення, негативно впливає на функцію печінки і кардіоміоцитів, ліпідний обмін. У Фремінгемському дослідженні були констатовані патологічні зміни в міокарді, порушення провідності, ознаки кардіоміо–патії. В осіб, які зловживають алкоголем, значно вищий ризик злоякісної АГ і мозкового інсульту. У хворих на АГ у поєднанні з ПВО зловживання алкоголем може викликати гіпоглікемічні стани та ожиріння, оскільки етанол досить калорійний продукт (1 г = 7 ккал). Дорослі з ЦД, які вживають алкоголь, мають робити це помірно (не більше однієї дози на день для дорослих жінок і не більше двох доз на день для дорослих чоловіків) (рівень доказовості С). Особи з ПВО, які споживають алкоголь, можуть зазнавати підвищеного ризику гіпоглікемії, особливо якщо приймають інсулін або стимулятори секреції інсуліну (Рекомендації АDA «Standards of medical care in diabetes – 2018»). Важливим заходом щодо боротьби зі зловживанням алкоголем є культура споживання етанолумісних продуктів і загальнодержавні заходи [29, 49–53]. 

Якщо пацієнти з АГ і ПВО мають ознаки депресії, то вони потребують анкетування з використанням спеціальних опитувальників із подальшим нівелюванням психічних розладів в умовах психотерапевтичних занять та/або лікування психотропними засобами.

ФА — це загальний термін, який включає всі види рухів, що збільшують витрату енергії і є важливою частиною плану керівництв із контролю за ЦД [28, 29]. Низька ФА викликає феномен відносної тахікардії, зрушення в гормональному і катехоламіновому спектрах, вегетативному забезпеченні серцево-судинної системи. При початкових формах АГ відзначається зменшення толерантності до ФН; більше, ніж у здорових, підвищення систолічного АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС) при кожному ступені проби; зниження обсягу виконаної роботи, більш високі величини АТ і ЧСС у відновлювальному періоді. Механізми дії ФА на хворих із АГ та ПВО пов’язують з підвищенням економічності діяльності центральної та периферичної гемодинаміки, сприятливим впливом на клітинний і субклітинний метаболізм, коагуляцію крові, фібриноліз, активацією гормональних механізмів регуляції АТ і глікемії, підвищенням толерантності до стресу, сприятливими зрушеннями в ліпідному та вуглеводному обміні, зниженням частоти виникнення аритмій. ФА також сприяє відмові від паління, зловживання алкоголем, гальмує виникнення ожиріння. Як ФА, так і фізичні вправи (ФВ) є важливими для контролю глікемії. Було показано, що ФВ сприяють нормалізації рівня глюкози крові, зниженню серцево-судинних ФР, схудненню. Структуроване втручання протягом восьми тижнів показало зниження рівня HbA1c у середньому на 0,66 % у осіб, хворих на ЦД 2-го типу, навіть без суттєвих змін ІМТ. Певної обережності потребує призначення ФВ хворим із діабетичною нефропатією, тим, хто отримує ін’єкції інсуліну, з діабетичними ураженнями стоп і очей. У той же час слід бути обережними з інтенсивними фізичними тренуваннями у хворих на ЦД, оскільки вони можуть провокувати значну гіпоглікемію. Сексуальна активність також відноситься до фізичних навантажень і потребує обережності у пацієнтів із тяжким перебігом цих коморбідних захворювань [54–60].

Особи з ЦД 1-го і 2-го типів або предіабетом повинні займатися 60 хвилин/день або більше помірними або значними видами аеробної активності, з активною спрямованістю на діяльність, яка зміцнює м’язи та кістки (рівень доказовості В), не менше трьох днів на тиждень (рівень доказовості С); більшість дорослих із ЦД 1-го і 2-го типів (рівень доказовості C) повинні витрачати 150 хвилин або більше на тиждень на помірну ФА або ФА значної інтенсивності, принаймні 3 дні/тиждень (рівень доказовості С), але не більше двох днів поспіль без ФА; більш короткі (75 хвилин/тиждень) високоінтенсивні або інтервальні тренування можуть бути достатніми для молодих і фізично тренованих осіб (рівень доказовості C). Усім дорослим, особливо з ЦД 2-го типу, слід зменшувати кількість часу в повсякденному житті в рамках сидячої поведінки (рівень доказовості В). Тривале нерухоме положення повинно перериватися кожні 30 хвилин, особливо у дорослих з ЦД 2-го типу (рівень доказовості С), навчання щодо гнучкості та рівноваги рекомендується 2–3 рази/тиждень для літніх людей із ЦД (рівень доказовості С). Йога може бути рекомендована, виходячи з індивідуальних переваг, щоб збільшити гнучкість, м’язову силу й рівновагу (рівень доказовості С) [29].

Нераціональне харчування й огрядність як у хворих на АГ у поєднанні з ПВО, так і у здорових осіб з позитивним сімейним анамнезом погіршують гемодинамічні параметри організму, викликають ексцентричний тип ремоделювання серця, порушують основні види обмінних процесів, сприяють виникненню порочного циркуляторного і метаболічного кола. Європейські та американські експертні групи рекомендують з метою профілактики та лікування АГ у поєднанні з ПВО такі зміни в характері харчуванні: істотне зменшення споживання солі; помірне вживання алкоголю; зниження надмірної маси тіла; значне обмеження споживання технологічно оброблених продуктів (кондитерських виробів, м’ясних виробів, хліба); збільшення вживання овочів, фруктів, бобових, горіхів, знежирених молочних продуктів; збільшення вживання продуктів, багатих калієм і кальцієм; максимальне вживання рослинних харчових волокон; регулярне вживання омега-3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК); збільшення частки споживання рослинних і молочних білків. У такому раціоні 75 % повинні становити овочі, фрукти, цільні злаки, 25 % — здорові білки (горіхи, бобові, молоко, м’ясо), решту — корисні жири, здорові напої [66, 67].

У реальному житті адекватна дієта при АГ і ЦД спрямована на профілактику гіпер- та гіпоглікемій, застосування середників, які мають нормалізуючий вплив на судинну стінку та мікроциркуляцію (вітаміни, омега-3 ПНЖК, фосфоліпіди, селен, цинк, магній та ін.), зниження ІМТ. Квота вуглеводів становить від 4 до 7 г на 1 кг маси тіла на добу з метою нормалізації депо глікогену, хворим — 3–4 г на 1 кг маси тіла, білок — квота 1,5–2,0 г на 1 кг маси тіла залежно від віку, ФА, стану нирок (60 % тваринного білка — біле м’ясо, риба, яйця, меншою мірою — молочні продукти; 40 % рослинного — крупи (гречана, вівсяна), жовтий рис, висівковий хліб, макарони з твердих сортів пшениці, прісне тісто з борошна 2-го ґатунку), жири з урахуванням ФА від 1,5 до 2,2 г на 1 кг маси тіла (75–80 % тваринних, з них 12–15 г омега-3, оселедець, скумбрія, лосось та ін., рослинних олій — 1–2 столові ложки). Перевагу серед харчових джерел вуглеводів слід надавати складним (вуглеводи овочів і страв із цільних круп, борошна із твердих сортів пшениці, овочі — перевага листяним). Фрукти вживати помірно, перевагу надавати ягодам. Соки бажано виключити, за винятком овочевих. 

Наприкінці минулого сторіччя отримано дані щодо впливу окремих нутрієнтів на рівні АТ та глікемії [30–42, 68–73].Серед продуктів харчування, що містять речовини й компоненти, які поліпшують функцію ендотелію, слід назвати антоціаніни, флавоноїдні полімери, флавоноли, ізофлавони, поліфеноли, станоли, фолієву кислоту, антиоксиданти, лютеїн, резвератрол. Метааналіз 36 досліджень із середньодобовим споживанням 3,7 г риб’ячого жиру демонструє вірогідне зниження АТ на 2,1/1,6 мм рт.ст. Доказовою медициною доведений позитивний немедикаментозний вплив щодо омега-3 ПНЖК у хворих на АГ, ЦД. Не визначено суттєвого впливу на захворюваність і смертність від АГ β-каротинового комплексу (дослідження Physician`s Health Study-β-Carotene Component, CARET), а також вітаміну Е та антиоксидантів (дослідження CHAOS, UPS). 

Цикорій, екстракт маслинового листя, гороховий білок зменшують постпрандіальну гіперглікемію, зменшують апетит, регулюють дію рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1, лептину, зменшують гіпоадипонектинемію. Чимало рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) було присвячено вивченню антигіпертензивних властивостей чорного та зеленого чаю. Кавові зерна мають двояку дію на АТ [71]. Какао сприяє нормалізації АТ. Горіхи не впливають на рівні АТ, однак, за даними метааналізу 21 РКД, очікувати значного зниження систолічного АТ можна тільки у хворих на ЦД 2-го типу. Часник має здатність м’яко знижувати АТ, про що свідчить метааналіз семи РКД. Буряк і, особливо, його сік чинить м’яку антигіпертензиву дію. За даними метааналізу 39 РКД, тривале споживання (≥ 8 тижнів) цукру призводить до підвищення АТ [23, 24]. Омега-3 ПНЖК також сприяють зниженню АТ. 

Відзначивши значну гетерогенність між відібраними РКД, вчені вважають, що прийом замінників солі може бути ефективним методом профілактики АГ [18, 42]. За даними результатів метааналізу дев’яти РКД, прийом пробіотиків сприяє зниженню систолічного АТ на 3,56 мм рт.ст. Антигіпертензивний ефект буде розвиватися в тому випадку, якщо добова доза пробіотика перевищить 1011 КУО, а тривалість прийому становитиме понад 8 тижнів. Харчові волокна також можуть позитивно впливати на рівень АТ. Насіння льону чинить певний позитивний вплив на рівень АТ. Слід зазначити, що в наш час жоден наведений альтернативний варіант з корекції АТ не включено до керівництв і клінічних рекомендацій, тому зазначені підходи можуть бути використані тільки як можливе доповнення до стандартного медикаментозного лікування АГ і ЦД [61–67].

У доказовій гіпертензіології щодо немедикаментозної профілактики АГ і ЦД одну з провідних позицій посідає дослідження DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension — дієтичний підхід для боротьби з АГ) і його підвиди. Дієта DASH є найбільш ви–вченою та рекомендується більшістю експертів для запобігання, контролю АТ, зниження маси тіла та гіперглікемії [78, 83, 89]. Дієтотерапія осіб з ЦД 2-го типу, згідно зі стандартами АDA, передбачає нижченаведені позиції [29].

Мета лікувального харчування для дорослих із ЦД

1. Заохочувати та підтримувати шаблони здорового харчування, підкреслюючи різноманітність поживних продуктів, відповідні розміри порцій, для того щоб поліпшити загальне здоров’я, досягти і підтримувати цільову масу тіла, індивідуальні рівні глікемії, АТ, показники ліпідограми, затримати ускладнення ЦД або запобігти їм.

2. Індивідуальне харчування повинно базуватися на особистих і культурних особливостях, грамотності щодо стану здоров’я хворого, який має бути готовим і мати можливість вносити зміни в режим харчування і поведінку, без перешкод для їх якості.

3. Підтримувати задоволення від прийому їжі відповідно до вибору продуктів харчування.

4. Забезпечити індивідуальні практичні важелі для розвитку здорових звичок харчування, не зосереджуючи увагу на окремих макроелементах, мікронутрієнтах або одному виді харчових продуктів при ЦД.

Всі особи з ЦД повинні отримувати індивідуалізовані медичні програми дієтотерапії (МПДТ), які мали б надаватися досвідченим дієтологом (рівень доказовості А). Якщо МПДТ розробляються кваліфікованим лікарем-дієтологом, то це пов’язано зі зниженням рівня HbA1c на 0,3–1 % для осіб з ЦД 1-го типу та 0,5–2 % — щодо ЦД 2-го типу. Акцент слід зробити на зразках здорової їжі, що містять поживні, високоякісні продукти, з меншою увагою до конкретних поживних речовин. Середземноморська дієта, DASH і дієти на рослинній основі — це все приклади здорового харчування. Для повного уявлення про МПДТ слід також ознайомитись з положеннями АDA «Рекомендації з харчування для лікування дорослих з цукровим діабетом». 

Рекомендації медичних програм з дієтотерапії при ЦД (адаптовано зі Standards of Medical Care in Diabetes – 2018) [28, 29]

— Ефективна індивідуальна програма дієтотерапії, що надається дієтологом, рекомендується для всіх осіб з ЦД (рівень доказовості А).

— Для людей із ЦД, яким призначається гнучка програма інсулінотерапії, доцільне навчання для правильного користування підрахунком вуглеводів, а в деяких випадках — і жиру, а також проведення оцінки кількості білка, щоб визначитися з часом прийому їжі, дозуванням інсуліну, та покращання глікемічного контролю (рівень доказовості А).

— Для осіб, чия щоденна доза інсуліну є фіксованою, постійна практика споживання вуглеводів з урахуванням часу прийому і кількості може сприяти покращанню глікемічного контролю та зниженню ризику гіпоглікемії (рівень доказовості В).

— Простий і ефективний підхід до зниження глікемії і маси тіла — це контроль розмірів порції і вибору здорової їжі, який більше корисний для осіб з ЦД 2-го типу на тлі прийому інсуліну, які мають обмеження медичної грамотності, а також для літніх і схильних до гіпоглікемії пацієнтів (рівень доказовості В).

— Дієтотерапія при ЦД може призвести до економії коштів (рівень доказовості В) та поліпшити результати (наприклад, знизити рівень HbA1c) (рівень доказовості А), а витрати на МПДТ повинні бути адекватно відшкодовані страхуванням або іншими платниками (рівень доказовості Е).

— Енергетичний баланс із незначною втратою маси тіла досягається при поєднанні зниження споживання калорій і МСЖ, що має переваги у дорослих осіб з надмірною вагою або ожирінням і ЦД 2-го типу і також з предіабетом (рівень доказовості А).

— Оскільки немає єдиного ідеального розподілу харчової калорійності між вуглеводами, жирами і білками для людей з ЦД, то розподіл макроелементів повинен бути індивідуалізованим, зберігаючи при цьому загальну калорійність і спрямованість обміну речовин в цілому (рівень доказовості Е), харчування за різними стереотипами для контролю ЦД 2-го типу і предіабету, в тому числі середземноморської дієти, DASH і дієти на рослинній основі (рівень доказовості В).

Дані літератури про глікемічні індекси в осіб з ЦД суперечливі, хоча в деяких дослідженнях із низьким глікемічним навантаженням продемонстровано зниження HbA1с від –0,2 % до –0,5 %. Людям з ЦД показаний прийом вуглеводів із цільного зерна, овочів, фруктів, бобових і молочних продуктів, з акцентом на продукти харчування, багаті клітковиною (рівень доказовості В). 

Людям з діабетом і тим, хто зазнає ризику його розвитку, слід уникати вживання підсолоджених напоїв для контролю маси тіла, зниження ризику розвитку ССЗ і жирової інфільтрації печінки (рівень доказовості В).

Методами контролю споживання кількості вуглеводів та калорій, крім цих рекомендацій, слід вважати таблиці хлібних одиниць (ХО), глікемічних індексів продуктів (ГІ). Для хворих на АГ у поєднанні з ЦД та ожирінням перспективою є методика визначення 100 калорій у певних грамах (або порціях) різноманітних продуктів харчування. 

Немає жодних доказів, що регулювання щоденного рівня споживання білка (зазвичай 1–1,5 г/кг маси тіла на день або 15–20 % загальної калорійності) поліпшить здоров’я в осіб без діабетичної хвороби нирок. Цільові рівні білків повинні бути індивідуалізовані. Деякі дослідження показали успішне контролювання ЦД 2-го типу харчуванням з використанням більш високих рівнів білка (20–30 %), що може сприяти підвищенню ситості. Для людей з діабетичною хворобою нирок (з альбумінурією та/або зниженою швидкістю клубочкової фільтрації) кількість білка повинна не перевищувати рекомендовану добову норму — 0,8 г/кг маси тіла/добу. Знижувати кількість білка в раціоні менше від рекомендованої добової норми не слід, оскільки це не змінить глікемічний контроль, серцево-судинний ризик або швидкість клубочкової фільтрації. В осіб з ЦД 2-го типу надлишок білка може підвищити реакцію інсулярного апарату на харчові вуглеводи [76–81].

Харчові жири. Ідеальна кількість споживаного жиру для осіб з ЦД є приводом для дискусії. В розподілі макроелементів загальна кількість жиру для всіх дорослих повинна становити 20–35 % добової енергії. Тип споживаних жирів є більш важливим, ніж загальна кількість жирів з урахуванням цільових показників обміну речовин при ЦД 2-го типу та ризику ССЗ. У декількох РКД з включенням пацієнтів, хворих на ЦД 2-го типу, повідомлено, що харчування в стилі середземноморської дієти, багатої на мононенасичені жири, може поліпшити у пацієнтів контроль глікемії та ліпідів крові. У той час як відомості щодо ідеального загального вмісту харчових жирів для людей з ЦД поки є непереконливими, МПДТ з елементами середземноморської дієти, багатої мононенасиченими жирами, можуть поліпшити метаболізм глюкози, знизити ризик ССЗ, бути ефективною альтернативою дієті з низьким умістом жирів, але відносно високим надходженням вуглеводів (рівень доказовості В).

Вживання їжі, багатої довголанцюговими омега-3 жирними кислотами з жирних сортів риб, горіхів і насіння, рекомендується для профілактики та лікування ССЗ (рівень доказовості В). Особам з ЦД слід рекомендувати значно скоротити споживання насичених жирів, харчового холестерину, а трансжирів взагалі уникати.

Немає чітких доказів, що харчові добавки з вітамінами, мінералами, трави і спеції можуть покращити результати лікування у людей з ЦД. Прийом метформіну може супроводжуватися дефіцитом вітаміну B₁₂. Згідно з останнім звітом щодо профілактики діабету і результатів навчання хворих (DPPOS), слід розглянути питання про періодичне визначення рівнів вітаміну B₁₂ у пацієнтів, які приймають метформін, особливо при анемії або периферичній нейропатії. Рутинний прийом антиоксидантів, таких як вітаміни Е, А, С і каротин, не рекомендується через відсутність доказів ефективності та довгострокового профілю безпеки. Крім того, немає достатніх доказів на підтримку рутинного використання трав і мікронутрієнтів, таких як кориця і вітамін D, для поліпшення глікемічного контролю в осіб з ЦД (рівень доказовості С). 

Дорослі з ЦД, які вживають алкоголь, мають робити це в міру (не більше однієї дози на день для дорослих жінок і не більше двох доз на день для дорослих чоловіків) (рівень доказовості С).

Використання нехарчових підсолоджувачів дає можливість знизити загальну калорійність і споживання вуглеводів, якщо ними замінити калорійні підсолоджувачі без компенсації внаслідок споживання додаткових калорій з інших джерел харчування. Нехарчові підсолоджувачі зазвичай безпечні для використання в рамках допустимої добової дози (рівень доказовості В). 

Одночасно при ЦД цукрозамінники та продукти, які у великих кількостях містять фруктозу, що має низький ГІ, можуть викликати пізні ускладнення ЦД, адже фруктоза сприяє підвищенню глікемії. Всі цукрозамінники мають майже нульову калорійність, але відзначаються деякими відмінностями у вживанні. Так, не можна вживати більше ніж 5–6 таблеток аспартаму на добу. Сахарин та ацесульфам не рекомендують при хворобах печінки та нирок. Фруктозу та сорбіт не слід вживати понад 30–40 г на добу, оскільки вони підвищують рівень глікемії та чинять проносну дію [85–92]. 

Контроль маси тіла. Управління масою тіла важливе для осіб з ЦД та надмірною масою тіла й ожирінням. Доведено, що стійка втрата маси тіла може відстрочити перехід від предіабету до ЦД 2-го типу. Втрата маси тіла може бути досягнута за допомогою програм зміни способу життя, шляхом досягнення постійного дефіциту енергії (500–750 ккал на день або 1200–1500 ккал/добу для жінок і 1500–1800 ккал/добу для чоловіків з поправкою на ідеальну масу тіла для даної людини). Для багатьох людей з надмірною масою тіла і ЦД 2-го типу необхідно до 5 % втрати ваги для отримання позитивних результатів у глікемічному контролі, ліпідограмі й АТ, а стійка втрата ваги у 7 % є оптимальною. 

За рекомендаціями Американської асоціації клінічних ендокринологів та Американського коледжу ендокринології (ААСЕ/АСЕ, 2016 [20]), модифікація способу життя у хворих на АГ у поєднанні з ЦД та ожирінням містить раціональний план харчування (низькокалорійний здоровий план харчування, дефіцит 500–750 ккал/добу, індивідуалізований раціон на основі особистих переваг і традицій харчування). Можуть бути рекомендовані дієти: середземноморська, DASH, з низьким умістом вуглеводів, низьким умістом жиру, волюметрична, з високим умістом білка, вегетаріанська, замінники харчування. Дуже низькокалорійна дієта може бути розглянута в окремих пацієнтів і потребує медичного спостереження. Члени команди з МСЖ: дієтолог, інструктор зі здорового способу життя.

Фізична активність — це довільна фізична активність, що поступово зростає до > 150 хвилин/тиждень, розділених на 3–5 окремих занять, силові вправи 2–3 рази на тиждень, мінімізація сидячого способу життя. Слід індивідуалізувати програму, базуючись на перевагах пацієнта і його фізичних обмеженнях. Члени команди МСЖ: тренер, інструктор з фізичної активності, фахівець з лікувальної фізкультури. 

Поведінкові заходи: самоконтроль (прийом їжі, фізичні вправи, маса тіла), постановка цільових завдань, навчання (консультації, групові заняття, дистанційні технології), стратегії вирішення проблем, регуляція поведінки, зменшення стресу, психологічна оцінка, консультування, лікування при необхідності, когнітивна реструктуризація, мобілізація структур соціальної підтримки. Члени команди: інструктор зі здорового способу життя, медичний психолог, психіатр. 

Існують дані, що низькокалорійна дієта у хворих на ЦД у поєднанні з ожирінням може пригнічувати імунний захист організму від вірусів і бактерій, що пов’язують з тим, що при цьому раціоні людина недоотримує білки і вітаміни, необхідні для роботи імунної системи. Низьковуглеводна система харчування при МС з ЦД 2-го типу, навпаки, зміцнює імунітет, нормалізує мікрофлору кишечника завдяки білковим і кисломолочним продуктам, фруктам і овочам. Також для цієї категорії призначають специфічні комерційні дієти, такі як середземноморська дієта (фрукти і овочі, риба, маслинова олія, горіхи, червоне вино, обмеження споживання червоного м’яса), Atkins Diet (низьковуглеводна дієта, що призводить до використання накопиченого жиру для отримання енергії), Zone Diet (раціон харчування складається з блоків, які містять 40 % вуглеводів, 30 % жирів, 30 % білка), Ornish Diet (обмеження жирів до 10 %, 5 груп продуктів залежно від їх користі для здоров’я), Weight Watchers Diet (обмеження загального числа калорій, немає обмежень щодо виду споживаних продуктів, кожній страві з урахуванням розміру порції присвоюється певна кількість балів). Через 12 місяців у дослідженнях із застосуванням одночасно трьох різних дієт на тлі застосування дієти Atkins зниження маси тіла становило від –2,1 до –4,7 кг, Weight Watchers — від –1,6 до –3,2 кг, у групі конт–ролю –2,2 кг [85–92]. Перспективною у переліку превентивних харчових раціонів є дієта LCHF (Low Carb High Fat, низьковуглеводна жирова дієта), що має на меті зниження споживання вуглеводів і збільшення споживання продуктів, які містять білок (м’ясо, риба, бобові, сир). Така система харчування сформувалася понад 10 років тому в Швеції. Пацієнтам слід уникати цукру і його штучних замінників, солодощів (шоколад, торти, булочки, тістечка, морозиво, сухі сніданки, цукерки, соки, газовані солодкі напої, чорний і білий хліб, макаронні вироби, рис, картопля, чипси, каші, мюслі, маргарин, пиво, фрукти, з високим умістом цукру, сухофрукти).

Ефективність МСЖ щодо зниження АТ і глікемії: 

— у переважної кількості пацієнтів з ЦД та м’якою АГ (65–70 %) дієта та фізичні навантаження можуть сприяти зниженню АТ до цільового рівня та HbA1с від –0,2 % до –0,9 %; 

— зниження маси тіла, підтримування нормальної ваги (ІМТ 18,5–24,9 кг/м²) призводять до зниження систолічного АТ на 5–20 мм рт.ст. на кожні 10 кг зниження; 

— харчування згідно з DASH (харчування, збагаченого фруктами, овочами, зменшеною кількістю як насиченого, так і загального жиру) приводить до зниження систолічного АТ на 8–14 мм рт.ст. і HbA1с від –0,37 %;

— зниження споживання кухонної солі з їжею веде до зниження систолічного АТ на 2–8 мм рт.ст.;

— збільшення фізичної активності — регулярна аеробна фізична активність (швидка ходьба не менше 30 хвилин на день більшу частину тижня) призводить до зниження систолічного АТ на 4–9 мм рт.ст. Помірність у вживанні алкоголю (для більшості чоловіків максимум 30 мл етанолу на добу, для жінок і осіб астенічного складу з невеликою масою тіла — 15 мл етанолу на добу) приводить до зниження систолічного АТ на 2–4 мм рт.ст.;

— вжиття всіх цих заходів одночасно сприяє зниженню систолічного АТ на 21–35 мм рт.ст. і HbA1с від –0,3 % до –0,8 %. 

Модифікація способу життя — обов’язковий етап загальної стратегії ведення пацієнтів на АГ у поєднанні з ЦД 2-го типу. При цих коморбідних захворюваннях МСЖ і своєчасна корекція особливостей харчування та дієтотерапія є надійними способами гальмування проявів АГ на тлі компонентів метаболічного синдрому за умов інших заходів щодо МСЖ. Раціональне харчування при АГ з порушеннями вуглеводного обміну високого або дуже високого КВР повинно базуватися на превентивних харчових раціонах із високою ефективністю та достатньою доказовою базою (низькосольовий варіант дієти DASH при АХ, АО, ЦД 2-го типу). Хворі на АГ і ЦД повинні отримати зрозумілі й зручні для виконання рекомендації щодо МСЖ і застосування дієти з акцентом на певні нутрієнти, вживання яких асоційоване зі зниженням АТ, рівнів глюкози, маси тіла та загального і додаткового КВР. Подальше тривале спостереження за хворими на АГ у поєднанні з ЦД дозволить об’єктивно оцінити ефекти цього компонента МСЖ у превентивних заходах серед такої категорії пацієнтів. Тривале дотримання хворими провідних принципів модифікації способу життя, дієти та розумних фізичних навантажень зменшує ризик кардіоваскулярних ускладнень, покращує клінічний перебіг хвороби та є підґрунтям і запорукою успіху в медикаментозному лікуванні пацієнтів дуже високого ризику.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про особистий внесок кожного автора

Милославський Дмитро Кирилович — систематизація літературних джерел та написання огляду; Коваль Сергій Миколайович — загальне керівництво роботою, вступ та висновки; Снігурська Ірина Олександрівна — пошук літературних джерел, обговорення назви та висновків; Старченко Тетяна Григорівна — пошук літературних джерел, обговорення висновків; Божко Вадим В’ячеславович — пошук літературних джерел; Юшко Костянтин Олексійович — пошук літературних джерел; Щенявська Олена Миколаївна — пошук літературних джерел.