Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 9, №3, 2019

Вернуться к номеру

Наш досвід хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків

Авторы: Піонтковський В.К. (1), Фіщенко Я.В. (2)
1 - КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня», м. Рівне, Україна
2 - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Мета дослідження: оцінити ефективність трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії, виділити недоліки та переваги даного методу порівняно з традиційними методиками, на підставі отриманих даних визначити основні показання та протипоказання до проведення даної процедури. Матеріали та методи. Проаналізовано 190 історій хвороби пацієнтів з грижами поперекового відділу хребта, які лікувалися в Обласному центрі ортопедії, травматології та вертебрології КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня» з 04.2016 по 04.2018. Проводилася кількісна та якісна оцінка больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ), оцінка якості життя за анкетою Оswestry. Результати. Застосування трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії в лікуванні пацієнтів з грижами міжхребцевих дисків (МХД) підтвердило досить високу ефективність даної методики. Так, за даними міжнародного опитувальника якості життя Oswestry, середній показник у групі прооперованих становив 21,1 %, що відповідає доброму результату. Відмічено позитивну динаміку больового синдрому за ВАШ: у передопераційному періоді цей показник становив 8,5 бала, а через 6 місяців після операції — 1,5 бала з переважанням люмбалгії та майже повною відсутністю корінцевого болю. Дана методика дозволяє малоінвазивно під місцевою анестезією ввести ендоскоп у хребетний канал і під візуальним контролем провести декомпресію нервового корінця шляхом видалення грижового випинання. Однак методика не є універсальною та не може бути застосована в усіх пацієнтів. Висновки. Значний практичний досвід показав, що хірург може зустрітися з певними технічними труднощами у випадках краніальної або каудальної міграції секвестру грижі МХД, у низці випадків доступ на рівні L5-S1 є складним через високе розташування гребеня клубової кістки. Але при наявності правильних показань методика мікродискектомії дозволяє в короткий термін ефективно лікувати пацієнтів з компресійним корінцевим синдромом.

Цель исследования: оценить эффективность транс­фораминальной эндоскопической микродискэктомии, выделить недостатки и преимущества данного метода по сравнению с традиционными методиками, на основе полученных данных определить основные показания и противопоказания к данной процедуре. Материалы и методы. Проанализировано 190 историй болезни пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника, которые лечились в Областном центре ортопедии, травматологии и вертебрологии «Ровенская областная клиническая больница» с 04.2016 по 04.2018. Применялись количественная и качественная оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), оценка качества жизни по анкетированию Оswestry. Результаты. Применение трансфораминальной эндоскопической микродискэктомии в лечении пациентов с грыжами межпозвоночных дисков подтвердило достаточно высокую эффективность данной методики. Так, в соответствии с международным опросником качества жизни Oswestry, средний показатель по группе среди прооперированных составил 21,1 %, что соответствует хорошему результату. Динамика болевого синдрома оценивалась по ВАШ и в предоперационном периоде составляла 8,5 балла, а через 6 месяцев после операции — 1,5 балла с преобладанием люмбалгии и с почти полным отсутствием корешковой боли. Данная методика позволяет малоинвазивно под местной анестезией ввести эндоскоп в позвоночный канал и под визуальным контролем провести декомпрессию нервного корешка путем удаления грыжевого выпячивания. Однако методика не является универсальной и не может быть применена у всех пациентов. Выводы. Значительный практический опыт показал, что хирург может встретиться с определенными техническими трудностями в случаях краниальной или каудальной миграции секвестра, в ряде случаев доступ на уровне L5-S1 затруднен из-за высокого расположения гребня подвздошной кости. Но при наличии правильных показаний эта методика позволяет в короткие сроки решить проблему компрессионного корешкового синдрома.

Background. The purpose of the study was to eva­luate the effectiveness of the transforaminal endoscopic micro­discectomy, to highlight the disadvantages and advantages of this method in comparison with traditional methods, based on the data obtained to determine the main indications and contraindications to this procedure. Materials and methods. One-hundred and ninety clinical records of the patients with lumbar spinal cord injuries were analyzed, which were treated at the Regional Centre of Orthopedics, Traumatology and Vertebrology “Rivne Regio­nal Clinical Hospital” from April 2016 to April 2018. We performed a quantitative and qualitative assessment of pain syndrome by the Visual Analogue Scale of Pain (VAS); assessment of the quality of life by Oswestry Disability Index. Results. The use of transforaminal endoscopic microdiscectomy for the treatment of patients with spinal disk herniation confirmed the high efficiency of this technique. So, the international Oswestry Disability Index demonstrated in average 21.1 % for the group in operated patients, which corresponds to a good result. The dynamics of the pain syndrome was estimated by VAS and its preoperative level was 8.5 scores, and in 6 months after the operation — 1.5 with the predominance of lumbalgia, and with the almost complete absence of root pain. This technique makes it possible to enter the endoscope into the vertebral canal under the local anaesthesia minimally invasive and under visual control to decompress the nerve root by removing the hernial bulging. However, the technique is not universal and cannot be applied to all patients. Conclusions. Considerable practical experience has shown that the surgeon can meet certain technical difficulties in cases of cranial or caudal migration of sequestration, in some cases access to the level of L5-S1 is difficult due to the high position of the iliac crest. However, with the correct indications, this technique allows solving the problem of the radicular syndrome in a short time.


Ключевые слова

грижа диска; ендоскопічна мікродискектомія; поперековий остеохондроз

грыжа диска; эндоскопическая микро­дискэктомия; поясничный остеохондроз

herniated disc; endoscopic microdiscectomy; lumbar osteochondrosis

Вступ

Методики хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків (МХД) поперекового відділу хребта прогресивно змінюють одна одну. І хоча золотим стандартом хірургічного лікування гриж МХД є відкрита мікродиск–ектомія, останнім часом з’явилися численні методики, автори яких прагнуть мінімізувати травматичність операційного доступу, не знижуючи радикальність операції. Так, на початку 1990-х років з’являється альтернативна методика лікування — ендоскопічна трансфорамінальна мікродискектомія (ЕТМ) [1–6]. Хірурги почали використовувати два основних доступи — латеральний (Richard Wolf) та задньолатеральний (JoyMax, Thesyss, MaxMore).

На думку багатьох авторів [4–6] і на нашу думку, задньолатеральний доступ має низку переваг: можливість часткової резекції фасетки дозволяє збільшити простір для ендоскопа та зменшити ступінь латерального стенозу, а також частково провести ревізію міжтілового проміжку, тоді як чисто боковий підхід дозволяє тільки видалити вільні секвестри з каналу. Якщо довгий час хірурги ставились до цієї методики досить скептично, то сьогодні прихильників ендоскопічної трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії все більше і більше, а велика кількість наукових публікацій вказує на значні переваги цієї методики перед відкритим хірургічним втручанням [7–10].

Крім того, низка хірургів не обмежуються лише мікродискектомією, а застосовують ендоскопічну хірургію для видалення кіст дуговідросткових суглобів [11] та для хірургічного лікування різних форм стенозу [12–15].

Мета дослідження: оцінити ефективність трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії, виділити недоліки та переваги даного методу порівняно з традиційними методиками, на підставі отриманих даних визначити основні показання та протипоказання до проведення даної процедури.

Матеріали та методи

У дослідженні проаналізовано 190 історій хвороби пацієнтів з міжхребцевими грижами поперекового відділу хребта, які лікувалися в Обласному центрі ортопедії, травматології та вертебрології КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня» з 04.2016 по 04.2018. Серед обстежених було 106 жінок та 84 чоловіки віком від 18 до 84 років. Усім хворим у передопераційному періоді було проведено МРТ або КТ поперекового відділу хребта, функціональні рентгенограми, загальноклінічні обстеження.

Показаннями до проведення оперативного втручання були: неефективність консервативного лікування компресійного корінцевого синдрому протягом 6–8 тижнів, кауда-синдром, гострий парез ступні, прогресування неврологічної симптоматики на фоні консервативного лікування.

У табл. 1 подано розподіл пацієнтів згідно з розташуванням грижі МХД за даними МРТ-дослідження. Так, у 120 (63,1 %) хворих грижа була на рівні L4-L5, у 50 (26,2 %) — на рівні L5-S1, у 3 (1,6 %) — на рівні L3-L4, у 10 (5,3 %) — на рівнях L4-L5 і L5-S1, у 2 (1,1 %) — на рівні L1-L2 і у 5 (2,7 %) хворих — на рівні L2-L3.

Техніка проведення операції. Оперативне втручання проводили за допомогою набору MaxMore, запропонованого T. Hoogland, з використанням хірургічної техніки outside in [4–6] (рис. 1).

У положенні хворого на животі проводили розмітку для визначення траєкторії входу дилататорів. На рівні L5-S1 відступали від серединної лінії на 12–14 см, на рівні L4-L5 — на 10–12 см, а на рівні L1-L2 і L3-L4 — на 8–10 см, для визначення кута входу проводили траєкторію через верхівку латеральної фасетки та основу грижі. Після проведення місцевого знеболювання 2% розчином лідокаїну встановлювали спінальну голку на верхівку латеральної фасетки (рис. 2а), по голці вводили спицю-провідник (рис. 2б), по якій вводили м’якотканинні дилататори, голку Tom Shidi та кісткові розвертки від 4,5 до 9 мм почергово (рис. 2в), усі дії контролювали за допомогою електронно-оптичного перетворювача в 2 проекціях (рис. 2г).

Після проведення часткової резекції латеральної фасетки трансфорамінально вводили робочу канюлю (рис. 3а), по якій вводили ендоскоп (рис. 3б) з постійною подачею стерильного фізрозчину, попередньо підігрітого до температури тіла, з тиском 80 мм вод.ст. Після ідентифікації грижового випинання його видаляли за допомогою мікроронжера (рис. 3в), а великі секвестри, що не поміщалися в робочий канал ендо–скопа, евакуювали разом з оптикою (рис. 3г).

Для повного видалення дрібних часточок диска, епідуральних з’єднань та розволокненої задньої поздовжньої зв’язки застосовували радіочастотний електрод Triger-Flex, що приєднували до радіочастотного генератора з робочою температурою на його кінці до 42 °С. Низькотемпературна коагуляція зменшує реакцію оточуючих тканин на втручання та сприяє профілактиці утворення епідурального фіброзу. Позитивною ознакою повної декомпресії корінця вважали наявність пульсації твердої мозкової оболонки та корінця (рис. 4).

У післяопераційному періоді проводили контрольне МРТ-обстеження для верифікації повного видалення грижі (рис. 5).

Результати та обговорення

Згідно з результатами міжнародного опитувальника якості життя Oswestry, середній показник серед про–оперованих становив 21,1 %, що відповідає доброму результату. Динаміка вертебрального больового синдрому оцінювалася за ВАШ і в передопераційному періоді становила 8,5 бала, а через 6 місяців після операції — 1,5 бала з переважанням люмбалгії та з майже повною відсутністю корінцевого болю.

Середній ліжко-день становив 3 дні, вертикалізація хворого проводилася через 2–3 години після завершення процедури. У післяопераційному періоді хворим було рекомендовано прийом нестероїдних протизапальних препаратів, габапентинів, периферичних міорелаксантів до 7 днів. Нейроторопна терапія була рекомендована впродовж 1 місяця.

Варто зупинитися на таких технічних труднощах та ускладненнях, з якими ми зустрілися:

1) на початкових етапах освоєння методики у 6 (3,1 %) хворих не була проведена повна евакуація матеріалу грижового випинання через відсутність досвіду та значну міграцію секвестру каналом, що стало причиною повторного проведення оперативного втручання;

2) у 5 випадках (2,6 %) на рівні L5-S1 у хворих з астенічною тілобудовою не вдалося провести трансфорамінальний доступ через високе стояння гребеня клубової кістки, що стало причиною проведення відкритої операції;

3) у 11 (5,8 %) хворих протягом 6 місяців виник рецидив грижі. Даний факт ми повязуємо з тим, що методика трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії не передбачає радикальної ревізії та кюретажу порожнини диска, що може призвести до міграції вільних фрагментів з міжтілового проміжку в хребтовий канал у подальшому. За даними різних літературних джерел [2, 3], рецидив грижі диску після відкритої мікродискектомії становить від 8 до 9 %. Цей показник є незначно меншим порівняно з нашими результатами — 9,9 % (6,5 % — рецидив та 3,4 % — неповна евакуація грижового випинання). У решти хворих (168 (88,4 %)) відмічалася позитивна динаміка ознак неврологічного дефіциту;

4) у 2 (1,1 %) хворих з початковими проявами нестабільності через 6 та 8 місяців після операції збільшились прояви нестабільності, яка проявлялася посиленням болю в спині без неврологічного дефіциту, що потребувало проведення транспедикулярної фіксації;

5) у 3 (1,57 %) хворих розвинувся асептичний спондилодисцит, що було купіровано традиційною медикаментозною терапією;

6) у 2 (1,1 %) хворих відбулося інтраопераційне пошкодження твердої мозкової оболонки, на нашу думку, через наявність епідурального спайкового процесу внаслідок тривалої хвороби, та виражений центральний стеноз хребтового каналу. Для профілактики ліквореї було застосовано губку «Тахокомб» та накладання глибокого шва на рану. Дане ускладнення ніяк не позначилося на результатах лікування, а його відсоток не є вищим, ніж при проведенні традиційної мікродискектомії.

У звязку з вищезазначеним можемо визначити основні показання до проведення ендоскопічної трансфорамінальної мікродискектомії:

— наявність грижі міжхребцевого диску на будь-якому рівні поперекового відділу хребта з наявністю компресійного корінцевого синдрому, що не піддається консервативному лікуванню протягом 6–8 тижнів;

— гострий парез ступні;

— кауда-синдром.

До протипоказань відносимо:

— високе розташування гребеня клубової кістки, що робить неможливим проведення трансфорамінального доступу на рівні L5-S1;

— наявність нестабільності хребетно-рухового сегмента на оперованому рівні;

— виражений центральний стеноз хребтового каналу;

— далека краніальна або каудальна міграція вільного секвестру.

Висновки

Застосування трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії в лікуванні пацієнтів з грижами МХД підтвердило високу ефективність даної методики. Так, за результатами міжнародного опитувальника якості життя Oswestry, середній показник по групі серед прооперованих становив 21,1 %, що відповідає доброму результату. Динаміка вертебрального больового синдрому оцінювалася за ВАШ, у передопераційному періоді показник ВАШ становив 8,5 бала, а через 6 місяців після операції — 1,5 бала з переважанням люмбалгії та майже повною відсутністю корінцевого болю.

Апробація даної методики лікування пацієнтів з грижами МХД дозволила виявити такі її переваги: мінімальне пошкодження м’яких тканин і мінімальний контакт з нервовими структурами; швидке післяопераційне відновлення, що зменшує кількість днів непрацездатності; коагуляція епідуральних судин із застосуванням радіочастотного електрода з робочою температурою до 42 оС, що зменшує ризик епідурального фіброзу на відміну від традиційного електрокоагулятора; хороша візуалізація інтраканальних структур під оптичним збільшенням, що зменшує ризик пошкодження нервового корінця; прямий доступ до екструзії через природній форамінальний отвір; мінімальний ризик інфекційних ускладнень.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.


Список литературы

1. Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy. Minimal intervention in spinal surgery. Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1991. 148 р.

2. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Advances in Neurosurg. 1977. 4. Р. 74-77. http://dx.doi.org/10.1007/978-3-642-66578-3_15

3. Kambin P. History of disc surgery. Arthroscopic microdiscectomy. Baltimore, 1991. 8 р.

4. Hoogland T. Transforaminal endoscopic discectomy with forminoplasty for lumbar disc herniation. Surg. Tech. Orthop. 2003. Р. 1-6.

5. Hoogland T., Scheckenbach C. Die endoskopische transforminale diskektomie bei lumbalen bandscheibenforfallen. Orthop. Prax. 1998. Vol. 34. Р. 352-55.

6. Hoogland T., Schubert M., Miklitz B. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomizedstudy in 280 consecutive cases. Spine. 2003. 31. Р. 890-97.

7. Rutten S. Endoscopic lumbar disc surgery / Vieweg U., Grochulla F. (eds.). Manual of Spine Surgery. Springler, Heidelberg, New York, Dordreccht, London. 2012. 308 р.

8. Ahn Y., Lee S. Outcome predictors of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and thermal annuloplasty for discogenic low back pain. Acta Neurochir. 2010. Vol. 152 (10). Р. 1695-702. http://dx.doi.org/10.1007/s00701-010-0726-2

9. Wang H., Huang B., Li C., Zhang Z., Wang J., Zheng W., Zhou Y. Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's trai–ning level of minimally invasive spine surgery. Clin. Neurol. Neurosurg. 2013 Oct. 115 (10). Р. 1987-91. doi: 10.1016/ j.clineuro. 2013.06.008. Epub 2013 Jul 2

10. Lee S., Kim S.K., Lee S.H. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur. Spine J. 2007. 16. Р. 431-437.

11. Komp M., Hahn P., Oezdemir S. Operation of lumbar zygoapophyseal joint cyst using a full-endoscopic inter-laminar and transforaminal approach: prospective 2-year results of 74 patients. Surg. Innov. 2014. 21. Р. 605-14.

12. Komp M., Hahn P., Oezdemir S. Bilateral decompression of lumbar central stenosis using the full-endoscopic inter-laminar technique: a prospective, randominized, controlled study. Pain Physician. 2015. 18. Р. 61-70.

13. Rutten S., Komp M., Oezdemir S. Current status of full-endoscopic techniques in the surgical treatment of disc herniation and spinal canal stenosis. Chines Journal of Bone and Joint. 2014. l (3). Р. 571-584.

14. Rutten S., Komp M., Hanh P. et al. Decompression of lumbar lateral spinal stenosis: full-endoscopic, interlaminar technique. Oper. Orthop. Traumatol. 2013. doi: 10.1007/s00064-012-0195-2.

15. Rutten S. Endoscopic disk and decompression surgery / Haertl R., Korge A. (eds.). AO — Spine — Minimally invasive Spine Surgery. Techniques, Evidence, and Controversies. Thieme, Stuttgard, New York. 2012. P. 315-330.

16. Ruetten S., Komp M., Merk H., Godolias G. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing fullendoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision. J. Spinal. Disord. Tech. 2009 Apr. 22 (2). Р. 122-9. doi: 10.1097/BSD.0b013e318175ddb4.


Вернуться к номеру