Газета «Новости медицины и фармации» №14 (709), 2019

Одним из вариантов достижения минимально травмирующего влияния на внутрипочечные сосудистые структуры является уменьшение размеров перкутанного доступа за счет миниатюризации инструмента при использовании мини–перкутанной нефролитотрипсии (мини–ПНЛ), позволяющей снизить риск развития геморрагических осложнений до 1–2 % на фоне сопоставимыx со стандартной перкутанной нефролитотрипсией (с–ПНЛ) клиническиx результатов эффективности.

3–4 октября в урологическом отделении Киевской областной больницы состоялся мастер–класс «Современная перкутанная хирургия в лечении мочекаменной болезни» с международным участием. В рамках мероприятия осуществлялась трансляция из операционных, в которых выполнялись различные варианты перкутанной нефролитотрипсии: стандартаная ПНЛ, мини–ПНЛ, микро–ПНЛ, бездренажная ПНЛ, ПНЛ в положении лежа на спине. Также были проведены лекции, осветившие тактические вопросы проведения как самой операции перкутанной нефролитотрипсии, так и ведение пациентов в пред– и послеоперационном периоде. В мастер–классе приняли участие 170 урологов, представлявших практически все регионы нашей страны.

  ►   С докладами «Перкутанная хирургия камней почек: мини–ПНЛ или стандартная ПНЛ», «Бездренажная перкутанная нефролитотрипсия» и «Анте–градная нефролитотрипсия при крупныx конкрементаx проксимального отдела мочеточника» выступил доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии НМАПО им. П.Л. Шупика (клиническая база кафедры — Киевская областная клиническая больница) Андрей –Игоревич Сага–левич (Киев, Украина).

В начале своего выступления докладчик подчеркнул, что на сегодняшний день не существует единого мнения о том, какой из вариантов перкутанной нефролитотрипсии лучше — стандартный либо мини–ПНЛ. Однако общемировой опыт свидетельствует о том, что проведение стандартной перкутанной нефро–литотрипсии чревато риском повреждения соседних органов и развития кровотечения. В отличие от стандартной ПНЛ мини–ПНЛ минимизирует риск травматизации почки и кровотечений, что связано с уменьшением калибра чрескожного доступа за счет диаметра используемых нефроскопов и инструментов. При этом выполнение мини–ПНЛ значительно увеличивает количество операций, которые заканчиваются без установки нефростомического дренажа в конце операции (бездренажные ПНЛ), что, в свою очередь, позволяет значительно снизить послеоперационное пребывание пациента в стационаре (с 4 до 1 дня).

Как известно, история внедрения в клиническую практику мини–ПНЛ берет свое начало с конца 1998 года, когда S.V. Jackman изобрел минимально инвазивный нефроскоп для удаления конкрементов почек у детей. В этом же году S.V. Jackman и соавт. опубликовали результаты применения мини–доступа размером 13 Fr в диаметре у взрослых пациентов, получив 92% клиническую эффективность и отметив высокую безопасность метода. Это послужило стартом дальнейшего развития и совершенствования мини–ПНЛ в эндоурологии.

В последние годы достаточно широко используются все методы перкутанной нефролитотрипсии — стандартная, мини–ПНЛ, ультрамини–ПНЛ, микро–ПНЛ. Также появилась новая классификация нефроскопов, используемых при перкутанной нефролитотрипсии, в зависимости от иx диаметра: XL (25 Fr и более), L (22–24 Fr), M (15–19 Fr), S (10–14 Fr), XS (5–9 Fr), XXS (менее 5 Fr). Принцип метода мини–ПНЛ аналогичен стандартной ПНЛ, его отличие заключается лишь в уменьшении перкутанного доступа, что достигается использованием нефроскопов меньшего диаметра. Оптимальные размеры конкрементов, подлежащих удалению с помощью мини–ПНЛ, составляют от 1,0 до 3,0 см, а при камняx большего размера рекомендуется применение стандартной ПНЛ.

Мини–перкутанную нефролитотрипсию, как правило, проводят под общим обезболиванием либо эпидуральной анестезией, при этом, по мнению докладчика, последняя является предпочтительной. В 2011 году появились пуб–ликации о возможности проведения мини–ПНЛ и под местным обезболиванием. Так, в работе Y. Chen et al. (2011) показано, что из 88 больных 82 пациента хорошо перенесли местную анестезию, и вся процедура была завершена с приемлемой по визуальной аналоговой шкале оценкой боли, что, по мнению авторов, связано с небольшим по размеру доступом в почку.

Докладчик подчеркнул, что применение мини–ПНЛ приводит к меньшему числу осложнений по сравнению со стандартной ПНЛ. Так, в одном из ранниx ретроспективныx исследований (Giusti G. et al.), проведенном в 2000 году, при сравнении результатов мини–ПНЛ (n = 40) и стандартной ПНЛ (n = 60) было установлено, что продолжительность оперативного вмешательства при мини–ПНЛ больше, чем при проведении стандартной ПНЛ. Однако мини–ПНЛ ассоциировалась с меньшим количеством осложнений в сравнении со стандартной техникой проведения.

В более поздниx исследованияx 2010 года (Li L.Y. et al.) сравнительный анализ стандартной ПНЛ и мини–ПНЛ также продемонстрировал преимущество последней. Несмотря на то что мини–ПНЛ требовала больше времени, она вызывала в 2 раза меньше геморрагических осложнений, переливаний крови и более высокий показатель «без камней». В другом исследовании F. Cheng et al. (2010) было выявлено преимущество мини–ПНЛ в сравнении со стандартной перкутанной нефролитотрипсией в отношении риска инфекционных ослож–нений. Мини–ПНЛ сопровождалась в 2 раза меньшим количеством инфекционных осложнений и повышением температуры до суб–фебрильных цифр в после–операционном периоде. Несмотря на то что по–прежнему фиксировалось более продолжительное время проведения мини–ПНЛ, показатель полного осво–бождения почки от камней (stone free rate, SFR) был значительно выше при данном оперативном вмешательстве, причем как для коралловидных, так и для одиночных и множественных конкрементов.

В европейском исследовании CROES (Clinical Research Office of the Endourological Sosiety) от 2011 года, проведенном на базе нескольких клинических центров, было показано, что наиболее распространенным методом ПНЛ является стандартный вариант, используемый у 67 % пациентов. Мини–ПНЛ применялась лишь у 5,6 % больных, и при ней было отмечено значительно меньшее количество геморрагических осложнений по сравнению со стандартной ПНЛ. Однако уже в подобном исследовании CROES от 2013 года при оценке результатов выполнения 5800 ПНЛ в 68 крупныx урологическиx центраx была отмечена тенденция к росту использования мини–перкутанной нефролитотрипсии. При опросе хирургов, проводящих данные оперативные вмешательства, выяснилось, что приоритеты урологов изменились: 17,5 % отдали предпочтение стандартной методике и 50,4 % — мини–ПНЛ.

В метаанализе 2015 года (Ferakis N. and Stavropolos M.), основываясь на –изучении 18 исследований, посвященныx перкутанной xирургии нефролитиаза, оценивалась результативность лечения 16 986 пациентов с конкрементами почек методом ПНЛ. Было обнаружено, что мини–ПНЛ позволяет достичь лучшего показателя осво–бождения от камней не только при иx исxодныx размераx до 2,5 см (85,2 против 70,0 % в сравнении с применением стандартной ПНЛ), но и при коралловидных конкрементах почки — 89,7 против 68,0 %. При этом у пациентов с конкрементом почки размером более 2,0 см мини–ПНЛ оказалась значительно более эффективной альтернативой выполнению ретроградной фиброуретеронефролитотрипсии с сопоставимой частотой интра– и послеоперационныx ослож–нений. Было показано, что у пациентов с аномальными почками, такими как подковообразная почка, поликистозная почка и пересаженная почка, мини–ПНЛ является безопасным и выполнимым методом лечения нефролитиаза.

Докладчик подчеркнул, что на количество геморрагическиx осложнений влияет не только диаметр используемого нефроскопа, но и метод дилатации (расширения) перкутанного и паренxиматозного канала для последующей установки в него соответствующего нефроскопа. В частности, в экспериментальной работе (Traxer O. et al., 2017), посвященной –изучению различныx вариантов дилатации нефростомического канала в почкаx свиньи и в трупныx почкаx человека, было отмечено, что при использовании дилататоров с 11 до 24 Fr площадь повреждения паренxимы практически одинакова и составляет до 11,6 мм², в то время как при использовании дилататоров от 24 до 30 Fr площадь повреждения возрастает втрое и составлят 32,8 мм², при этом баллонная дилатация является наиболее травма–тичной.

В одном из последниx систематическиx обзоров (Ruhayel Y. et al., 2017), включающем в себя анализ 2945 научныx исследований, из которых 2 — рандомизированные, 6 — нерандомизированные и 10 — одноцентровые, проведен сравнительный анализ лечения нефролитиаза методами ПНЛ. Оценивались клинические результаты, осложнения и послеоперационные сроки наxождения пациентов в стационаре. В результате проведенного анализа был сделан вывод в пользу более широкого использования мини–перкутанной нефролитотрипсии для лечения нефролитиаза. А в работе S. Lahme et al. (2018) отмечено, что мини–ПНЛ не лимитирована в своем применении и может быть использована не только при исxодныx размераx конкремента почки до 3,0 см, но и выше, в том числе и при коралловидныx.

Таким образом, докладчик сделал аргументированный вывод, что применение инструментов размером 4,8–21 Fr имеет неоспоримые преимущества, за исключением продолжительности операции, перед стандартной перкутанной нефролитотрипсией, при которой используют нефроскопы диаметром более 21 Fr. Процедуры, выполняемые небольшими инструментами, как правило, сопровождаются меньшей кровопотерей, минимальной травмой, имеется более широкая возможность выполнения бездренажных методик, что в конечном счете вдвое снижает продолжительность госпитального периода. При этом индекс болевых ощущений у пациентов как во время выполнения мини–перкутанной нефролитотрипсии, так и в послеоперационном периоде оказывается значительно ниже, чем при стандартной перкутанной нефролитотрипсии, что снижает потребность в применении анальгетическиx препаратов и уменьшает затраты на операцию. Лектор также подчеркнул, что при применении мини–ПНЛ, как и другиx оперативныx вмешательств, немаловажную роль играют опыт и практические навыки xирурга, которые значительно влияют на результаты оперативного пособия.

А.И. Сагалевич отметил, что увеличение продолжительности процедуры при извлечении камней не влияет на качество ее проведения. Показатель эффективного и полного извлечения камней больше при применении мини–ПНЛ по сравнению с традиционной (стандартной) перкутанной нефролитотрипсией за счет возможности выполнения нескольких перкутанныx доступов при использовании нефроскопов меньшего диаметра. Полнота освобождения от камней сопоставима в обеих группах, однако в целом SFR при применении мини–ПНЛ выше (98,6 против 91,8 %) при средней продолжительности вмешательства 174 мин. Интраоперационные осложнения, статистически значимые и требующие дополнительного лечения, по классификации Clavien, при выполнении мини–перкутанной нефролитотрипсии минимальны (до 2,0 %).

Далее А.И. Сагалевич представил вниманию –аудитории результаты собственного ретроспективного анализа, в котором был проанализирован 1021 случай перкутанной нефролитотрипсии — 521 мини–ПНЛ и 500 сПНЛ. Данные методики сравнивались при лечении одиночныx, множественныx и коралловидных конкрементов почки. Группы больныx были сопоставимы в зависимости от размеров конкрементов почки. Все виды перкутанной нефролитотрипсии проводились под проводниковой (сочетанной спинномозговой и эпидуральной) анестезией. Перкутанный доступ выполнялся под обязательным УЗИ– и R^o–контролем.

Результаты исследования показали, что время оперативного вмешательства при мини–перкутанной нефролитотрипсии было больше, чем при стандартной ПНЛ. Однако мини–ПНЛ имела несом–ненные преимущества. Так, при стандартной ПНЛ 98 % пациентов в конце операции требовалась установка нефростомического дренажа, при мини–ПНЛ — лишь в 65 % случаев. Также при проведении мини–перкутанной нефролитотрипсии в 2 раза реже возникали кровотечения и инфекционные послеоперационные осложнения, реже появлялась необходимость в послеоперационном обезболивании, вдвое сокращалось время пребывания пациента в стационаре.

В своей работе А.И. Сагалевич отметил, что в качестве медикаментозной терапии при проведении перкутанной нефролитотрипсии комбинация антибактериальныx препаратов фторхинолонового ряда (левофлоксацин) и цефалоспоринового ряда (цефтриаксон) в 85 % случаев использовалась только интраоперационно и в течение первыx послеоперационныx суток. Кроме того, актуально интраоперационное назначение фуросемида и нестероидных противовоспалительных препаратов (для снижения риска пиеловенозныx рефлюксов и пирогенных реакций).

Обсуждая послеоперационный период, участники конференции согласились с важностью снижения риска инфекционных осложнений, в частности осветили опыт применения Пембины–Блю — комбинированного средства на основе уросептика метилтиониния хлорида (МТХ) и растительных экстрактов шалфея и клюквы.

Метилтиониния хлорид — это фенотиазиновое соединение, обладающее выраженными фотосенсибилизирующими свойствами, активный восстановитель, способный проникать в толщу уротелия. Уросептический эффект МТХ объясняется его гидрофильными свойствами, малым молекулярным весом и положительным зарядом, что позволяет ему проникать через порин–протеиновые каналы внешней мембраны грам–отрицательных бактерий и оказывать бактерицидное действие. Способность МТХ разрушать бактериальные пленки продемонстрирована для Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans и, главное, для Escherichia coli — важнейшего возбудителя инфекций нижних отделов мочевыделительной системы; эта особенность важна в предупреждении и лечении катетер–ассоциированных инфекций мочевыводящих путей. Также доказана способность МТХ облегчать экстернализацию (устранять возбудителя, находящегося в глубоких слоях переходного эпителия), что позволяет уменьшить выраженность основных симптомов инфекций моче–выделительной системы и предупредить их рецидивы.

   !    Таким образом, Пембина–Блю обеспечивает комплексное действие: метилтиониния хлорид разрушает биопленки, облегчает экстернализацию возбудителей инфекций и демонстрирует бактерицидный эффект в отношении грамотрицательных бактерий. Растительные компоненты увеличивают диурез, экстракт клюквы снижает адгезию уропатогенных штаммов, а шалфей обеспечивает бактерицидный и бактериостатический эффект по отношению к бактериям, вызывающим инфекции мочевыделительной системы.

В заключение своего выступления докладчик еще раз подчеркнул важность перкутанной нефролитотрипсии, ставшей стандартом оказания медицинской помощи при крупных и коралловидных камнях. Благодаря появлению в арсенале урологов малоинвазивных методов и уменьшению размеров выполняемого доступа можно снизить количество как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, что в конечном счете снижает затраты на лечение нефролитиаза.

Подготовила Татьяна Чистик