Резюме
Актуальність. Пацієнти з інфекцією, що має рецидивний характер і є стійкою до традиційної терапії, становлять клінічну проблему в педіатрії. Дуже часто рецидивна патологія є маскою іншого захворювання. В умовах відхилень в медичній етиці, а саме невірогідно зібраного анамнезу, вчасна діагностика і призначення етіотропної терапії відстрочуються. Матеріали та методи. Авторами наведений клінічний випадок ВІЛ-інфікування у дитини віком 4 років, жительки Тернопільської області, з рецидивним кандидозним стоматитом та анемією. Результати. Впродовж місяця у дитини відзначалися стійкий гіпертермічний синдром та енантема на слизовій рота, рефрактерні до лікування, у зв’язку з чим дитина була госпіталізована в обласний стаціонар. Особливістю даного випадку було те, що при зборі анамнезу батьком дитини були приховані дані про його ВІЛ-інфікування. Під час лікування дитини відзначалася резистентність до традиційної терапії стоматиту на догоспітальному та госпітальному етапах. При проведенні мікробіологічного посіву із слизової ротової порожнини виявили С.albicans (рясне зростання), та після визначення кількості СD4-лімфоцитів (CD3 — 43,8 %, мкл — 712; СD4 — 0,6 %, мкл — 10) діагностовано ВІЛ-інфекцію, 3-тя клінічна стадія, важка імуносупресія. В такій ситуації у випадку ВІЛ-інфікування дитини відбувається затримка із своєчасною діагностикою захворювання та вчасним призначенням специфічної терапії. Вірогідність інформації, що надають батьки, напряму пов’язана з більш коротким діагностичним алгоритмом захворювання та часом постановки діагнозу і призначенням антиретровірусної терапії. Висновки. У випадку відсутності ефекту від традиційного лікування опортуністичних інфекцій повинна бути настороженість лікарів щодо можливої ВІЛ-інфекції. Низька довіра до лікаря серед населення є фактором, що сповільнює вчасну діагностику і, відповідно, вчасне призначення етіотропного лікування.
Актуальность. Пациенты с инфекцией, носящей рецидивирующий характер и являющейся устойчивой к традиционной терапии, представляют клиническую проблему в педиатрии. Очень часто рецидивирующая патология является маской другого заболевания. В условиях отклонений в медицинской этике, а именно недостоверно собранного анамнеза, своевременная диагностика и назначение этиотропной терапии запаздывают. Материалы и методы. Авторами приведен клинический случай ВИЧ-инфицирования у ребенка в возрасте 4 лет, жительницы Тернопольской области, с рецидивирующим кандидозным стоматитом и анемией. Результаты. В течение месяца у ребенка отмечались устойчивый гипертермический синдром и энантема на слизистой рта, рефрактерные к лечению, в связи с чем ребенок был госпитализирован в областной стационар. Особенностью данного случая было то, что при сборе анамнеза отцом ребенка были скрыты данные о его ВИЧ-инфицировании. Во время лечения ребенка отмечалась резистентность к традиционной терапии стоматита на догоспитальном и госпитальном этапах. При проведении микробиологического посева со слизистой ротовой полости обнаружили С.albicans (обильный рост), и после определения количества СD4-лимфоцитов (CD3 — 43,8 %, мкл — 712; СD4 — 0,6 %, мкл — 10) диагностирована ВИЧ-инфекция, 3-я клиническая стадия, тяжелая иммуносупрессия. В такой ситуации в случае ВИЧ-инфицирования у ребенка происходит задержка своевременной диагностики заболевания и своевременного назначения специфической терапии. Достоверность информации, предоставляемой родителями, напрямую связана с более коротким диагностическим алгоритмом заболевания и временем установления диагноза и назначением антиретровирусной терапии. Выводы. В случае отсутствия эффекта от традиционного лечения оппортунистических инфекций должна быть настороженность врачей по поводу возможной ВИЧ-инфекции. Низкое доверие к врачу среди населения является фактором, который замедляет своевременную диагностику и, соответственно, своевременное назначение этиотропного лечения.
Background. Patients with a recurrent infection that is resistant to traditional therapy are a clinical challenge in pediatrics. This recurrent pathology is often concealing another disease. In addition, timely diagnosis and administration of etiotropic therapy are often delayed when medical ethics have been deviated, namely, when medical history collection was dubious. Materials and methods. The authors describe a clinical case of human immunodeficiency virus (HIV) infection in a 4-year-old girl with recurrent oral candidiasis and anemia. The case was detected in the Ternopil region. Results. The child had hyperthermic syndrome and enanthema of the oral mucosa, refractory to treatment for one month. The child was hospitalized. This case is distinguished by the fact that during medical history collection, the father did not disclose his HIV positive status. The child was resistant to traditional stomatitis therapy during pre-hospital and hospital stages. Microbial inoculation of the oral mucosa revealed C.albicans (abundant growth). After CD4 lymphocyte number was detected (CD3 — 43.8 %, MCL — 712; CD4 — 0.6 %, MCL — 10), a child was diagnosed with stage 3 HIV infection and severe immunosuppression. In this case, concealing of HIV infection resulted in a delayed diagnosis and prescription of a specific therapy. The reliability of the information that is provided by the parents is directly related to the faster diagnosis and administration of antiretroviral therapy. Conclusions. In case when the therapeutic effect of traditional treatment for opportunistic infections is absent, doctors should consider possible HIV infection. Low public trust in physicians is a factor impeding timely diagnosis and prescription of etiotropic therapy.
Вступ
Пандемія-ВІЛ інфекції є значною проблемою світової спільноти. Провідною причиною смерті ВІЛ-інфікованих залишаються опортуністичні інфекції, що перебігають у вигляді тяжких форм [1]. Питання медичної етики, а саме низька довіра до лікаря серед населення, є фактором, що сповільнює вчасну діагностику і, відповідно, вчасне призначення етіотропного лікування [2]. Люди з ВІЛ-інфекцією часто мають проблеми з кандидою, особливо в роті та піхві. Кандидоз викликається поширеним типом грибка під назвою Candida. Кандидоз вважається опортуністичною інфекцією лише тоді, коли він заражає стравохід (ковтальну трубу) або нижні дихальні шляхи, такі як трахея та бронхи або глибока тканина легенів [3].
Метою роботи було дослідити об’єктивний стан дитини з вираженим рецидивним афтозним стоматитом, викликаним грибками роду Candida, анемічним синдромом, провести диференційний аналіз і поставити клінічний діагноз.
Матеріали та методи
Проведене клініко-лабораторне спостереження за дитиною віком 4 років, яка знаходилася на стаціонарному лікуванні протягом 26 днів з приводу рецидивного кандидозного стоматиту та анемії. Об’єм обстежень: загальноклінічні обстеження, мікробіологічні дослідження посіву зі слизової ротової порожнини та визначення кількості СD4-лімфоцитів (CD3, СD4).
Клінічний випадок
Пацієнтка Д.С., віком 4 роки, направлена сімейним лікарем зі скаргами на висипання в роті, зниження апетиту та підвищення температури, що не знижувалась під дією жарознижуючих препаратів. Захворювання почалося 3 тижні тому. Початок захворювання пов’язує з появою висипань у ротовій порожнині. Оглядалася лікарем первинної ланки. Амбулаторно отримувала наступну терапію: цефіксим у суспензії, новірин, місцево — стоматидин, кварцетинову мазь. Проте стан не поліпшився, і дитину направили на консультацію в обласний стаціонар.
Об’єктивне обстеження. Загальний стан хворої був середньотяжкий, обумовлений інтоксикаційним та анемічним синдромами. Свідомість ясна, менінгеальні знаки від’ємні. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Підшкірно жирова клітковина задовільного живлення. Дихання через ніс вільне, допоміжна мускулатура участь в акті дихання не приймає, перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно везикулярне дихання. Регіонарні лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні задньошийні лімфовузли розміром 0,7–0,8 см, м’якоеластичні, неболючі, не зв’язані з навколишніми тканинами, шкіра над ними не змінена. Щитоподібна залоза не збільшена. Перкуторні межі відносної серцевої тупості відповідають віковій нормі, аускультативно діяльність серця ритмічна, тони звучні. ЧСС 124 уд/хв, ЧД 24/хв, температура тіла 37,6 °С. Видимі слизові оболонки рожеві, кон’юнктива, слизова оболонка рота гіперемована. Слизова ротоглотки гіперемована, мигдалики та слизова язика і щік густо обкладені білим нашаруванням, в куті рота — явища хейліту (рис. 1). Живіт при поверхневій пальпації неболючий, м’який. Печінка +1 см, неболюча, край гладкий, селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний, сечовипускання вільне, випорожнення 1 раз, без патологічних домішок.
/48.jpg)
Результати лабораторних та інструментальних досліджень
У дитини діагностовано анемію тяжкого ступеню, нормоцитарну. Імуноферментне визначення концентрації феритину від 28.03.19 р.: феритин 255,4 нг/мл при нормі 10–147 нг/л.
У зв’язку з наростанням анемічного синдрому та з діагностичною метою дитині була проведена аспірація кісткового мозку.
Дані мієлограми: бласти 3,4 %, промієлоцити 2,6 %, мієлоцити нейтрофільні 29,2 %, нейтрофіли: метамієлоцити 3 %, паличкоядерні 7,8 %, сегментоядерні 10,8 %, еозинофіли 3,6 %, базофіли 0,2 %, лімфоцити 30 %, моноцити 5 %, плазматичні клітини 2,4 %. Всі клітини лейкоцитарного ряду 98 %. Еритробласти 0,2 %, нормобласти: базофільні 0,4 %, поліхроматофільні 0,8 %, оксифільні 0,6 %. Всі клітини еритроцитарного ряду 2 %. Мегакаріоцити 2 • 10 п/з.
Целюлярність препарату ++. Ретикулум +.
Заключення: кістковий мозок дещо зменшеної клітинності, без ознак бластної інфільтрації, представлений поліморфним складом. Мієлоїдний ряд в межах норми, подразнений, з нормальним дозріванням. Лімфоцитарний ряд гіперплазований, відзначається збільшення кількості плазматичних клітин. Еритрон розвивається по нормобластному типу, представлений одиничними ядерними клітинами. Мегакаріоцитарний ряд звужений, діяльний. Вільнолежачі тромбоцити в помірній кількості, розміщені окремими групами. Консультація гематолога (02.04.19 р.). З огляду на помірно виражений анемічний, інтоксикаційний синдроми, помірно виражену шийну лімфаденопатію, рецидивний афтозний стоматит, зміни в загальному аналізі крові (лейкопенія, анемія), діагностичною метою в асептичних умовах зроблено стернальну пункцію.
З огляду на результати дослідженя, а саме дані мієлограми — редукції еритропоезу, можна встановити діагноз: парціальна червоноклітинна анемія (хвороба Даймонда — Блекфена).
З огляду на немотивовану лихоманку тривалістю близько 1 міс., кандидоз ротової порожнини тривалістю 3 тижні та резистентний до лікування, дитині було проведено обстеження на ВІЛ [4].
Результат з визначенням кількості СD4-лімфоцитів від 08.04.19 р.: CD3 — 43,8 %, мкл — 712; СD4 — 0,6 %, мкл — 10.
Посів із ротоглоткиа на флору: виділені С.albicans — помірне зростання і S.aureus — поодинокі колонії.
Заключення УЗД-обстеження нирок: подвоєння вивідної системи лівої нирки. Після отриманих результатів обстежень проведено консультацію лікаря-педіатра (08.04.19 р.).
Згідно з клінічними та лабораторними дослідженнями — довідка № 111 від 05.14.19 р.: виявлено АТ до ВІЛ методом ІФА. СD4 — 10 клітин/мкл — 0,6 %. У дитини ВІЛ-інфекція, 3-тя клінічна стадія, тяжка імуносупресія (В20,4). Рецидивуючий кандидозний стоматит. В23.8. Анемія середнього ступеня, лейкопенія.
Особливістю даного випадку було те, що батьки приховали діагноз ВІЛ-інфекції у батька дитини. Незабаром після виписки дитини зі стаціонару батько помер. У матері при повторному обстеженні (після смерті чоловіка) теж був діагностований СНІД. Звісно, якщо б ми зразу знали сімейний анамнез, діагностичний алгоритм був би коротший і час постановки діагнозу був би значно швидшим.
Клінічний діагноз: ВІЛ-інфекція, 3-тя клінічна стадія, тяжка імуносупресія (В20.4). Рецидивуючий кандидозний стоматит, псевдомембранозна форма. Дефіцитна анемія середньої тяжкості. Інфекційно-токсична нефропатія. Підозра на подвоєння вивідної системи лівої нирки.
Лікування. Впродовж перебування в стаціонарі дитина отримала наступне лікування: цефтріаксон 1,5 г 1 раз на добу тривалістю 8 днів, пеніцилін G 100 мг/кг добу — 7 днів, ністатин (500 тис.) по ½ табл. тричі на добу — 14 днів, пімафуцин (100 мг) по 1 таблетці 2 рази на добу — 7днів, підтримання водно-електролітного балансу. Температура тіла нормалізувалась, гепатоспленомегалія зникла поступово, нормалізувалися показники креатиніну та трансаміназ.
Обговорення
Під час ведення пацієнтки лікар-куратор зіткнувся з проявами рецидивного кандидозного стоматиту, резистентного до традиційного лікування, анемією, тривалим субфебрилітетом. У зв’язку з цим було призначено обстеження на ВІЛ і отримано зниження вмісту Т-лімфоцитів-хелперів (СD4+-клітин). Мало місце приховування батьком дитини свого позитивного ВІЛ-статусу. Батько лікувався в гематологічному відділенні, приховуючи своє захворювання.
Через це на рівні первинної та третинної медичної ланки була проведена традиційна терапія стоматиту, що не мала позитивного результату. Діагноз ВІЛ-інфекції був встановлений після специфічного обстеження і отримання позитивного результату під час тривалого стаціонарного лікування в обласній дитячій лікарні, після чого дитину в тяжкому стані перевели у профільне відділення для лікування ВІЛ-інфекції. Лише після отримання позитивних результатів щодо пацієнтки батько дитини розповів про реальну ситуацію з його здоров’ям. Захворювання в батька закінчилося летально.
Кандидозна інфекція у даної пацієнтки, яка, як пізніше виявилося, була ВІЛ-інфікованою, характеризувалася переважним ураженням слизових оболонок ротової порожнини у вигляді локальної форми: кандидозу ротової порожнини, псевдомембранозної форми. Кандидоз слизової оболонки ротової порожнини виникає при помірній імуносупресії і характеризується рецидивним перебігом [5, 6]. Він проявляється у вигляді еритематозної та псевдомембранозної форм, нерідко супроводжується ознаками ангулярного хейліту. Основним етіологічним чинником первинної інфекції є С.albicans (80–100 %), у половині випадків рецидив кандидозу розвивається внаслідок інфікування новим штамом, рідше — C.tropicalis, C.krusei. У пізній стадії ВІЛ-інфекції в частини пацієнтів виділяють C.parapsilosis, C.glabrata. [6] За даними літератури, кандидоз стравоходу є найчастішою причиною уражень стравоходу в дітей із вираженою імуносупресією [7]. Клінічно маніфестує дисфагією, одинофагією, анорексією, повторним блюванням. Діти старшого віку можуть скаржитися на біль і печіння за грудиною. У дітей з вираженою імуносупресією спостерігали випадки бронхолегеневого кандидозу, генералізованого кандидозу із фунгемією та інвазивним ураженням тканин, інколи — у поєднанні з септицемією, іншими опортуністичними інфекціями [8].
У захисті організму від пневмоцистної та інших грибкових інфекцій провідну роль відіграють СD4+ T-лімфоцити, що підтверджується також численними спостереженнями за пацієнтами з ВІЛ-інфекцією[6]. Кандидозна інфекція при цьому захворюванні характеризується раннім початком, тяжким перебігом, високим показником летальності.
Висновки
1. Батьки дитини можуть надавати невірогідну інформацію щодо ВІЛ-інфікування або захворювання.
2. В умовах невірогідної інформації про позитивний ВІЛ-статус батьків вчасна діагностика і специфічне лікування відстрочуються, що призводить не тільки до негативного результату лікування, але й до погіршення стану дитини.
3. У випадку відсутності ефекту від традиційного лікування хвороби повинна бути настороженість лікарів щодо можливої ВІЛ-інфекції.
4. Низька довіра до лікаря серед населення є фактором, що сповільнює вчасну діагностику і, відповідно, вчасне призначення етіотропного лікування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
/48_2.jpg)
/49.jpg)