Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 8, №3, 2018

Використання корекції соматосенсорної пам’яті з метою профілактики розвитку фантомного болю після ампутації нижніх кінцівок

Авторы: Верескун Р.В., Петросянц С.В.
Луганська обласна клінічна лікарня, м. Северодонецьк, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Одним із провідних синдромів, що ускладнює післяопераційний період після ампутації кінцівок, є наявність фантомно-больового синдрому (ФБС). За даними літературних джерел, його частота становить 30–35 % від загального числа пацієнтів з ампутацією, причини розвитку на сьогодні точно не встановлені. Важливим фактором, що сприяє розвитку ФСБ, є постійні больові імпульси в до- та інтраопераційному періодах, які, в свою чергу, призводять, за концепцією соматосенсорної пам’яті, до формування стійкого больового ефекту в післяопераційному періоді. Мета дослідження: визначити ефективність використання епідуральної катетерної анестезії з метою профілактики розвитку фантомного болю після ампутації нижніх кінцівок. Матеріали та методи. Проведений аналіз лікування 38 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в Луганській обласній клінічній лікарні в період 2009–2014 рр. та яким виконували ампутацію нижньої кінцівки на різних рівнях. Усі хворі були поділені на 2 групи (по 19 осіб) залежно від типу анестезіологічного забезпечення. Контрольну групу становили хворі, які отримували загальну анестезію. Пацієнти основної групи отримували лікування відповідно до концепції соматосенсорної пам’яті. Результати. Проведене дослідження доводить, що лікувальна стратегія, що має в своєму складі концепцію соматосенсорної пам’яті, дозволяє суттєво зменшити частоту розвитку, інтенсивність та тривалість ФБС у пацієнтів після ампутації нижніх кінцівок. Висновки. Метод використання епідуральної катетерної анестезії в до- та інтраопераційному періодах може бути рекомендований як основний у профілактиці ФБС після ампутації кінцівок та потребує більш широкого використання в Україні.

Актуальность. Одним из ведущих синдромов, который осложняет послеоперационный период после ампутации конечностей, является наличие фантомно-болевого синдрома (ФБС). По данным литературных источников, его частота составляет 30–35 % от общего числа пациентов с ампутацией, а причины в настоящее время точно не установлены. Важным фактором, способствующим развитию ФСБ, являются постоянные болевые импульсы в до- и интраоперационном периодах, что, в свою очередь, приводит, согласно концепции соматосенсорной памяти, к формированию стойкого болевого эффекта в послеоперационном периоде. Цель исследования: определить эффективность использования эпидуральной катетерной анестезии с целью профилактики развития фантомной боли после ампутации нижних конечностей. Материалы и методы. Проведен анализ лечения 38 больных, находившихся на стационарном лечении в Луганской областной клинической больнице в период 2009–2014 гг., которым выполнялась ампутация нижней конечности на разных уровнях. Все больные были разделены на 2 группы (по 19 человек) в зависимости от типа анестезиологического обеспечения. Контрольную группу составили больные, получавшие общую анестезию. Основная группа пациентов получала лечение в соответствии с концепцией соматосенсорной памяти. Результаты. Проведенное исследование доказывает, что лечебная стратегия, имеющая в своем составе концепцию соматосенсорной памяти, позволяет существенно уменьшить частоту развития, интенсивность и продолжительность ФБС у пациентов с прооперированными конечностями. Выводы. Метод использования эпидуральной катетерной анестезии в до- и интраоперационном периодах может быть рекомендован как основной в профилактике фантомно-болевого синдрома после ампутации конечностей и требует более широкого использования в Украине.

Background. Phantom pain syndrome (PPS) is one of the leading syndromes that complicates the postoperative period after limb amputation. Literature data indicate that it occurs in 30–35 % of the total number of patients with amputation; however, the causes are not exactly established. An important factor for PPS development is the constant pain impulses in the pre- and intraoperative period which, in turn, lead to the formation of a persistent pain in the postoperative period according to the concept of somatosensory memory. Aim: to determine the effectiveness of epidural catheter anesthesia for the prevention of phantom pain after lower extremity amputation. Materials and methods. An analysis was performed of the data in 38 patients who were on in-patient treatment at the Luhansk Regional Clinical Hospital in 2009–2014 and underwent lower limb amputation at different levels. All patients were divided into 2 groups (19 patients each), depending on the type of anesthesia. The control group consisted of patients who received general anesthesia. The main group of patients received treatment in accordance with the concept of somatosensory memory. Results. The results of this study prove that the treatment strategy which includes the concept of somatosensory memory allows reducing significantly the incidence, severity and duration of PPS in patients after lower limb amputation. Conclusions. The method of epidural catheter anesthesia in pre- and intraoperative periods can be recommended for the prevention of phantom pain syndrome after lower limb amputation and requires wider use in Ukraine.

Ключевые слова

ампутація; фантомно-больовий синдром; профілактика, соматосенсорна пам’ять, епідуральна катетерна анестезія

ампутация; фантомно-болевой синдром; профилактика; соматосенсорная память; эпидуральная катетерная анестезия

amputation; phantom pain syndrome; prevention; somatosensory memory; epidural catheter anesthesia

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.8.3.2018.144648

Вступ

Наслідки перенесених ампутацій кінцівок залишаються нагальною та важливою медико-соціальною проблемою. Особливо відчутна ця проблема у зв’язку з подіями останніх років на Сході нашої держави. За даними Військово-медичного департаменту Міністерства оборони, за весь час проведення антитерористичної операції на Сході поранено більше 5000 українських військовослужбовців, із них понад половина має серйозні поранення кінцівок, значна кількість хворих потребує протезування після ампутації [1]. Крім того, останнім часом зростає кількість ампутацій нижніх кінцівок, пов’язаних із ускладненим цукровим діабетом, облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок та ін. [2].

Одним із провідних синдромів, що ускладнює післяопераційний період після ампутації, є наявність фантомно-больового синдрому (ФБС). Першим увагу на дану проблему звернув в 1552 році лікар і вчений А. Паре та назвав її фантомним болем [3] («фантом» у перекладі з грецької мови — «привид»). Особливістю фантомного болю є те, що він відчувається пацієнтом у неіснуючій частині кінцівки (виникає одразу чи через деякий час після оперативного втручання).

Дані літератури свідчать про те, що частота розвитку ФБС становить 30–35 % від загального числа пацієнтів з ампутацією [2, 4], а фантом відчувається пацієнтом з тією ж інтенсивністю, що й до операції [5]. Класичний ФСБ виникає після хірургічної або травматичної ампутації кінцівки, але може бути присутній при ампутаціях інших частин тіла [6] та відноситься до синдрому хронічного болю, є нейропатичним, входить до групи деаферентаційного болю [7].

Причина розвитку ФБС на сьогодні точно не встановлена, літературні джерела виділяють деякі патогенетичні фактори, що сприяють його розвитку, серед яких: неадекватна анестезія під час операції [8], літній вік [9], стать (частіше виникає в осіб жіночої статі) [10], операції на високому рівні [11], наявність попередніх психологічних розладів [9] і невром у післяопераційній куксі [8].

Провідним фактором, що сприяє розвитку ФСБ, є постійні больові імпульси в до- та інтраопераційному періодах, що, у свою чергу, призводить, за концепцією соматосенсорної пам’яті, до формування стійкого больового ефекту в післяопераційному періоді. Відомо, що частота розвитку ФБС знаходиться в прямій залежності від інтенсивності та тривалості передопераційного болю [5], імовірність розвитку ФБС вища, якщо передопераційний біль наявний у день перед проведенням оперативного втручання. Високий відсоток розвитку ФБС реєструється у пацієнтів, які тривалий час страждають від оклюзивних захворювань судин нижніх кінцівок і після мінно-вибухової травми, оперовані в умовах використання багатокомпонентної анестезії, що, в свою чергу, не забезпечує достатнього захисту центральних нейрональних структур від впливу ноцицептивного імпульсу [12].

Знизити ризик розвитку ФБС можливо за умови використання епідуральної анестезії чи комбінації загального знеболювання з місцевою інфільтрацією тканин. Враховуючи соціально-медичну значимість вищезазначеної проблеми, доцільним є проведення клінічного дослідження впливу застосування епідуральної катетерної анестезії (ЕКА) на розвиток та інтенсивність ФБС у хворих після ампутацій нижніх кінцівок.

Мета дослідження: визначити ефективність використання епідуральної катетерної анестезії для профілактики розвитку фантомного болю у хворих після ампутації нижніх кінцівок.

Матеріали та методи

Об’єктом дослідження стали 38 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в Луганській обласній клінічній лікарні в період 2009–2014 рр. та яким виконувалась ампутація нижньої кінцівки на різних рівнях. Показання до проведення операції: ускладнення цукрового діабету (34,2 %), облітеруючого атеросклерозу (44,8 %), патології серця (21 %). Усі хворі були поділені на 2 групи (по 19 осіб) залежно від типу анестезіологічного забезпечення. Контрольну групу становили хворі, які отримували загальну анестезію. Основна група пацієнтів отримувала лікування відповідно до концепції соматосенсорної пам’яті. За дві доби до оперативного втручання всім пацієнтам цієї групи була проведена ЕКА, а операція проводилася під епідуральною анестезією з седацією. Обов’язковим компонентом седації був кетамін у дозі 1 мг/кг/год. Епідуральний катетер видаляли на другу добу після оперативного втручання. Контрольна та основна групи не відрізнялись за показниками віку, статі та супутньою патологією, з приводу чого й була виконана ампутація кінцівки (табл. 1, 2).

Аналізуючи дані, наведені в табл. 1, 2, можна відмітити статистично вірогідне (р ≤ 0,01) переважання як в основній, так у контрольній групі пацієнтів похилого віку за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я [13] та тенденцію до збільшення осіб жіночої статі.

Хворим у доопераційному та ранньому післяопераційному періодах було проведено анкетування, за яким інтенсивність болю оцінювали за візуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ) та в ранньому післяопераційному періоді з використанням опитувальника болю Мак-Гілла [14, 15].

Дані, отримані в результаті обстеження, були статистично оброблені за допомогою статистичної програми МеdСalc (Med Cale Software, Belgium).

Результати та обговорення

У ранньому післяопераційному періоді всі пацієнти контрольної групи скаржилися на наявність больових відчуттів. Через добу встановлено діагноз ФБС, який за візуально-аналоговою шкалою становив 7–8 балів та мав тривалість від 2 тижнів до 3 місяців (рис. 1).

У 14 пацієнтів основної групи після початку ЕКА біль не відмічався, у 5 випадках спостерігалось значне поліпшення загального стану (рис. 1).

Показники бальної оцінки болю в післяопераційному періоді за ВАШ у хворих основної групи були статистично вірогідно (р ≤ 0,01) меншими, ніж показники контрольної групи хворих.

Результати оцінки больового ефекту груп хворих у післяопераційному періоді за опитувальником Мак-Гілла наведено в табл. 3.

Визначено, що показники бальної оцінки в післяопераційному періоді за опитувальником Мак-Гілла [15] у хворих основної групи були статистично вірогідно (р ≤ 0,05) меншими, ніж показники контрольної групи хворих.

Таким чином, проведене дослідження доводить, що лікувальна стратегія, що має в своєму складі концепцію соматосенсорної пам’яті, дозволяє суттєво зменшити частоту розвитку, інтенсивність та тривалість ФБС у пацієнтів із прооперованими кінцівками. Використання епідуральної катетерної анестезії з метою профілактики розвитку фантомного болю після ампутації нижніх кінцівок хворих можна рекомендувати у хірургічному та травматологічному стаціонарах.

Висновки

1. Розвиток фантомно-больового синдрому в післяопераційному періоді у хворих після ампутації кінцівок тісно пов’язаний з постійними больовими імпульсами в до- та інтраопераційному періодах, що, в свою чергу, призводить за концепцією соматосенсорної пам’яті, до формування стійкого больового ефекту.

2. Проведене клінічне дослідження довело перевагу застосування епідуральної катетерної анестезії в до- та інтраопераційному періодах порівняно з загальною анестезією з метою профілактики розвитку фантомно-больового синдрому після ампутацій кінцівок.

3. Метод використання епідуральної катетерної анестезії в до- та інтраопераційному періодах може бути рекомендований для профілактики фантомно-больового синдрому після ампутації кінцівок та потребує більш широкого використання в Україні.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

Pinchuk OI, Konovalenko SO. Phantom pain is one of the major problems of postponed amputation. Nursing. 2017;4:42-44 (In Ukrainian).
Ershova IB, Ivanov AS, Shalimov SA, Parish DV, Ustichenko EP. Phantom-pain syndrome — a real problem facing a person with an amputated limb. Tavrichesky medico-biological bulletin. 2012;3(15):97-99 (In Russian).
Ivanov AS, Shalimov SA, Prichod DV, Skida IA, Ankudinov SS, Galuzinsky DE. The pathogenesis of phantom pain is the first step towards understanding the problem. The pathology is pathological. 2011;4(6):18-23 (In Russian).
Ivanov AS. Prevention of phantom pain using the concept of somato-sensory memory. “Ability”, All-Ukrainian Journal of Young Scientists. 2012;14:251 (In Ukrainian).
Ovechkin AM, Gnezdilov AV, Reshetnyak VK. Features of pharmacotherapy of various forms of flow of phantom-pain syndrome. Anaesthesiology and Reanimatology. 1995;2:56-59 (In Russian).
Fieldsen D, Wood S. Dealing with phantom limb pain after amputation. Nurs Times. 2011;1(107):21-23. PMID:21313939.
Shabanov VA, Isagulyan ED. Neuromodulation — modern methods of pain surgery. Pacific Medical Journal. 2008;1:16-21 (In Russian).
Cherkes-Zade DI, Kamenev YuF [Foot Surgery]. Moskow: Medicine; 2002.328 p. (In Russian).
Rasulich L, Ivanovich S, Bascarerevich V, Rasulich L. Phantom pain and posttravmatic pain condition. Acta Chir. Jugosl. 2004;4(51):71-80.
Manchikanti L, Singh V. Managing phantom pain. Pain Physician. 2004;3(7):365-375.
Bosmans JC, Geertzen JH, Post WJ. Factors associated wich phantom limb pain: a 31/2 year prospective study. Clin Rheabil. 2010;5(24):444-453. DOI: 10.1177/ 026921550930645.
Osipova HA, Abramov YuB, Efimova NV, Rybakova LV, Sergienko SI. An objective assessment of the analgesic effect of fentanyl and some factors affecting the effectiveness of analgesic. Anaesthesiology and Reanimatology. 1984;2:44-48 (In Russian).
Duplenko YuK. [Aging. Essays on the development of the problem]. Leningrad: The Science; 1985.192 р. (In Russian).
Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011;11:240-252. PMID: 22588748, DOI: 10.1002/acr.20543.
Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277-299.