Вступ
Біль у спині належить до однієї з найважливіших проблем сучасної медицини [1–3]. Актуальність проблеми зумовлена великою кількістю молодих пацієнтів із незадовільними результатами консервативної терапії, що призводить до частих рецидивів та втрати працездатності в працездатному віці [4–6]. Вертеброгенні больові синдроми в структурі захворюваності периферичної нервової системи є провідними, а в загальній структурі інвалідності від захворювань кістково-суглобової системи дегенеративні захворювання хребта становлять близько 20 % та посідають перше місце серед причин первинної інвалідності [3, 4, 7].
На сьогодні існує точка зору, що больові синдроми в спині можуть бути наслідком не стільки дегенеративних змін хребта, скільки функціональних біомеханічних порушень рухової системи (порушення статури, сколіози та ін.) [8–10]. Щодо дегенеративно-дистрофічних змін хребта, то у виникненні больового м’язово-тонічного синдрому на тлі вертебрального остеохондрозу важливу роль не стільки відіграє його (остеохондрозу) вираженість, скільки відіграють біомеханічні зміни та порушення рухового патерну, до яких остеохондроз призводить [9–12].
Мета дослідження: проаналізувати клініко-неврологічні особливості больового синдрому та рухових патернів у молодих пацієнтів, які страждали від вертеброгенної дорсалгії шийно-плечової ділянки.
Матеріали та методи
Під нашим спостереженням перебували 95 хворих молодого віку, які страждали від больових синдромів шийно-плечової локалізації, з діагнозами «вертеброгенна цервікалгія» та «цервікобрахіалгія». Серед пацієнтів були 39 чоловіків (41,0 %) та 56 жінок (59,0 %).
Розроблений протокол обстеження, що складався з клініко-неврологічного огляду, вертеброневрологічного огляду, специфічної мануальної діагностики [10, 11], за результатами яких проводився відбір пацієнтів. Критеріями включення в дослідження були: вік від 18 до 44 років, біль у шийно-плечовій ділянці з іррадіацією або без неї в руку, підписання інформованої згоди на участь у дослідженні.
Критерії виключення: наявність соматичної патології, вроджені краніовертебральні аномалії, перелом хребта, пухлина хребта, інфекційні захворювання хребта, хвороба Бехтєрєва.
Руховий стереотип досліджувався за допомогою візуальної діагностики відповідно до координатно-площинного методу з оцінкою статичної складової рухового патерну в положенні стоячи, а також виявлення й оцінки деформацій у сагітальній, фронтальній та горизонтальній площинах. При функціональному дослідженні оцінювалися довжина кінцівок, їх симетричність, обсяг активних та пасивних рухів, послідовність та паралельність включення моторних патернів у рух [10, 11].
Оцінка больового синдрому проводилася за допомогою застосування візуально-аналогової шкали (ВАШ) [13].
Результати та обговорення
Досліджувані пацієнти скаржились на біль у ділянці шиї, надпліч, плеча, а у 26,2 % біль поширювався в зону передпліччя. Біль посилювався при фізичному навантаженні, рухах у шиї, плечових суглобах, емоційному навантаженні, скутості м’язів плечового поясу, обмеженні рухів у шийно-грудному відділі хребта. Характерними міалгічними ділянками були шийна, міжлопаткова, надключична, ділянка надпліч, передньої грудної стінки, бокових поверхонь плечей.
У 21 % пацієнтів біль у шиї супроводжувався головним болем, тобто була виявлена цервікокраніалгія. Головний біль зазвичай починався переважно вранці, після сну або в кінці дня після тривалої сидячої роботи, супроводжувався напруженням та скутістю м’язів шиї, ускладненням рухів у шиї, посилювався при спробі повернутися в ліжку. Найчастіше головний біль у даного контингенту хворих мав стискаючий характер із локалізацією в ділянках скронь (у 40 %), потилиці (10 %). Такий тип болю виникав як рефлекторно-відображений біль від напружених м’язів шиї та плечового поясу.
Синдром плечелопаткового періартрозу спостерігався в 10 пацієнтів (10,5 %), причому у всіх пацієнтів больовий синдром був вираженим та помірно вираженим, а також посилювався вночі і мав пекучий характер. Рухові порушення полягали в обмеженні внутрішньої ротації плеча, відведення плеча, згинання, а також розгинання в плечовому суглобі. Тяжкість біомеханічних проявів визначалася наявністю активних міофасціальних тригерних точок в ураженій плечелопатковій ділянці. Мабуть, періартроз виникав внаслідок тривалого перебігу м’язово-тонічного синдрому в м’язах, які приводять плече (підлопатковий, великий грудний та ін.), та наявності патологічних імпульсів від шийних сегментів внаслідок патології фасеткових суглобів, дисків, унковертебральних зчленувань, розвитку спондилоартрозів. Рентгенологічні зміни плечового суглоба не виявлялися.
Тривалість больового синдрому становила до 1 року у 25 досліджуваних пацієнтів (26,2 %), від 1 до 3 років — у 30 (31,5 %), від 3 до 5 років — у 30 (31,5 %), у 16 (9,8 %) — від 5 до 10 років. Тривалість останнього загострення у 75 % хворих становила від 1 до 10 днів, у 15 % — від 10 днів до одного місяця.
Аналіз вираженості больового синдрому показав, що загалом біль має помірний та виражений характер (табл. 1).
Нейровізуалізаційне дослідження виявило структурні дегенеративно-дистрофічні зміни в шийному відділі хребта у вигляді протрузій міжхребцевих дисків в одному хребцево-руховому сегменті (ХРС) — у 37 хворих, у двох ХРС — у 9 пацієнтів, у трьох ХРС — у 7 хворих, кіст дисків в одному ХРС — у 11 пацієнтів. Величина кісти становила від 3 до 5 мм. Зіставлення локалізацій дегенеративно-дистрофічних проявів з інтенсивністю больового синдрому чи його локалізацією не показало чітких закономірностей.
При візуальній діагностиці в 100 % досліджуваних пацієнтів спостерігалися різноманітні порушення статури та ходи. Найчастіше виявлявся сколіоз шийного (49 пацієнтів), грудного та грудопоперекового відділів хребта (51 пацієнт), кіфотична деформація грудного відділу хребта (20 хворих), асиметрія ніг (47 пацієнтів), асиметрія плечового поясу (51 пацієнт).
Вертеброневрологічне дослідження та аналіз рухів у хребті виявили наявність функціональних блокад у шийно-грудному відділі хребта. За наявності екстензійного блока спостерігалося обмеження згинання, що поєднувалося з обмеженням бокового нахилу та ротації в однойменний бік, а за наявності флексійного блока виявлялося обмеження розгинання з обмеженням бічного нахилу та ротації в однойменний бік.
Візуально-пальпаторна діагностика статичної складової рухового патерну в 100 % пацієнтів виявила рефлекторний постуральний дисбаланс м’язів не тільки в ділянці шиї та плечового поясу, але й в інших ділянках тіла. У табл. 2 приведені результати візуального аналізу статичної складової рухового патерну в пацієнтів із вертеброгенними цервікалгіями та цервікобрахіалгіями.
Як свідчать дані табл. 2, у пацієнтів із больовими синдромами в ділянці шиї та плечового поясу постуральний дисбаланс спостерігався не тільки у вказаних м’язах, але і в м’язах грудної клітки, живота та тазового поясу.
Наступним етапом було дослідження особливостей рухового стереотипу. Аналіз статичних та динамічних чинників, що посилюють або зменшують вираженість больового синдрому, дозволив виділити такі особливості його виникнення: у 50 % біль з’являється або посилюється при певному активному русі в шиї (флексія, екстензія, латерофлексія, ротація); біль з’являється чи посилюється при будь-якому русі в плечовому суглобі у 20 % досліджуваних; біль з’являється (посилюється) після статичного навантаження в положенні сидячи або стоячи у 10 % хворих; біль та/або оніміння з’являється або посилюється після статичного ізометричного навантаження в положенні сидячи або лежачи, зменшується при рухах у 20 %; біль постійний, виникає або посилюється вночі в 10 % пацієнтів.
На підставі результатів візуально-пальпаторної діагностики статичної складової рухового стереотипу встановлено, що 100 % пацієнтів у ділянках шиї чи плечового поясу мають рефлекторний постуральний дисбаланс м’язів як у ділянці шиї, так і в плечелопатковій ділянці. У 60,8 % випадків були виявлені візуальні критерії функціональної слабкості трапецієподібного та грудино-ключично-сосцеподібного м’яза з одного боку.
У пацієнтів із цервікалгією проаналізовані результати дослідження рухових патернів «відведення плеча» та «згинання плеча». У 58,5 % пацієнтів із цервікалгією виявлений атиповий моторний патерн «відведення плеча» у вигляді передчасного включення у рух верхньої порції трапецієподібного м’яза з формуванням у ньому міофасціальних тригерних пунктів. При мануальному м’язовому тестуванні в пацієнтів з атиповим моторним патерном «відведення плеча» виявлялась функціональна слабкість середньої порції дельтоподібного (86 %), а також надостного (24 %) та переднього зубчатого м’яза (46 %).
Функціональна слабкість дельтоподібного м’яза призводила до порушення біомеханіки плечового суглоба та перевантаження трапецієподібного м’яза.
У 51,2 % із цервікалгією виявлений також атиповий моторний патерн «згинання плеча» у вигляді передчасного включення в рух верхньої порції трапецієподібного м’яза з формуванням у ньому міофасціальних тригерних пунктів. При мануальному м’язовому тестуванні в пацієнтів з атиповим моторним патерном «згинання плеча» найчастіше визначались функціональна слабкість передньої порції дельтоподібного м’яза (50 пацієнтів), а також ключичної порції великого грудного (43 пацієнти) та переднього зубчатого м’яза (34 хворі). Якщо в пацієнтів спостерігалася виражена слабкість передньої порції дельтоподібного м’яза, то згинання плеча вище 60–70° здійснювалось переважно за рахунок верхньої порції трапецієподібного м’яза, що призводило до її перевантаження та формування в ній міофасціальних тригерних пунктів. Таким чином, при локалізації больового синдрому в шиї спостерігалися м’язово-тонічні реакції в м’язах не тільки шийної, а й плечелопаткової ділянки та грудної клітки.
У пацієнтів із цервікобрахіалгією вираженість клінічних проявів здебільшого визначалася м’язово-дистонічними та нейродистрофічними змінами, що найчастіше виникали в м’язах, які відчували міо-адаптивні перенавантаження, — підпотиличні м’язи (нижній косий м’яз голови), трапецієподібний, над-остний, підостний, підлопатковий, драбинчасті, м’яз, що піднімає лопатку, дельтоподібний, плечепроменевий м’яз.
Серед пацієнтів із цервікобрахіалгією виділяли чотири варіанти посилення больового синдрому: перший варіант: біль з’являється (посилюється) при певному активному русі в плечовому суглобі (згинання, відведення, розгинання) — 64 %; другий варіант: біль з’являється або посилюється при будь-якому русі в плечовому суглобові — 12 %; третій варіант: біль
та/або оніміння з’являється (посилюється) після статичного навантаження та зменшується при русі — 9 %; четвертий варіант: біль постійний, посилюється вночі — 15 %.
У 100 % пацієнтів із болем при активному відведенні руки при візуальному та мануальному дослідженні виявлені функціональна слабкість дельтоподібного м’яза, гіпертонус трапецієподібного м’яза й атиповий мотор-ний патерн «відведення руки».
У пацієнтів із болем при відведенні руки на 150–180° визначалася дисфункція грудино-ключичних суглобів та/або вкорочення довгої головки триглового м’яза плеча, великого круглого м’яза.
У хворих із болем при заведенні руки за голову визначались: вкорочення підостного, малого круглого, триголового м’язів плеча, які обмежують рух плечової кістки, а також малого грудного м’яза, який обмежує рух лопатки суставною поверхнею вверх.
У всіх пацієнтів із болем при активному згинанні руки при візуальному та мануальному дослідженні виявлені функціональна слабкість великого грудного м’яза та передньої порції дельтоподібного м’яза, а також атиповий моторний патерн «відведення руки» з компенсаторним перевантаженням трапецієподібного м’яза або переднього зубчатого м’яза.
При дослідженні динамічної складової рухового патерну було виявлено в 100 % випадків порушення послідовності включення м’язових груп при згинанні руки.
У пацієнтів із болем при заведенні руки за спину визначалися вкорочення передньої порції дельтоподібного, триголового, надостного, клювоподібно-плечового м’язів, дисфункція акроміально-ключичного суглоба.
Характерною особливістю рефлекторного м’язово-тонічного больового синдрома в плечелопатковій ділянці після статичного навантаження в положенні сидячи або лежачи була наявність вираженого вкорочення драбинчастих та малих грудних м’язів. Дослідження динамічної складової рухового патерна виявило у всіх пацієнтів порушення послідовності включення м’язових груп при відведенні руки. Функціонально слабкий дельтоподібний м’яз, який або не включався в рух «відведення руки», або включався із запізненням, що супроводжувалось компенсаторним функціональним перевантаженням та вкороченням синергістів: трапецієподібного та надостного м’язів.
Візуально при відведенні руки на 90° у пацієнтів із вираженою функціональною слабкістю дельтоподібного м’яза визначалися такі ознаки: лопатка починала ротуватися суставною поверхнею вверх при відведенні руки на 30–50° (у нормі з 80–90°), місця прикріплення трапецієподібного м’яза зближувалися, разом із цим виникало зближення місць прикріплення квадратних м’язів поперека, косих і поперечних м’язів живота з протилежного боку, нахил хребта в протилежний бік. Функціональне перевантаження трапецієподібного та надостного м’язів, поперечних та косих м’язів живота сприяло формуванню в них міофасціальних тригерних пунктів.
Аналіз результатів мануального м’язового тестування показав, що основними чинниками функціональної слабкості дельтоподібного м’яза були дисфункція ключично-акроміального суглоба в місці прикріплення дельтоподібного м’яза — 39 %, синдром переднього драбинчастого м’яза — 56 %, вкорочення довгої головки триголового м’яза плеча (антагоніста) — 11 %, дисфункція у хребцево-рухових сегментах С5–С7 — 17 %.
У пацієнтів із болем при заведенні руки за голову визначалися вкорочення підостного, малого круглого, триголового м’яза плеча, які обмежують рух плечової кістки, малого грудного м’яза, що обмежує рух лопатки суставною поверхнею вверх.
У всіх пацієнтів із болем при активному сгинанні руки при візуальному та мануальному дослідженні виявлені функціональна слабкість великого грудного м’яза та/або передньої порції дельтоподібного м’яза й атиповий руховий патерн «відведення руки» з компенсаторним перевантаженням трапецієподібного м’яза і/або переднього зубчатого м’яза.
При згинанні руки теж спостерігалося порушення послідовності включення м’язових груп у всіх пацієнтів. Так, згинання плеча вище 30° здійснювалося переважно за рахунок трапецієподібного м’яза, що обертає лопатку суглобовою поверхнею вверх. При згинанні плеча лопатка відходила від грудної клітки внаслідок гіперреактивності малого грудного м’яза, що призводило до формування в ній міофасціальних тригерних пунктів.
Руховий патерн м’язів плечового поясу характеризувався вкороченням драбинкових м’язів (флексорів), а також великих та малих грудних м’язів, що сприяло формуванню кіфотичної установки грудної клітки з внутрішньою ротацією плечових суглобів та одночасною елевацією структур верхньої апертури грудної клітки (ключиць, лопаток). Одночасно виявлялось розслаблення розгиначів тулуба — трапецієподібних та найширших м’язів спини, а також дельтоподібного та триголового м’язів, які є тими, що відводять плече. Виявлений постуральний дисбаланс та патологічний руховий патерн м’язів плечового поясу, можливо, і призводили до формування плечелопаткового періартрозу.
Таким чином, дослідження рухового патерну підтвердило наявність постурального дисбалансу м’язів та його поєднання з патологічним руховим стереотипом.
Крім того, у 57,9 % пацієнтів була виявлена асиметрія нижніх кінцівок. В інших 42,1 % хворих довжина ніг була однаковою, але спостерігався дисбаланс м’язів тазової ділянки. В обох випадках це призводило до компенсаторної перебудови осьового скелета з перевантаженням м’язів верхнього плечевого поясу, що викликало посилення больового синдрому в ділянці шиї та плечового поясу.
Таким чином, всі досліджені пацієнти, які мали вертеброгенні больові синдроми в ділянці шиї та плечового поясу, мали ті чи інші порушення постурального балансу, біомеханіки та рухового патерну.
Аналіз патобіомеханічних порушень, виявлених при візуальній діагностиці та дослідженні рухового патерну, показав, що всі пацієнти із цервікалгіями та цервікобрахіалгіями мали неоптимальний руховий стереотип, що визначав формування клінічної картини захворювання. Виявлені патобіомеханічні порушення необхідно враховувати як при діагностиці, так і при лікуванні даного контингенту хворих.
Висновки
У молодих осіб, які страждали від вертеброгенних больових синдромів у ділянці шиї та плечового поясу, відмічалося порушення рухового патерну, яке виявлялося як у статиці, так і в динаміці.
При візуальній діагностиці в 100 % досліджуваних пацієнтів спостерігалися різноманітні порушення статури та ходи. Найчастіше виявлялися сколіоз шийного, грудного та грудопоперекового відділів хребта, кіфотична деформація грудного відділу хребта, асиметрія ніг та плечового поясу.
Постуральний дисбаланс спостерігався не тільки в м’язах шиї та плечового поясу, але і в м’язах грудної клітки, живота, поперекових м’язах та м’язах тазового поясу, що визначало появу скелетно-м’язових асиметрій та формування клінічних синдромів.
Визначення патобіомеханічних змін у пацієнтів, які страждають від вертеброгенних больових синдромів шийно-плечової локалізації, є важливим для формування реабілітаційних лікувальних програм у даного контингенту хворих.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
/60.jpg)
/61.jpg)