Международный эндокринологический журнал Том 14, №6, 2018
Вернуться к номеру
Звернення головного редактора
Рубрики: Эндокринология
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Шановні читачі!
Знаменитий канадський лікар, історик медицини й філософ сер Уїльям Ослер ще понад століття тому стверджував, що медицина — це наука невизначеності й мистецтво вірогідності. Ми живемо в новому тисячолітті, з нами — вся сила доказової медицини. Однак, на мій погляд, цитата й тепер залишається актуальною.
Безумовно, ендокринологія є найзахоплюючим розділом медицини. Гормони здійснюють регуляцію функцій усіх систем органів людського організму. Відповідно, щоб добре розуміти ендокринну патологію, необхідно знати на достатньому рівні й усі суміжні спеціальності — від офтальмології до гнійної хірургії. Нам завжди є про що поговорити з колегами практично всіх інших спеціальностей. Безумовно, у своїй професійній діяльності лікарі всіх спеціальностей спілкуються один з одним. Але ви не так часто побачите пульмонолога й гастроентеролога, які разом надають допомогу одному хворому. Кардіологи — не найчастіші учасники гінекологічних консиліумів. Ендокринологи ж постійно залучені в спілкування з більшістю своїх колег. Це потребує від нас не лише високого знання своєї спеціальності, але й добрих комунікативних навичок.
Часто вважають, що ендокринологи нічим, крім цукрового діабету (ЦД) й патології щитоподібної залози, не займаються. Безумовно, рутини, як і скрізь, вистачає. Трапляються дні, коли весь прийом заповнюють пацієнти без специфічних скарг, які мають у кращому разі банальний автоімунний тиреоїдит у стані еутиреозу. Однак такі люди переконані, що всі проблеми в їхньому житті пов’язані з гормонами. Але так буває не завжди.
Зранку ви обговорюєте з кардіологом варіанти антиаритмічної терапії в пацієнта з аміодарон-індукованим тиреотоксикозом 2-го типу, можливості корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну в пацієнта з хронічною хворобою нирок, після чого поспішаєте до пацієнта з підозрою на інсуліному. Під час цієї консультації телефонує невролог, щоб погодити план гормонального обстеження пацієнта з виявленою інциденталомою гіпофіза, а в двері стукає колега і просить оглянути пацієнтку з порушенням менструального циклу й безпліддям. І ми ж ще не торкаємося теми замісної гормональної терапії гендерно-інконгруентних людей, особливостей ведення пацієнтів, які віддають перевагу фармакологічній стимуляції набору м’язової маси, та інших наслідків ятрогенного використання гормональних препаратів. Ось саме таке різноманіття й дозволяє розглядати ендокринологію як найцікавішу спеціальність.
Вважаю, що всі міжнародні протоколи лікування захворювань, усі настанови, рекомендації — це шаблон, необхідний для того, щоб не наробити дурниць. Але далі лікар повинен думати й вирішувати, виходячи з контакту з пацієнтом. При менеджменті ендокринних захворювань ми діємо емпірично: йдемо шляхом підбору дози інсуліну й інших препаратів, заздалегідь оцінивши супутні патології, стан інших органів. Слід враховувати все, починаючи з генетики й закінчуючи способом життя. Урешті-решт, у медицині теж потрібен творчий підхід. Лікар повинен уміти сумніватися й діяти гнучко, працюючи на перспективу пацієнта. А для цього треба постійно тримати руку на пульсі всіх інновацій науки.
Ось візьмемо цукровий діабет 2-го типу, навколо якого відбувається багато всього цікавого. Великі гроші в цій галузі стимулюють фармацевтичні компанії шукати нові препарати, проводити клінічні дослідження, тому доказової бази тут дуже багато. Лікарі повинні знати основні клінічні дослідження та їх результати, щоб орієнтуватися в спеціальності. UKPDS, VADT, ACCORD, ADVANCE, ORIGIN, STENO, EXAMINE, SAVOR, EMPA-REG, LEADER, CANVAS та інші — це не просто набір слів, а цілком реальні дані. Загалом основні аспекти все більше зміщуються в бік кардіології, тому ендокринологи її також повинні знати на належному рівні. Мій учитель, академік Андрій Семенович Єфімов, ще півстоліття тому стверджував, що цукровий діабет (інсулінонезалежний, тепер — 2-го типу) — серцево-судинне захворювання, що асоціюється з дуже високим кардіоваскулярним ризиком.
Не будемо торкатися проблем тиреоїдології, надто багато шарлатанів паразитують у цій сфері, повній темряви й усіляких жахів. У цій галузі дуже важливо зберігати здоровий глузд, критично оцінювати й перевіряти ще раз усю інформацію, яка надходить. Утім, як і в будь-якій іншій сфері.
Але повернемося до 54-го щорічного конгресу Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD), який нещодавно завершився в Берліні. Саме тут був оприлюднений консенсус, присвячений персоналізованому підходу до терапії цукрового діабету.
Нові настанови (консенсус) відносно пацієнт-орієнтованого управління ЦД 2-го типу (остаточна версія документу «Управління гіперглікемією при ЦД 2-го типу, 2018. Консенсус Американської діабетичної асоціації (АDА) і Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD)») були представлені 5 жовтня 2018 року на цьому форумі й одночасно опубліковані в журналах Diabetologia і Diabetes Care. Нагадаю, що початкова версія була оприлюднена в червні 2018 р. на 78-х щорічних наукових сесіях ADA.
Остаточна версія, що ґрунтується на понад 800 коментарях, отриманих після форуму, містить декілька моментів, що заслуговують на увагу.
Пацієнт як головна фігура в плані прийняття рішення стосовно лікування. Ще в попередньому консенсусі ADA і EASD 2015 року вказувалося, що вибір цукрознижувального препарату другої лінії (після метформіну) слід здійснювати на підставі результатів нових досліджень стосовно впливу на серцево-судинні події, а також на зниження маси тіла й запобігання гіпоглікеміям.
У новому документі акцентується особлива увага на корекції способу життя, зокрема на зниженні маси тіла й лікуванні ожиріння, включно з метаболічною хірургією. Стосовно вибору дієти нові директиви визнають, що «немає жодного єдиного співвідношення вмісту вуглеводів, білків і жирів, оптимального для кожної людини з ЦД 2-го типу». Однак у консенсусі також вказується, що шляхом дотримання середземноморського типу харчування можна досягнути помірного зменшення маси тіла й покращання глікемічного контролю. Автори консенсусу зазначають, що «якщо пацієнт бажає досягнути ремісії ЦД 2-го типу, особливо в межах перших шести років після діагностики, програма оптимізації маси тіла на доказовій основі часто буває успішною». Безумовно, всі рішення стосовно програми лікування ЦД мають бути прийняті в тісній спів–праці з пацієнтом.
Новообраний президент EASD професор David R. Matthews (керівник Діабетичного центру в Оксфорді, Велика Британія) звернув увагу на наступне: «Не слід лише дивитися на результати наукових досліджень. У центрі уваги має перебувати пацієнт. Ви повинні знати основні відомості про пацієнта, оцінити чинники ризику, поділитися з пацієнтом своїм рішенням, добитися схвалення програми життя пацієнта з діабетом та її контролю».
Професор Chantal Mathieu з Католицького університету в Льовені (Бельгія) підкреслила важливість оцінки специфічних чинників, що впливатимуть на вибір лікування, і подальшого ухвалення спільного з пацієнтом рішення й плану лікування. Важливо, щоб пацієнт погодився із запропонованою програмою та її постійною корекцією в подальшому.
Хронічна хвороба нирок (ХХН) і вартість лікування враховуються при призначенні цукрознижувальної терапії. У новому консенсусі було повторно підтверджено вибір метформіну як препарату першої лінії для більшості хворих на ЦД 2-го типу. За умови необхідності інтенсифікації терапії й призначення ще одного цукрознижувального препарату рішення має насамперед ґрунтуватися на наявності в пацієнта атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АССЗ), хронічної хвороби нирок (ХХН) і/або серцевої недостатності (СН).
Для людей з АССЗ рекомендуються в цьому плані агоністи глюкагоноподібного пептиду 1 (ГПП-1) або препарати інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2). Однак у хворих на СН або ХХН з/без АССЗ перевагу слід віддати інгібіторам SGLT2.
/548-1.jpg)
При цьому в клінічній практиці рекомендується використання препаратів з випробуваною й доведеною перевагою. До них належать інгібітор SGLT2 емпагліфлозин (Jardiance, Boehringer Ingelheim), переваги якого показало дослідження EMPA-REG OUTCOME, і агоніст ГПП-1 ліраглутид (Victoza, Novo Nordisk) — на підставі дослідження LEADER.
Урахування ХХН уже при початковій оцінці для вибору наступного кроку в лікуванні ЦД 2-го типу, а не на найбільш віддаленому етапі, внизу алгоритму, — це основна зміна порівняно з початковою версією документа, представленою на засіданні ADA.
Загалом для пацієнтів без АССЗ, СН або ХХН вибір препарату другої лінії має ґрунтуватися на трьох факторах: можливості запобігати гіпоглікемії, збільшенні маси тіла, а також вартості препарату.
Щодо запобігання гіпоглікемії рекомендація надає рівні можливості інгібіторам SGLT2, агоністам ГПП-1, інгібіторам дипептидилпептидази-4 і тіазолідиндіонам. У плані зменшення маси тіла рекомендуються інгібітори SGLT2 або агоністи ГПП-1, що мають належну ефективність.
Але якщо вартість препарату перебуває на першому плані, на що також більш чітко вказується в новому алгоритмі, аніж це було в проекті, на вибір пропонуються похідні сульфонілсечовини або тіазолідиндіони в найнижчій ефективній дозі. При цьому необхідне ретельне навчання хворого з метою мінімізації ризиків виникнення побічних ефектів, таких як гіпоглікемія й збільшення маси тіла.
Крім того, остаточна версія також містить пораду для пацієнтів із АССЗ або ХХН, які досягнули рекомендованого рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c), але не використовують в лікуванні інгібітори SGLT2 або агоністи ГПП-1 з доведеною серцево-судинною вигодою. У цих випадках документ пропонує такі підходи. У першому випадку на тлі прийому пацієнтом двох і більше цукрознижувальних препаратів розглядають заміну одного з препаратів. Другий підхід передбачає зниження цільового рівня HbA1c шляхом призначення інгібітору SGLT2 або агоніста ГПП-1. Третій підхід рекомендує здійснювати повторну оцінку рівня HbA1c через 3 місяці й призначити інгібітор SGLT2 або агоніст ГПП-1, якщо HbA1c перевищує цільові значення.
Порівняно з проектом документ містить доповнення про відхід від клінічної інерції й розгляд метаболічної хірургії для хворих на ЦД 2-го типу з індексом маси тіла понад 35 кг/м2.
Як бачимо, сучасний менеджмент ЦД 2-го типу передбачає відповідальну співпрацю лікаря і пацієнта з балансуванням на грані переваг і ризику. Лікар повинен пам’ятати, що головною ідеологічною концепцією залишається профілактика гострих серцево-судинних подій у таких хворих.
Отже, останніми роками на тлі розвитку інформаційних технологій і накопичення колосального обсягу знань змінилися вимоги до поняття «добрий лікар». Нові відомості виникають настільки швидко, що практично неможливо бути в курсі кожної нової статті, кожного нового факту навіть у рамках однієї спеціальності. Добрим лікарем на сьогодні є не той, хто знає більше за усіх, а той, хто може знайти кращу інформацію найбільш ефективним шляхом.
Бажаю читачам оволодіти критичним мисленням, доказовою медициною і здоровим почуттям гумору.
Головний редактор,
професор Володимир Іванович Паньків
професор Володимир Іванович Паньків