Газета «Новости медицины и фармации» №11 (663), 2018
Вернуться к номеру
Врачебные ошибки и врачебные девиации
Авторы: Сиделковский Алексей Леонович,
директор клиники современной неврологии «Аксимед», кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории
Разделы: Медицинское образование
Версия для печати
Резюме
Монография «Врачебные ошибки и врачебные девиации» посвящена важнейшей проблеме в сфере современной медицины. Приведены авторские дефиниции врачебных ошибок и впервые дано определение врачебным девиациям, представлены их систематизация и причинно-следственные связи. Показаны истоки и механизмы возникновения ятрогений и их клинико-психологическая интерпретация. Особое внимание уделено проблеме сохранения врачебной тайны в контексте новых положений о защите персональных данных, юридической ответственности, страховании профессиональной деятельности врача. Профилактика врачебных ошибок и врачебных девиаций широко освещается в дискурсе медицинской этики и деонтологии. В заключение монографии приведены аргументированные выводы и рекомендации, базирующиеся на инновационном характере представленной информации.
Продолжение. Начало в № 6, 2018
Юридическая ответственность медицинских работников
Глава седьмая
Мы можем стать свободными только тогда,
когда станем рабами закона.
Цицерон
«Да я вас по судам затаскаю!» Если задаться целью перечислить здесь и сейчас все врачебные ситуации, в которых пациенты или их родственники в сердцах выкрикивают эту, уже ставшую крылатой, фразу, — список получится внушительных размеров, и не на одну страницу.
Таких острых моментов в медицинской повседневности — огромное количество: от субъективных сетований больных на несвоевременно поставленный термометр и недовольства «страшным» диагнозом до обоснованных жалоб на профессиональные нарушения и проступки медицинских работников.
В подавляющем большинстве случаев, как показывает практика, подобные угрозы звучат больше в эмоциональном запале пациентов. Когда же к человеку возвращается способность рассуждать здраво и относительно спокойно, намерение «подать в суд» снимается с повестки дня как бы по умолчанию.
Известно, что относительно небольшое количество больных идут со своей угрозой до конца решения возникшей проблемы, и тема юридической ответственности медиков была, есть и будет актуальной и животрепещущей именно в силу наиважнейших доминант, на которых зиждется медицина: здоровье и сама жизнь.
Из средств массовой информации имеется возможность регулярно узнавать о перипетиях очередного громкого дела с медицинскими работниками в роли –ответчиков.
При этом довольно часто люди в мантиях, то есть судьи, демонстрируют затруднения в правильной оценке действий людей в белых халатах — –врачей.
В этом контексте не всегда учитывается множество факторов, таких как тонкости медицинской практики, степень оснащенности аппаратурой, обеспечение необходимым количеством профессиональных кадров, а также своевременность обращения больного за медицинской помощью.
Исходя из фундаментальных основ понимания профессии, в качестве базовых характеристик и специфических особенностей врачебной деятельности можно назвать непредсказуемость последствий медицинского вмешательства (например, реакция организма на лекарственные препараты или хирургическое лечение), высокую степень риска инвазивного вмешательства, когда малейшая неточность или ошибка могут привести к тяжелым осложнениям.
Неосторожное или случайное причинение вреда здоровью, хотя и крайне нежелательно, однако все же случается в медицинской практике и подлежит всестороннему обсуждению в профессиональной среде на предмет определения принадлежности этих нарушений к сфере врачебных ошибок или врачебных девиаций.
Не секрет, что большинство врачей, как правило, не посвящены в тонкости юриспруденции, и поэтому повышение их правовой компетенции, несомненно, позволит потенциально избежать гражданско-правовой ответственности.
/u/20-1.jpg)
В силу своей важности и непреходящей актуальности тема «правового ликбеза», безусловно, заслуживает самого широкого и скрупулезного освещения. Поэтому представленная в монографии информация может помочь разобраться с основными и ключевыми позициями гражданско-правовой «диагностики» врачебной деятельности.
Основополагающим документом в данной проблеме является Конституция Украины, в 49-й статье которой указано, что каждый гражданин «…имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование» (Конституция Украины // Ведомости Верховной Рады Украины. — 1996. — № 30 — С. 141).
Известно, что юридическая ответственность медицинского работника может наступить как в случае оказания квалифицированной профессиональной помощи, так и в случае ее непредоставления.
Так, в Уголовном кодексе Украины (статья 139) указано, что «неоказание помощи без уважительных причин больному лицом медицинского персонала, обязанным, согласно установленным правилам, такую помощь оказывать, если это заведомо для медицинского работника могло повлечь тяжкие последствия для больного, наказывается исправительными работами сроком до одного года или общественным порицанием. То же деяние, если оно повлекло тяжкие последствия, наказывается лишением свободы сроком до трех лет».
Здесь важно обратить внимание на то, что правовую ответственность за неоказание несут и те профессиональные медицинские работники, которые на момент события были «не при исполнении», или имели статус временно не работающих, либо находились на заслуженном пенсионном отдыхе. Иными словами, закон предписывает: если произошла чрезвычайная ситуация, например авто–катастрофа, в результате которой пострадали люди, а медицинский работник находился поблизости, оказать первую помощь не только его долг, но и прямая обязанность.
В юридической плоскости профессиональная деятельность врача регламентируется следующими законодательными кодексами:
- Кодексом Украины об административных нарушениях — невыполнение трудовых обязательств, нарушение трудовой дисциплины, которые влекут за собой наказание в виде выговора вплоть до увольнения;
- Кодексом законов Украины о труде — дисциплинарная ответственность за проступок;
- Гражданским кодексом Украины — ответственность за причинение вреда вследствие профессиональных правонарушений;
- Уголовным кодексом Украины — судебная ответственность за преступ–ление.
Отметим, что правовая ответственность, предусмотренная Гражданским кодексом Украины, возлагается на медицинского работника не за правонарушение, а именно за ущерб, причиненный пациенту вследствие его профессионального деяния.
В юридической практике используется также понятие морального ущерба, которое подразумевает физические и душевные страдания пациента, вызванные противоправным поведением медицинских работников, относящимся к сфере врачебных девиаций.
Приблизительно 80 % материальных выплат вследствие врачебных девиаций составляют компенсации морального ущерба. Одной из наиболее частых мотиваций в исковых заявлениях является и желание получить компенсацию за ухудшение качества жизни.
Анализ ряда судебных дел свидетельствует о том, что они не всегда имеют объективное юридическое обоснование и для некоторых категорий пациентов многолетние судебные тяжбы с врачами или лечебными учреждениями являются своеобразным способом материального обогащения.
В законодательстве Украины представлено достаточно большое количество статей по привлечению к юридической ответственности медицинского работ–ника.
Так, например, за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, согласно ст. 140 УК Украины, медицинский работник может быть привлечен:
- за несвоевременно или неправильно поставленный диагноз;
- непредоставление больному надлежащего медицинского ухода;
- переливание крови другой группы;
- недостаточный контроль за медицинской техникой;
- инородные тела в организме больного, «забытые» во время хирургического вмешательства;
- невыполнение медицинской сестрой распоряжений врача согласно лечебно-диагностическим протоколам.
Материальная ответственность медицинских работников за совершение профессиональных правонарушений регламентируется Гражданским кодексом Украины и Законом Украины «О защите прав потребителей», в которых наступление гражданско-правовой ответственности в сфере медицинских услуг определяется степенью причиненного пациенту вреда.
При этом необходимо учитывать два юридических понятия, используемых в медицинской юриспруденции, которые являются частью врачебных девиаций и подлежат гражданско-правовой ответственности — противоправность и вред. Их семантика приведена ниже.
/u/21-1.jpg)
/u/22-1.jpg)
Противоправность — это отклонение (девиация) от правил и норм оказания медицинской помощи, регламентированной соответствующими протоколами, правилами и нормами (в том числе нарушение основ медицинской этики и деонтологии), нарушение которых влечет за собой юридическую ответственность.
Вред — это ущерб, причиненный жизни и здоровью пациента, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием медицинских работников (учреждений здравоохранения) при оказании медицинской профессиональной помощи.
Отметим, что если рассматривать понятие «вред» с точки зрения физического ущерба, то его размер определяется в соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы, утвержденными МЗ Украины от 17 января 1995 года.
В зависимости от степени тяжести противоправного деяния (или бездействия) медицинского работника, причинившего вред пациенту, наступает административная, дисциплинарная или уголовная ответственность.
Административная ответственность следует после совершения проступков, влекущих в качестве наказания административное взыскание, предупреждение, штраф, исправительные работы, административный арест. Следует отметить, что приведенные выше виды правовой ответственности значительно актуализировалась за последние годы в связи расширением законодательной нормативно-правовой базы.
Виды дисциплинарной ответственности медицинских работников за нарушения требований трудового законодательства представлены, прежде всего, в Кодексах законов Украины о труде, Законе Украины «Об охране труда», а также в коллективных и трудовых договорах, среди которых отметим следующие:
- недобросовестное выполнение функциональных обязанностей;
- несвоевременное и неточное выполнение распоряжений руководителя или ответственного лица;
- несоблюдение трудовой и технологической дисциплины, включая требования нормативно-правовых актов по охране труда (например, опоздание, прогул, явка на работу в состоянии алкогольного опьянения, несоблюдение правил внутреннего распорядка, нарушение правил хранения наркотических веществ и т. д.);
- небрежное отношение к имуществу учреждения.
В этом контексте следует отметить, что в странах Европы и США действуют так называемые профессиональные ассоциации, которые обладают полномочиями накладывать дисциплинарные взыскания, выносить выговоры, штрафовать, временно отстранять от работы или вообще лишать права на занятие медицинской практикой.
Безусловно, врачебную деятельность невозможно представить без профессио–нального риска, под которым подра–зумевается использование нестандартных методов лечения и диагностики, направленных на спасение жизни и здоровья больного.
Риск признается обоснованным в том случае, если он подкреплен современными данными медицинской науки и практики, а поставленная задача не могла быть выполнена иными действиями врача, не связанными с этим риском.
При этом врачом были предприняты все возможные меры для предотвращения и минимизации вреда здоровью пациента. Подчеркнем, что в этом случае правовая ответственность не наступает.
Следует отметить, что в нашем законодательстве достаточно полно прописана процедура доказательства вины или же невиновности медицинского работника, если в результате выполнения им своих профессиональных обязанностей зафиксирован факт наступления частичной или полной утраты трудоспособности или смерть пациента.
В соответствии с действующим Уголовным и Гражданским кодексами Украины, процедура первичной судебно-медицинской экспертизы проводится с целью определения степени ущерба здоровью больного, затем следует дополнительное разбирательство для выяснения деталей и по–дробностей произошедшего с учетом возможных особенностей течения заболевания, а также совпадений неблагоприятных факторов, не зависящих от знаний и умений медицинских работников.
/u/23-1.jpg)
Если результаты проведенных экспертиз признаны необоснованными или взаимно противоречащими, назначается повторное судебно-медицинское разбирательство при обязательном присутствии судебной медицинской комиссии.
Следует напомнить, что ответственность за причиненный медицинским работником при выполнении своих профессиональных обязанностей вред больному целиком и полностью возлагается на лечебные учреждения, независимо от их форм собственности. Что касается частнопрактикующих врачей, то они персонально несут полную юридическую ответственность за профессиональные нарушения.
Отметим, что в настоящее время негосударственные медицинские учреждения (клиники, центры, амбулатории, кабинеты и др.) имеют в своем арсенале необходимые условия для оказания –высококвалифицированной, –технически оснащенной медицинской помощи, осно–ванной на соблюдении принципов доказательной медицины и требований локальных протоколов лечения, обеспечивающих благоприятный результат.
При возникновении правового спора пациент может использовать так называемые досудебные или административные способы защиты своих прав.
В подобных случаях досудебное урегулирование конфликта между пациентом и медицинским учреждением может иметь следующий алгоритм.
Пациент непосредственно обращается с жалобой к руководителю лечебного учреждения с указанием места, времени и обстоятельств причиненного ущерба, которая подается в канцелярию в двух экземплярах, один из которых с соответствующей отметкой о принятии документа возвращается пациенту или отправляется на его адрес заказным письмом.
После поступления жалобы в лечебном учреждении создается комплексная комиссия в составе руководителя или главного врача, юриста, заведующего отделением с привлечением, по необходимости, других специалистов.
Важно отметить, что претензия, в соответствии с законодательством, рассматривается комиссией в срок, не превышающий 10 дней с момента поступления.
При этом возможно два варианта развития событий. Первый — комиссия, после соответствующего разбирательства, признает доводы пациента неубедительными и принимает решение аргументированно отказать в удовлетворении его жалобы. Второй вариант — претензия пациента или его доверенного лица признается обоснованной, руководитель учреждения подписывает приказ о выплате потерпевшему суммы возмещения материального ущерба. Копия такого распоряжения вручается пациенту, а сумма компенсации переводится на банковский счет пострадавшей стороны.
Можно ли в таком случае считать конфликт исчерпанным? К сожалению, нет. Поскольку даже в случае получения финансовой компенсации за больным все же сохраняется право подачи искового заявления в судебные органы.
В таком случае истец должен в регламентированном законом порядке доказать не причину, по которой врач не смог ему помочь, а четко обосновать отклонение действий медицинского работника от общепринятых норм, стандартов и протоколов лечения.
Напомним, что инициаторами «врачебных дел» могут выступить и несовершеннолетние пациенты (младше 18 лет). Разумеется, реализовывать свое право на защиту они могут посредством законных представителей, как правило, родителей или других родственников (братьев, сестер, бабушек, дедушек и т. д.), а также усыновителей или представителей соответствующих социальных служб.
Обязательным условием в случае смерти больного является проведение патологоанатомической экспертизы с целью установления совпадения/несовпадения клинических диагнозов с результатом патоморфологического исследования.
Вина врача отсутствует, если негативные последствия наступили в силу объективных причин, которые он не мог предвидеть, например, внезапные аллергические реакции на лекарственный препарат, особенности анатомо-физиологического строения организма больного, не обнаруженные при осмотре или обследовании согласно диагностическим стандартам и протоколам. Такие ситуации квалифицируются как несчастные случаи, и для врача они не чреваты наступлением юридической ответственности.
Укажем еще на одну разновидность профессионального вреда (ущерба) пациенту — моральный ущерб.
Согласно действующему украинскому законодательству, под моральным вредом следует понимать потери неимущественного характера вследствие моральных или физических страданий или других негативных явлений, причиненных физическому или юридическому лицу незаконными действиями или бездействием других лиц.
Моральный вред, как правило, возмещается финансово, его размер определяется судом в зависимости от характера правонарушения, тяжести физических и душевных страданий пациента, основанных на разумности и справедливости.
В современных условиях интеграции Украины в мировое сообщество большое научно-теоретическое и практическое значение приобретает изучение иностранного законодательства и правового опыта.
Именно поэтому в процессе нашей работы проведено изучение и зарубежного уголовного законодательства в медицинской сфере с аналитическим сравнением его с основами украинского законодательства.
Как показывает ретроспективный анализ зарубежного уголовного законодательства, кодифицированные уголовно-правовые акты большинства европейских государств, содержащие предписания в отношении ответственности за деяния, причиняющие вред в сфере медицинской деятельности, совпадают с интерпретацией украинских законодательных актов.
В частности, это касается ответственности за преступную бездеятельность медицинских работников, которая в УК Украины предусмотрена в уже упомянутой нами статье 139 «Непредоставление помощи больному медицинским работником» и в статье 140 «Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником».
В то же время в описании других признаков медицинских правонарушений в законодательствах различных стран имеются некоторые отличия.
Так, в уголовном кодексе Республики Беларусь (ст. 161) непредоставление медицинской помощи также является чисто формальным случаем, и только наступление тяжелых последствий (смерть больного, пожизненная инвалидизация) влечет за собой формирование «уголовного» состава преступления.
Аналогичным образом сконструировано «непредоставление помощи» в уголовных кодексах Грузии, Болгарии, Республики Сан-Марино.
Отметим, что в подавляющем большинстве изученных уголовных кодексов предусмотрена уголовная ответственность за незаконное прерывание беременности. Соответствующие предписания обнаружены практически во всех проанализированных законах.
Например, в Республике Польша преду–смотрено наказание в отношении всех лиц, причинивших вред плоду, в Испании же уголовную ответственность несет только женщина, прервавшая беременность.
В большинстве других государств, в том числе и в Украине, юридическая ответственность наступает только за прерывание беременности с нарушением определенных медицинских и социальных норм, повлекших опасные последствия для здоровья и жизни женщины.
Законодательство Голландии и Швейцарии в своих юридических кодексах о незаконных прерываниях беременности не возлагают вину на врача как самостоятельного ответчика по факту прерывания беременности.
В Австрии в подобных случаях в отношении медицинских работников преду–смотрено открытие уголовного производства, и срок их наказания не превышает одного года лишения свободы.
В уголовном кодексе Китайской Народной Республики прерывание беременности преступлением не является.
Согласно законодательству Японии, незаконное осуществление аборта карается лишением свободы с принудительным физическим трудом на срок от трех месяцев до пяти лет.
В проведенном нами сравнительно-правовом обзоре научных публикаций в области уголовной ответственности медицинских работников за профессио–нальные правонарушения найден ряд статей, не имеющих аналогов в законо–дательстве Украины.
В частности, в Грузии предусмотрена ответственность за генетические манипуляции на человеческом геноме, а в законодательстве Голландии отдельно выделен такой состав преступления, как непристойные действия медицинского работника в отношении пациента.
В уголовном кодексе Швейцарии существует закон, предусматривающий наказание за подделку документов, например выдачу ложного свидетельства о рождении, смерти или болезни.
Уголовными кодексами Австрии и Польши установлена ответственность за принудительное лечение, осуществленное без согласия больного. В государстве Сан-Марино подсудным является искусственное оплодотворение, а эстонский законодатель предусмотрел элемент преступности в стерилизации лица против его воли.
Обратим внимание на то, что в украинском законодательстве нормы статей, регламентирующие наказание за фальсификацию документов, отражены в статьях 358, 566 Уголовного кодекса.
Отметим, что в законодательстве многих стран отсутствует прямой аналог украинской уголовной статье 132, преду–сматривающей ответственность за разглашение сведений о проведении медицинского обследования на предмет обнаружения ВИЧ-инфекции. В большинстве стран подобное деяние не позиционируется как преступление. И только в некоторых государствах ближнего зарубежья (Таджикистан, Казахстан, Беларусь) это деяние расценивается как разновидность раскрытия врачебной тайны.
Следует подчеркнуть, что украинскому законодательству, в сравнении с законодательствами других стран, присуща более высокая степень детализации и тенденция к созданию специальных норм и правил контроля качества оказания медицинской помощи.
Таким образом, юридическая ответственность медицинских работников является эффективным инструментом в сфере контроля и наказания за профессиональные правонарушения и применяется только в тех случаях, когда их деяния составляют реальную угрозу здоровью и жизни пациента.
Продолжение в следующем номере...
/u/24-1.jpg)