Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №1 (678), 2019

Back to issue

Вибір діуретика в сучасному контексті терапії хронічної серцевої недостатності

Authors: Лазарєв П.О., доцент
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Categories: Cardiology

print version


Summary

Неможливо уявити лікування хворого на застійну хронічну серцеву недостатність (ХСН) без застосування петльових діуретиків.
Сучасні клінічні рекомендації не підкреслюють переваги будь-яких діуретиків, але наявні дані є дуже обнадійливими й припускають позитивний вплив торасеміду на перебіг ХСН. Саме тому особливу увагу привертають найновіші дані щодо цього питання. Оскільки результати досить великого дослідження, у якому порівнювався вплив торасеміду й фуросеміду на довгострокові результати лікування й динаміку функціонального класу ХСН за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), було оприлюднено тільки в січні 2019 року, доцільно більш детально розглянути ці нові клінічні дані [1].

Із 2019 пацієнтів, зареєстрованих у польській частині реєстру серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів, до дослідження були включені 1440 пацієнтів, які отримували петльові діуретики. Основний аналіз провели на порівнянних групах хворих із ХСН, які отримували фуросемід або торасемід, –використовуючи метод відповідності –оцінок.

У групі лікування торасемідом показник загальної смертності (первинна кінцева точка) становив 9,8 % проти 14,1 % у групі фуросеміду, але не досягав статистичної вірогідності (p = 0,13) через недостатньо велику статистичну вибірку. Зниження ризику вторинної комбінованої кінцевої точки (загальна смертність або госпіталізація через погіршення ХСН) становило 23,8 % (абсолютні значення — 26,4 % у групі торасеміду проти 34,7 % у групі фуросеміду; p = 0,04). Після 12 місяців терапії функціональний клас ХСН був вищим у групі фуросеміду (p = 0,04). Використання фуросеміду було пов’язано з більш високим ризиком (20,0 проти 12,9 %; p = 0,03) погіршення функціонального класу за NYHA ≥ 1. Використання торасеміду статистично вірогідно позитивно вплинуло на первинну кінцеву точку в молодих пацієнтів (віком < 65 років) і пацієнтів із дилатаційною кардіо–міопатією.

☼ Автори публікації дійшли таких висновків: «Результати дослідження сприяють оптимальному вибору діуретиків. Торасемід може мати сприятливий вплив на функціональний клас NYHA і довгострокові результати –терапії пацієнтів із ХСН, особливо в пацієнтів, молодших від 65 років, або тих, хто має дилатаційну кардіоміопатію. Отримані дані потребують подальших проспективних рандомізованих –досліджень».

Сьогодні є численні дані щодо переваг торасеміду звичайної форми вивільнення (IR) перед фуросемідом у терапії застійних явищ. Найбільшим і найпереконливішим щодо цього є дослідження TORIC [2]. Цікаво, що існують лише 2 клінічні дослідження, у яких порівнювали ефективність торасеміду сповільненої форми вивільнення (SR) із фуросемідом, але в них не було виявлено ні позитивного впливу на прогресування міокардіального фіброзу [3], ані відмінностей щодо швидкості виведення натрію [4]. При цьому треба зазначити що сумарний натрійурез за добу при застосуванні фуросеміду був нижчим, ніж при використанні торасеміду обох форм вивільнення, без будь-якої різниці між IR- і SR-формами [4].

Важливим із клінічного погляду є питання вибору діуретика для тривалого щоденного прийому з використанням найменшої ефективної дози для підтримки еуволемічного стану. Зазвичай із цією метою використовують невеликі дози торасеміду від 5–10 мг на добу. При щоденному прийомі петльового діуретика важливе значення надається переносимості терапії. Тому важливо згадати, що частота розвитку побічних ефектів у випадках прийому торасеміду майже в 14 раз нижча, ніж при прийомі фуросеміду [5]. Крім того, при щоденній терапії ХСН особливе значення може надаватися антиальдостероновим властивостям, які мають препарати з негайною формою вивільнення. У ретардних форм торасеміду в дослідженні TORAFIC [3], у якому як маркер фіброзу міокарда використовувалася концентрація N-кінцевого фрагмента проколагену I типу, подібні властивості не були виявлені. На момент закінчення дослідження, що тривало 8 місяців, рівень вищезазначеного показника становив 97,7 мкг/л у групі торасеміду пролонгованої дії проти 98,6 мкг/л у групі фуросеміду (р = 0,73). Можливо, саме через ці обставини в Іспанії (країні, що є виробником таблеток і субстанції торасеміду SR) для цієї форми препарату не зареєстровано показання для застосування у хворих на ХСН.

Розглядаючи питання оптимального вибору петльового діуретика в пацієнтів із ХСН, не можна лишити поза увагою новий документ Європейського товариства кардіологів 2019 року «Використання діуретиків при застійній серцевій недостатності — позиція, затверджена асоціацією серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів» [6]. У ньому вперше увага лікарів привертається до доцільності переводу пацієнтів на торасемід після виникнення гострого епізоду ХСН на фоні прийому фуросеміду: «Для пацієнтів, у яких перед госпіталізацією стався гострий епізод серцевої недостатності і які раніше приймали петльовий діуретик, може знадобитися більш висока доза після виписки. Крім того, у випадку, якщо цим попереднім петльовим діуретиком був фуросемід, доцільно перевести пацієнта на прийом буметаніду або торасеміду, оскільки вони мають більш передбачувані всмоктування й біодоступність, особливо в умовах субклінічного застою». Крім того, у цьому документі зазначено, що розпочато велике проспективне рандомізоване дослідження за участю 6000 пацієнтів, госпіталізованих унаслідок ХСН, — TRANSFORM-HF, мета якого — оцінити перевагу торасеміду порівняно з фуросемідом у зниженні загальної смертності.

☼ Незважаючи на відносно невелику доказову базу щодо клінічного застосування петльових діуретиків при ХСН через неможливість проведення плацебо-контро–льованих досліджень, наявні дані дозволяють розглядати торасемід звичайної форми вивільнення як діуретик, що має певні доведені переваги в терапії застійних явищ у пацієнтів із ХСН.


Bibliography

1. Ozierański K., Balsam P., Kapłon-Cieślicka Aet alComparative Analysis of Long-Term Outcomes of Torasemide and Furosemide in Heart Failure Patients in Heart Failure Registries of the European Society of Cardiology // Cardiovasc. Drugs Ther. — 2019. — Jan 16.

2. Cosin J., Diez J.; TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. – 2002. — 4. — 507-13.

3. TORAFIC Investigators Group. Effects of prolonged-release torasemide versus furosemide on myocardial fibrosis in hypertensive patients with chronic heart failure: a rando–mized, blinded-end point, active-controlled study // Clin. Ther. — 2011 Sep. — 33(9). — 1204-1213

4. Ballester M.R. et al. Randomized, open-label, blinded-endpoint, crossover, single-dose study to compare the pharmacodynamics of torasemide-PR 10 mg, torasemide-IR 10 mg, and furosemide-IR 40 mg, in patients with chronic heart failure // Drug Design, Development and Therapy. — 2015. — 9. — 4291-4302

5. Mareev V. et al. Diuretic therapy with effective doses of oral diuretics torasemide (Diuver) and furosemide in the treatment of patients with exacerbation of chronic heart failure (DUEL-CHF) // Heart Failure. — 2011. — 1. — 3-10.

6. Mullens W., Damman K.et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardio–logy // Eur. J. Heart Fail. — 2019 Jan. doi: 10.1002/ejhf.1369.

 

Back to issue