Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 10, №2, 2020

Вернуться к номеру

Нефармакологічний менеджмент і фізична реабілітація пацієнтів із неспецифічним болем у нижній частині спини

Нефармакологічний менеджмент і фізична реабілітація пацієнтів із неспецифічним болем у нижній частині спини

Авторы: Єгудіна Є.Д.(1), Головач І.Ю.(2), Тер-Вартаньян С.Х.(1)
(1) — Клініка сучасної ревматології, м. Київ, Україна
(2) — Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Дослідження, проведені упродовж останнього десятиліття, підтверджують деякі суттєві зміни в менеджменті пацієнта з неспецифічним болем у нижній частині спини (БНС). У цьому огляді літератури узагальнені рекомендації нещодавно опублікованих настанов Сполученого Королівства, Данії, Бельгії і Сполучених Штатів з нефармакологічного ведення пацієнтів із неспецифічним БНС. Терапією першої лінії є поради щодо заспокоєння, самоосвіта, адаптивні стратегії подолання болю й самоконтроль. Якщо пацієнти потребують терапії другої лінії, перед призначенням фармакологічної терапії слід розглянути немедикаментозне лікування: лікувальну фізкультуру, фізичні вправи й когнітивно-поведінкову терапію з міждисциплінарним веденням таких пацієнтів. Електротерапія, витягування, носіння ортезів, ліжковий режим, операції й процедури денервації не рекомендуються для пацієнтів із неспецифічним БНС. Отже, основні зміни в рекомендаціях включають акцентування уваги на нефармакологічному менеджменті з постійним наглядом, перевагу немедикаментозного лікування над фармакологічною терапією.

Исследования, проведенные в последнее десятилетие, подтверждают некоторые существенные изменения в менеджменте пациентов с неспецифической болью в нижней части спины (БНС). В настоящем обзоре литературы обоб­щены рекомендации недавно опубликованных руководств Соединенного Королевства, Дании, Бельгии и Соединенных Штатов по ведению пациентов с неспецифической БНС. Терапией первой линии являются советы по успокоению, самообразованию, адаптивные стратегии преодоления боли и самоконтроль. Если пациенты нуждаются в терапии второй линии, перед назначением фармакологической терапии следует рассмотреть немедикаментозное лечение: лечебную физкультуру, физические упражнения и когнитивно-поведенческую терапию с междисциплинарным ведением таких пациентов. Электротерапия, вытяжение, ортезы, постельный режим, операции и процедуры денервации не рекомендуются для пациентов с неспецифической БНС. Таким образом, основные изменения в рекомендациях включают: акцентирование внимания на нефармакологическом менеджменте с постоянным наблюдением; предпочтение немедикаментозных методов лечения фармакологической терапии.

Research over the past decade has confirmed some significant changes in the management of patients with nonspecific lower back pain (LBP). This literature review summarizes recommendations from recently published United Kingdom, Denmark, Belgium, and the United States guidelines for managing patients with nonspecific LBP. First-line therapy is reassurance advice, self-management, adaptive pain management strategies and self-control. If patients need second-line therapy, non-drug treatment should be considered before prescribing pharmacological therapy: physiсal therapy, physical exercise and cognitive-behavioral therapy with interdisciplinary management of such patients. Electrotherapy, traction, orthoses, bed rest, surgery, and denervation procedures are not recommended for patients with non-specific LBP. Thus, the main changes in the recommendations include: focusing on non-pharmacological management with constant monitoring; the promotion of non-drug treatment compared with pharmacological.


Ключевые слова

біль у нижній частині спини; нефармакологічний; менеджмент; лікувальна фізкультура; вправи

боль в нижней части спины; нефармакологический; менеджмент; лечебная физкультура; упражнения

lower back pain; non-pharmacological; management; physiсal therapy; exercises

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.10.2.2020.206943
Біль у нижній частині спини (БНС) є однією з найпоширеніших скарг, з якими пацієнти звертаються до терапевта чи сімейного лікаря. Понад 84 % населення впродовж життя як мінімум 1 раз відчували гострий біль у попереку [1]. У більшості випадків (90–95 %) біль у спині не має специфічних причин і є проявом скелетно-м’язових змін [1]. Водночас спектр патологічних станів і захворювань, що проявляються болем у спині, є досить широким. У 5–10 % випадків БНС викликана специфічними причинами (інфекційні, неопластичні, запальні та інші захворювання) [2]. Отже, діагноз неспецифічного БНС (НБНС) встановлюється після проведення детального диференціально-діагностичного пошуку, при якому лікар повинен виключати специфічні патології хребта (внутрішньоспінальний абсцес, інфекції, спондиліт, дисцит, спондилоартрит, злоякісні новоутворення чи метастазування, синдром кінського хвоста й переломи хребців), радикулярні синдроми (радикулярний біль, радикулопатія, спінальний стеноз) і невертебральні причини БНС (патологія стегна, вісцеральний біль, вірусні синдроми й судинні причини) [3]. 
Через значні економічні витрати НБНС став однією з найактуальніших проблем сучасної охорони здоров’я в усьому світі. Цікаво, що за останні десятиріччя кількість пацієнтів із болем у спині зросла несуттєво, на той час як витрати на надання медичної допомоги цій категорії хворих збільшилися в кілька разів [4]. Незважаючи на широке використання лікарських засобів, різних маніпуляційних методик, реабілітаційних програм і хірургічних втручань, у професійному співтоваристві зберігаються невизначеність і розбіжності щодо оптимальних підходів до нефармакологічного менеджменту при болі в спині. Менеджмент НБНС зазвичай зосереджено на зменшенні больового синдрому і його наслідків, включно з пов’язаною з цим інвалідністю. Неефективна й часто шкідлива практика застосування опіоїдів і хірургічних операцій постає головною глобальною проблемою безпечної й належної курації пацієнтів із НБНС [5]. На сьогодні в клінічних рекомендаціях відзначається чіткий перехід від фармакологічних і хірургічних методів лікування до немедикаментозних.
У статті розглянуті основні підходи до нефармакологічної терапії НБНС у світлі сучасних даних доказової медицини і клінічного досвіду на підставі чотирьох клінічних практичних настанов США, Бельгії, Великої Британії та Данії й даних досліджень [6–9] шляхом поділу їх на три категорії: лікування першої лінії, другої та лікування, якого слід уникати. 

Терапія першої лінії

Поради щодо заспокоєння, самоосвіти, адаптивних стратегій подолання болю
Оскільки симптоми багатьох пацієнтів із НБНС покращуються з часом незалежно від отриманого лікування, останні настанови рекомендують мінімальні терапевтичні втручання на початковому етапі [6–9]. При цьому клініцист повинен провести ретельну клінічну оцінку й бути впевненим, що в пацієнта саме НБНС. 
Украй важливо переконати пацієнта, що НБНС є доброякісним процесом; заспокоїти, що здебільшого прогноз є сприятливим зі значним полегшенням симптомів у перший місяць, що в пацієнта навряд чи існує серйозне захворювання; а візуалізаційні методи дослідження застосовувати не потрібно, бо це не змінить менеджмент. Настанови підкреслюють, що пацієнтів слід заохочувати залишатися активними, уникати ліжкового режиму й продовжувати щоденну діяльність, включно з роботою, незважаючи на біль. Необхідне інформування пацієнта про доброякісний характер захворювання й високу ймовірність швидкого одужання при дотриманні рекомендацій лікаря. 
Тобто чотири вищеперераховані настанови рекомендують нефармакологічну терапію як найважливіший етап та основу лікування НБНС [6–9]. Варто зазначити, що ці рекомендації стосуються як гострого, так і хронічного НБНС. Обґрунтовується це тим, що симптоми НБНС покращуються або коливаються спонтанно з часом, незалежно від лікування [10 ]. Відмічається, що пацієнти з гострим або персистуючим НБНС мають помітне покращення протягом перших 6 тижнів [11]. 
Клінічний перебіг НБНС потрібно ретельно моніторувати. Поширена думка, що більшість епізодів гострого НБНС купіруються повністю протягом 4–6 тижнів [12]. Однак, хоча більшість епізодів НБНС значно покращуються протягом 6 тижнів і 33 % пацієнтів одужують протягом перших 3 місяців, 65 % хворих продовжують повідомляти про певний біль упродовж 12 місяців [13]. Потрібно повідомити пацієнтам про такий мінливий клінічний перебіг для запобігання занепокоєнню, якщо вони все ще відчувають біль через 6 тижнів. На додаток до цього приблизно 33 % пацієнтів матимуть рецидив НБНС протягом 1 року після завершення попереднього епізоду [14]. 
Тому, згідно з рекомендаціями, клініцисти повинні інформувати пацієнтів про рецидивуючий характер НБНС [15]. Насправді БНС зараз вважається довготривалим станом для багатьох пацієнтів, який слід розглядати як хворобу з рецидивуючим перебігом, а не епізоди непов’язаних подій [16]. 
У 2010 році на підставі даних систематичного огляду R. Chou і P. Shekelle [17] були виділені найінформативніші показники хронізації НБНС: неадаптивні стратегії поведінки, супутні соматичні й психоемоційні розлади. При цьому низький рівень тривоги і страху, пов’язаних із НБНС, а також використання адаптивних стратегій подолання болю є вірогідними предикторами сприятливого прогнозу. Нерідко пацієнти з НБНС відчувають страх і тривогу, вважаючи, що больовий синдром викликаний небезпечними для життя захворюваннями. Відповідно, однією з найважливіших складових успішної терапії є роз’яснення пацієнтам причин болю та їх доброякісного характеру, а також важливості збереження повсякденної активності під час больового синдрому.
Запевнення пацієнта лікарем може бути досить складним процесом. Багато пацієнтів очікують на проведення візуалізаційних методів дослідження з приводу НБНС і переживають, що в них є серйозний стан [18]. Важливо, щоб клініцисти мали час і терпіння на те, щоб вислухати занепокоєного пацієнта й пояснити йому, чому не потрібні інструментальні методи дослідження. Це може включати інформування пацієнтів про докази того, що результати сканування (наприклад, дегенерація диска) є поширеними в людей з болем і без нього і що візуалізація не призведе до кращих результатів лікування й не вплине на час одужання [19].
Високий рівень доказової ефективності мають освітні програми/школи для пацієнтів із НБНС. Зниження рівня страху й тривоги, формування адаптивних активних стратегій подолання, створення ергономічних робочих місць значно зменшують ризик трансформації гострого болю в хронічний [20, 21]. Існують переконливі докази, що навчання пацієнтів може забезпечити довгострокове заспокоєння, зменшити пошкодження, пов’язане з болем, і мінімізувати використання медичних послуг у пацієнтів із гострим або хронічним болем [22]. 
Довгий час ліжковий режим вважався золотим стандартом терапії гострого епізоду НБНС. За останнє десятиліття роль ліжкового режиму в ефективному лікуванні НБНС кардинально переглянута. Дані численних рандомізованих клінічних досліджень показують, що в пацієнтів, які дотримуються ліжкового режиму при гострому НБНС, довше зберігається больовий синдром і затягується період непрацездатності [23].
Аналіз спостережень за пацієнтами з радикулопатією виявив відсутність вірогідних відмінностей у тривалості болю, порушення повсякденної активності й непрацездатності між групами, які перебували на ліжковому режимі й без нього [24]. Тож лікарі повинні пояснити пацієнтам із НБНС, чому їм потрібно уникати ліжкового режиму й залишатися активними навіть за наявності болю [18]. Щоб максимального заспокоїти хворих, рекомендовано проводити своєчасний огляд пацієнтів для оцінки клініцистами прогресу в одужанні та роз’яснювати пацієнтам причини відкладання діагностичних візуалізацій [22].
Клініцисти повинні вивчити й розглянути будь-які потенційно помилкові уявлення щодо НБНС і донести цю інформацію до пацієнта. НБНС обтяжений багатьма міфами [25]. Міфи, які варто розвінчувати, включають уявлення про стовідсоткову необхідність візуалізації для лікування НБНС — пацієнти, які мають структурні порушення, наприклад міжхребцеві грижі, можуть ніколи не відчувати болю [26]. Сьогодні на підставі даних численних досліджень можна стверджувати, що немає прямої залежності між змінами, у тому числі в міжхребцевих дисках, що виявляються при магнітно-резонансній томографії (МРТ), і розвитком НБНС. При МРТ зміни виявляються в пацієнтів не тільки без гострого болю в спині, але й без больового анамнезу [27]. Крім того, розвиток анатомічних змін у хребті не корелює з виникненням епізодів НБНС і не є предиктором ефективності проведеної терапії.
Тривалий час обговорюється роль різних фізичних причин у розвитку НБНС. Незважаючи на ймовірний вплив статичних навантажень, незручної пози, підйому тяжкості й скручувань на розвиток БНС, аналіз даних 8 систематичних оглядів довів, що подібний взаємозв’язок є малоймовірним [28]. Популяційні дослідження, проведені голландськими клініцистами, виявили U-подібну залежність між фізичним навантаженням і НБНС. Однаково більш високий ризик розвитку НБНС мали особи, які вели сидячий, малорухливий спосіб життя, і пацієнти з нерегулярним надмірним фізичним навантаженням [29]. Згідно з даними проспективних досліджень, у групу ризику розвитку гострого НБНС входять пацієнти з надмірною масою тіла й ожирінням, а також із тривожними поведінковими розладами [30, 31].

Терапія другої лінії

Лікувальна фізкультура 
Усі чотири керівні принципи рекомендують фізичні вправи для нефармакологічного менеджменту пацієнтів із НБНС [6–9]. Характер лікувальної фізкультури варіює залежно від стадії захворювання. Вправи неефективні для лікування гострого НБНС, і в цій ситуації необхідно віддавати перевагу терапії першої лінії [32]. На цьому етапі важливо заохочувати пацієнтів залишатися активними, підкреслювати, що фізична активність не є небезпечною для здоров’я хребта, і не стримувати пацієнтів від залучення до звичної функціональної діяльності [25].
Структуровані програми вправ рекомендуються для персистуючого або хронічного НБНС [12]. У структуру лікувальних фітнес-програм повинні входити вправи на гнучкість, розтягування, координацію, витривалість, аеробні й силові навантаження. Рекомендуються регулярні щоденні заняття тривалістю не менше за 30 хв. Як аеробні навантаження при НБНС з успіхом можуть використовуватися ходьба, біг і катання на велосипеді [33].
Доступно безліч різних біомеханічних, аеробних, спрямованих на координацію тіла й духу вправ або їх комбінацій. Оскільки є багато доказів того, що всі ці вправи (наприклад, йога, пілатес, ходьба) дають однакові ефекти, жодна не має переважаючого ефекту в клінічних практичних рекомендаціях. Необхідно розглядати ті програми, що враховують індивідуальні потреби пацієнта, його переваги, уподобання й можливості при прийнятті рішення щодо типу вправ [32]. Є також докази того, що вправи, які виконуються як індивідуально, так і в групах, дають аналогічні ефекти для зменшення болю й покращання функції. Однак групові програми можуть бути більш ефективними щодо витрат при використанні ресурсів охорони здоров’я [26]. Існують також свідчення, що фізичні вправи можуть запобігти рецидивуванню НБНС [22].
Вправи на розтягування м’язів і збільшення гнучкості
Серед вправ слід віддавати перевагу тим, що спрямовані на збільшення сили й тонусу глибоких м’язів живота й покращання стабілізації хребта [34]. Вправи на розтягнення відіграють велику роль у зменшенні больового синдрому. Розтягування м’яких тканин спини, ніг і сідниць, підколінних сухожиль, м’язів-розгиначів і м’язів-згиначів хребта й стегон здатні збільшити діапазон рухів хребта і зменшити НБНС [35] за рахунок покращання гнучкості. Крім того, вправи на розтягування покращують здатність виконувати повсякденну діяльність, тому що більшість повсякденних завдань вимагають згинання тулуба — складний рух, що поєднує роботу м’язів попереку й стегон [36].
Відповідно до теорії «нижнього перехресного синдрому» м’язові порушення в постуральних м’язах, такі як зниження гнучкості й вкорочення згиначів стегна та розгиначів спини, можуть призвести до додаткового механічного навантаження на суглоби й м’які тканини поперекового відділу хребта, а також збільшувати вираженість поперекового лордозу [37] . Крім того, на вираженість поперекового лордозу впливає ослаблення м’язів черевного преса [36] і зниження розтяжності підколінного сухожилля [37]. Так, вкорочення задніх м’язів стегна, зменшуючи діапазон руху внаслідок прикріплення до задньої поверхні ноги й сідничного бугра, впливають на рух у попереково-крижовому відділі хребта при нахилі вперед і можуть викликати біль у попереку [38].
Отже, вправи, спрямовані на збільшення гнучкості, широко використовуються в програмах реабілітації у пацієнтів із НБНС для зменшення болю [39]. Однак пацієнти з НБНС не повинні виконувати вправи, які викликають біль, особливо при розтягуванні згиначів і розгиначів тулуба й стегон [40]. 4-тижнева інтервенційна програма за участю 40 жінок із НБНС віком від 45 до 65 років [39] включала 10 вправ для покращання гнучкості й стабільності попереково-тазового відділу. Вправи виконувалися в положенні лежачи на спині. Доступно безліч різних біомеханічних, аеробних, спрямованих на координацію тіла і духу вправ або їх комбінацій на боці. Вони виконувалися двічі на тиждень із 10-кратними повтореннями кожної вправи. У дослідженні повідомлялося про ​​збільшення на 54 % обсягу рухів, спрямованих на згинання попереку, і на 98 % — на розгинання. Біль у спині зменшився на 58 %. Результати показали, що виконання вправ, спрямованих на збільшення обсягу рухів розгинання і згинання в поперековому відділі хребта, має велике значення в зменшенні НБНС.
Крім того, вправи на розгинання попереку можуть зменшити напруження в задніх кільцевих волокнах і змінити внутрішньодисковий тиск, що сприяє міграції пульпозного ядра допереду й дозволяє хребетному диску протистояти стисканню [41]. Вправи на згинання в попереку розтягують згиначі стегна й розгиначі попереку й зменшують стиснення задніх відділів міжхребцевого диска [42].
Проведено дослідження впливу 6-тижневої програми пілатесу на підколінні сухожилля й гнучкість нижнього відділу спини й на інтенсивність БНС [43]. У дослідженні взяли участь 34 пацієнти з НБНС віком 18–60 років, які були випадковим чином рандомізовані або до групи пілатесу, або до контрольної групи. Вправи з пілатесу виконувалися протягом однієї години на тиждень під наглядом сертифікованого інструктора або виконувалися вдома двічі на тиждень по 30 хвилин без будь-якого контролю. Контрольна група не виконувала вправи й зберігала звичайну фізичну активність. Дослідження виявило, що гнучкість м’язів збільшилася на 52,9 % у групі пілатесу порівняно з 7,8 % у контрольній групі. Біль у спині також знизився на 18,5 % у групі пілатесу, і не було жодних змін щодо болю в спині в пацієнтів контрольної групи. Результати продемонстрували, що вправи з пілатесу можуть значно зменшити біль у спині й покращити гнучкість підколінного сухожилля й нижньої частини спини для пацієнтів із НБНС.
Була також проаналізована 3-місячна програма фізичних вправ, спрямованих на збільшення гнучкості м’язів хребта у 86 пацієнтів із НБНС [44]. Пацієнти були рандомізовані на три групи: група інтенсивних тренувань із використанням спортивного обладнання й тренажерів, група вправ у домашніх умовах і контрольна група, що продовжувала звичайну фізичну активність. Проводився контроль через 3 і 12 місяців. Біль у спині зменшилася на 44 % через 3 місяці в першій групі, на 47 % — у другій і 39 % — у контрольній групі. Однак на 12-му місяці спостереження гнучкість підколінного сухожилля знизилася до 83 % у групі інтенсивних тренувань і до 82 % — у групі домашніх вправ. Це говорить про важливість тривалого виконання вправ, спрямованих на підвищення гнучкості. 
Отже, покращання гнучкості поперекового відділу хребта й підколінних сухожиль може зменшити вираженість НБНС на 18,5–58 % [39]. Це вказує на важливість включення вправ на гнучкість до програми вправ для пацієнтів із НБНС. Збільшення гнучкості м’язів попереку може збільшити діапазон рухів хребта загалом і зменшити біль у спині [35]. Зменшення розтяжності м’язів підколінного сухожилля зменшує діапазон руху згинання стегна, що впливає на рух попереково-крижового відділу хребта [36], а зменшення гнучкості м’язів згинача стегна й розгиначів спини може призвести до поперекового лордозу і врешті-решт — до болю в поперековій ділянці [37]. Отже, включення вправ, спрямованих на збільшення обсягу рухів згинання в попереку, у програму вправ для НБНС є вельми важливим, оскільки ці вправи сприяють розтягуванню згиначів м’язів стегна й розгиначів попереку [42].
Аеробні вправи
Аеробні вправи так само є досить ефективними у пацієнтів із НБНС. Цей тип фізичної активності збільшує кровотік у м’яких тканинах спини, покращуючи процеси загоєння й зменшуючи жорсткість [45]. Крім того, 30–40-хвилинні аеробні вправи збільшують вироблення організмом ендорфінів [45], які, зв’язуючись із опіатними рецепторами в системі контролю болю в головному й спинному мозку, зменшують сприйняття болю [46]. Ендорфіни діють подібно до знеболюючих ліків, таких як морфін і кодеїн, зменшуючи НБНС [47].
Аеробні вправи протягом 20 хвилин на велоергометрі при піковому поглинанні кисню 70 % зменшували сприйняття болю упродовж понад 30 хв у пацієнтів із НБНС [48]. Аеробні вправи також забезпечували додаткові переваги, такі як покращання функціонального стану й зниження страху перед рухом [49]. Страх руху є предиктором функціональних обмежень, і він корелює з інвалідністю в пацієнтів із НБНС [50]. Аеробні вправи можуть зменшити непрацездатність і покращити функціональний стан пацієнтів із НБНС шляхом підвищення рівня фізичної підготовки, допомагаючи пацієнтам у повсякденній діяльності.
6-тижневу програму аеробних вправ середньої інтенсивності (ходьба по біговій доріжці на 50 % резерву серцевого ритму) у 52 пацієнтів із НБНС, які ведуть сидячий спосіб життя, порівнювали з 6-тижневою програмою, що включала специфічні зміцнювальні вправи для м’язів тулуба, верхніх і нижніх кінцівок [51]. НБНС зменшилася на 20 % у групі аеробних вправ і на 15 % — у групі зміцнення м’язів, проте різниця була невірогідною. Отже, пацієнти можуть вибирати прийнятний для них вид вправ.
Подібні дані отримані з дослідження, у якому порівнювали пацієнтів, які комбінували 8-тижневу програму аеробних вправ середньої інтенсивності (при 40–60% резерві серцевого ритму) зі звичайними вправами, і контрольну групу, яка займалася тільки звичайною лікувальною фізкультурою [52]. Звичайні фізичні вправи включали вправи на мобілізацію м’язів тулуба — м’язів навколо хребта, преса, косих м’язів живота, м’язів паху, задньої поверхні стегна, поперечного м’яза живота тощо. У першій групі НБНС знизився на 47 %, а в контрольній — на 42 %. Це підкреслює, що поєднання аеробних вправ середньої інтенсивності й звичайних фізичних вправ не дає будь-яких додаткових переваг пацієнтам із НБНС.
12-тижнева програма аеробних вправ високої інтенсивності, що передбачала біг на біговій доріжці на 85 % резерву серцевого ритму, знизила НБНС на 41 % порівняно з відсутністю покращання в групі, яка не мала будь-якого фізичного навантаження [53]. Однак із дослідження [53] були виключені пацієнти з НБНС, які страждали від ожиріння (індекс маси тіла 30 кг/м2 або більше). Дослідники пояснювали це тим, що такі вправи високої інтенсивності пов’язані з можливими серцево-судинними проблемами й ризиками травм. Тому результати цього дослідження не можна переносити на людей, які страждають від ожиріння й НБНС. Таким хворим слід рекомендувати фізичні вправи низької інтенсивності.
Дослідження показують, що подібні результати щодо зменшення НБНС можуть бути досягнуті виконанням аеробних вправ різної інтенсивності. Однак пацієнтам із НБНС мають бути запропоновані аеробні вправи помірної інтенсивності (запас серцевого ритму 40–60 %) для запобігання страху й психологічному дискомфорту перед руховою активністю. Тому важливе проведення лікувальної фізкультури комфортної інтенсивності, що необхідне для підвищення рівня фізичної активності й зниження рівня інвалідності в пацієнтів із НБНС. Хворим слід рекомендувати таку інтенсивність рівня фізичної активності, яка їм зручна, зрозуміла й прийнятна і яка може бути інтегрована в повсякденну діяльність для імплементації в довгостроковій перспективі.
Тренування м’язової сили й вправи на стабілізацію й рівновагу
Зниження міцності м’язів тулуба може призвести до нестабільності в поперековому відділі хребта [54]. Хворі на НБНС обмежують рух тулуба для зменшення проявів болю в попереково-крижовій ділянці, проте це тільки ще більше знижує силу м’язів тулуба, збільшує нестабільність попереку й підсилює НБНС [55]. Вправи для активації глибоких м’язів живота, включаючи поверхневі м’язи, поперечні м’язи живота й багатороздільні м’язи попереку, важливі для пацієнта з НБНС [55], тому що вони сприяють підтримці й стабілізації поперекового відділу хребта і зміцнення цих м’язів може зменшити біль у спині [56]. Доведено, що вправи зі стабілізації є дієвими в зниженні хронічного НБНС, але не гострого [57].
Вправи для зміцнення м’язів вважаються найдієвішим засобом покращання функціональності й швидкості ходіння [58]. Це пов’язано з тим, що глибокі м’язи тулуба є активними при ходьбі, а зміцнення цих м’язів покращує фізичні можливості в повсякденній діяльності [58]. Програми, спрямовані на стабілізацію м’язів тулуба [59], як було показано, знижують вираженість хронічного болю на 39–76,8 %, а програми, спрямовані на збільшення м’язової сили, — на 61,6 % [60].
У 3-місячному дослідженні за участю 30 пацієнтів із хронічним НБНС порівнювали основні вправи зі стабілізації м’язів спини, у тому числі повільні скручування, вправи «кішка-верблюд», «собака-птах», «планка» і повні підйоми з положення лежачи, з традиційними вправами для хребта [59]. Останні включали статичне розтягування м’язів спини. Вправи на стабілізацію м’язів тулуба знизили хронічний НБНС на 76,8 %, а звичайні вправи — на 62,8 %. Результати свідчать, що обидва типи вправ є досить ефективними в зниженні вираженості болю, але вправи на стабілізацію є більш корисними.
Так само це було продемонстровано в дослідженні програми стабілізаційних вправ для пацієнтів із хронічним НБНС із використанням нестійких поверхонь упродовж 8 тижнів [61]. У цих пацієнтів ступінь вираженості НБНС знизився на 39,5 %. В іншому подібному 3-місячному дослідженні [59] зниження больового синдрому в спині було більш значущим і становило 76,8 %. На підставі цього можна зробити висновки, що чим триваліше пацієнти займаються програмою стабілізаційних вправ, тим більшого позитивного ефекту вони досягають.
У 4-тижневому дослідженні порівнювали дві групи пацієнтів із НБНС, перша виконувала програму вправ, спрямовану на зміцнення м’язів тулуба (контрольна група), а друга виконувала вправи як на збільшення м’язової сили, так і на стабільність м’язів тулуба (експериментальна група) [34]. Вираженість НБНС значно знизилася в експериментальній групі на 35 % порівняно з 14 % у контрольній групі. Отже, програма вправ, що включає вправи як на стабілізацію, так і на м’язову силу, виявилася більш ефективною для зменшення НБНС, ніж ізольовані вправи, спрямовані тільки на збільшення м’язової сили.
Виходячи з вищевказаних рекомендацій і досліджень, ми пропонуємо програму вправ для пацієнтів із хронічним НБНС, яку вони можуть виконувати вдома 4–5 разів на тиждень не менше від 6–8 тижнів, а краще якнайдовше/постійно.

Психологічна терапія

Психологічні методи лікування, такі як когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), медитація й міждисциплінарне ведення пацієнтів, не рекомендуються в настановах із лікування гострого НБНС [6–9]. Ці методи лікування схвалені для персистуючого або хронічного НБНС у пацієнтів, які не відповіли на попереднє лікування. КПТ для хронічного НБНС має доказову базу даних відповідно до кокранівського огляду, який демонструє ефективність даного методу лікування в короткостроковій перспективі [62]. Так само міждисциплінарний підхід до лікування, згідно з кокранівськім оглядом, може привести до помірного покращання щодо болю, інвалідності й функції [63].
Отже, варто інформувати пацієнтів про вплив таких чинників, як настрій, переконання, впевненість, занепокоєння і страх, на НБНС та інвалідність [26].

Мануальна терапія та масаж

У керівних принципах США й Данії було рекомендовано використання мануальної терапії та масажу хребта для лікування гострого та хронічного НБНС [7, 8]. Однак дані щодо обох методів лікування є неоднозначними. Нещодавній систематичний огляд продемонстрував, що мануальна терапія була не кращою, ніж імітована мануальна терапія, для зменшення болю або покращання функції через 6 і 12 місяців [62]. Аналіз даних систематичного огляду вказує на аналогічну ефективність мануальної терапії й звичайної фармакотерапії при гострому й хронічному НБНС [64]. Використання комбінації масажу й мануальної терапії покращує короткостроковий прогноз при гострому БНС, але не впливає на довгостроковий прогноз. Кокранівський огляд рекомендує утриматися від масажу як ефективної терапії хронічного НБНС [63]. Згідно з керівними принципами Великої Британії і Бельгії, мануальну терапію й масаж слід рекомендувати тільки разом із програмою фізичних вправ [6, 9].

Акупунктура

Акупунктура як метод лікування існує вже тисячі років, і, незважаючи на те, що метод є добре вивченим і поширеним, механізм його дії залишається не зовсім зрозумілим. З 1970-х років були опубліковані понад 1000 оглядів клінічного використання акупунктури, що підтвердили ефективність методу при лікуванні болю, нудоти й блювання.
Щодо болю в спині, то були розглянуті понад 50 досліджень із використанням голковколювання як методу лікування. Американське товариство болю в клінічних практичних рекомендаціях [65] пропонує використання акупунктури як варіанта лікування гострого, підгострого й хронічного болю в попереку. Керівництво США й Бельгії з менеджменту пацієнтів із НБНС рекомендує голковколювання для лікування гострого й хронічного БНС [7]. Ці поради були засновані на доказових даних низької якості, демонструючи, що акупунктура чинить невеликий короткочасний вплив на біль порівняно з імітованою процедурою. На відміну від цього керівні принципи Великобританії і Данії наполягають, щоб клініцисти не використовували голковколювання для лікування пацієнтів із НБНС [8, 9]. Вони обґрунтовують це невеликим ефектом, відсутністю користі порівняно з плацебо й даними літератури про те, що голковколювання позбавлене біологічної вірогідності й переконливого специфічного лікувального ефекту [66]. Отже, у більшості досліджень акупунктура не була більш ефективною порівняно з іншими активними методами лікування, але при додаванні до звичайних методів лікування ефективність її є вищою.

Вплив тепла

Рекомендаційні принципи США щодо лікування НБНС схвалюють лікування за допомогою тепла, орієнтуючись на кокранівський огляд, який виявив докази середньої якості, що свідчать про помірний вплив цього методу лікування на короткочасне знеболювання порівняно з пероральним фармакологічним лікуванням [7]. Однак настанови Великої Британії й Данії не рекомендують використання теплової терапії при хронічному НБНС [9, 10].

Методи лікування, яких слід уникати

Фізіотерапія й тракція
Усі чотири керівництва рекомендують, щоб лікарі не використовували тракційне лікування й пасивні електричні або фізичні методи лікування, такі як ультразвук, черезшкірна електрична стимуляція нервів, інтерференційна терапія та короткохвильова діатермія [6–9].
Ортопедичні пристосування
Усі чотири керівництва наполягають, щоб клініцисти не рекомендували пацієнтам пояси або корсети, опори для спини, ортопедичне взуття для лікування НБНС [6–9]. Показання для використання спеціальних ортопедичних корсетів і матраців при НБНС не обґрунтовані ані практичним досвідом, ані даними порівняльних досліджень. Як правило, позитивний ефект застосування ортопедичних матраців є високо індивідуальним, і вкрай складно визначити, від яких чинників він залежить.

Висновки

Оскільки симптоми багатьох пацієнтів із НБНС покращуються з часом незалежно від отриманого лікування, останні настанови рекомендують застосовувати мінімальні терапевтичні втручання на початковому етапі [6–9]. Щоб цей підхід був розумним, передбачається, що клініцист повинен провести ретельну клінічну оцінку й бути впевненим у діагнозі: що в пацієнта саме НБНС. Лікарі повинні пояснити пацієнтам із НБНС причини необхідності уникання ліжкового режиму й збереження активності навіть за наявності болю. Для максимального заспокоєння хворих рекомендовано проводити їх своєчасний огляд для оцінки клініцистами прогресу в одужанні й проведення роз’яснення пацієнтам із відкладанням діагностичних візуалізацій. Усі чотири керівництва, які проаналізовані й узагальнені в даному огляді, рекомендують фізичні вправи для нефармакологічного менеджменту пацієнтів із НБНС. Важливе включення вправ на гнучкість і розтягування, бо збільшення гнучкості м’язів попереку може збільшити діапазон руху хребта й зменшити біль у спині. Також треба додавати вправи на стабільність м’язів тулуба, вправи на м’язову силу, аеробні вправи помірної та низької інтенсивності. Щодо ефективності використання мануальної терапії, масажу й акупунктури для зменшення НБНС дані досліджень різняться. Слід уникати фізіотерапії, тракції і використання ортопедичних пристосувань. Тож поточні керівні принципи зосереджені на необхідності віддавати перевагу в менеджменті пацієнтів із НБНС більш безпечним нефармакологічним варіантам лікування, а не фармакологічним або хірургічним.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Список литературы

  1. Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. Journal of Spinal Disorders. 2000. 13(3). 205-17. doi: 10.1097%2F00002517-200006000-00003.
  2. Buchbinder R., van Tulder M., Öberg B. et al. Low back pain: a call for action. The Lancet. 2018. 391(10137). 2384-8. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30488-4.
  3. Bardin L.D., King P., Maher C.G. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med. J. Aust. 2017. 206(6). 268-73. doi:10.5694/mja16.00828.
  4. Government Accountability Office. Medicare Part B imaging services: rapid spending growth and shift to physician offices indicate need for CMA to consider additional management practices. Washington, DC: Government Accountability Office, 2008.
  5. Foster N.E., Anema J.R., Cherkin D. et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. 2018. 391(10137). 2368-83. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6.
  6. Van Wambeke P., Desomer A., Ailliet L. et al. Summary: Low back pain and radicular pain: assessment and management. KCE report 287Cs. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE), 2017.
  7. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M. et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of physicians. Ann Intern Med. 2017. 166(7). 514-30. doi: 10.7326/M16-2367.
  8. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59) [online]. 2016. URL: https://www. nice.org.uk/guidance/ng59 [Accessed 20 March 2019]. 
  9. Stochkendahl M.J., Kjaer P., Hartvigsen J. et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur. Spine J. 2018. 27(1). 60-75. doi: 10.1007/s00586-017-5099-2.
  10. Artus M., van der Windt D.A., Jordan K.P. et al. Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology. 2010. 49(12). 2346-56. doi: 10.1093/rheumatology/keq245.
  11. da C Menezes Costa L., Maher C.G., Hancock M.J. et al. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ. 2012. 184(11). E613–E24. doi: 10.1503/cmaj.111271.
  12. Maher C., Underwood M., Buchbinder R. Non-specific low back pain. The Lancet. 2017. 389(10070). 736-47. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9.
  13. Іtz C.J., Geurts J.W., van Kleef M. et al. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur. J. Pain. 2013. 17(1). 5-15. doi: 10.1002/j.1532-2149.2012.00170.x.
  14. Stanton T.R., Henschke N., Maher C.G. et al. After an episode of acute low back pain, recurrence is unpredictable and not as common as previously thought. Spine. 2008. 33(26). 2923-8. doi: 10.1097/BRS. 0b013e31818a3167.
  15. Traeger A., Buchbinder R., Harris I. et al. Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ. 2017. 189(45). E1386-95. doi: 10.1503/cmaj.170527.
  16. Нartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A. et al. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet. 2018. 391(10137). 2356-67. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30480-X.
  17. Chou R., Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010. 303(13). 1295-302. doi: 10.1001/jama.2010.344.
  18. Jenkins H.J., Hancock M.J., Maher C.G. et al. Understanding patient beliefs regarding the use of imaging in the management of low back pain. Eur. J. Pain. 2016. 20(4). 573-80. doi: 10.1002/ejp.764.
  19. Brinjikji W., Luetmer P.H., Comstock B. et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. Am. J. Neuroradiol. 2015. 36(4). 811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. 
  20. Linton S.J., van Tulder M.W. Preventive interventions for back and neck pain problems: what is the evidence? Spine (Phila Pa 1976). 2001. 26(7). 778-87. doi: 10.1097%2F00007632-200104010-00019. 
  21. Choi B.K., Verbeek J.H., Tam W.W., Jiang J.Y. Exercises for prevention of recurrences of low back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2010. (1). CD006555. doi: 10.1002/14651858.CD006555.pub2. Review.
  22. Traeger A.C., Hübscher M., Henschke N. et al. Effect of primary care-based education on reassurance in patients with acute low back pain: systematic review and meta-analysis. JAMA inter med. 2015. 175(5). 733-43. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0217.
  23. Dahm K.T., Brurberg K.G., Jamtvedt G., Hagen K.B. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst. Rev. 2010. (6). CD007612. doi: 10.1002/14651858.CD007612.pub2.
  24. Vroomen P.C., de Krom M.C., Wilmink J.T.  et al. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med. 1999. 340(6). 418. doi: 10.1056%2FNEJM199902113400602
  25. Ihlebæk C., Eriksen H.R. Myths and perceptions of back pain in the Norwegian population, before and after the introduction of guidelines for acute back pain. Scandinavian Journal of Public Health. 2005. 33(5). 401-406. https://doi.org/10.1080/14034940510006094.
  26. O’Keeffe M., Maher C.G., Stanton T.R. et al. Mass media campaigns are needed to counter misconceptions about back pain and promote higher value care. British J. Sports Med. 2019. 53(20). 1261-1262. doi: 10.1136/bjsports-2018-099691.
  27. Endean A., Palmer K.T., Coggon D. Potential of magnetic resonanceimaging findings to refine case definition for mechanical low backpain in epidemiological tudies: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2011. 36(2). 160-69. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181cd9adb.
  28. Balague F., Mannion A.F., Pellise F., Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet. 2012. 379(9814). 482-91. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60610-7. 
  29. Heneweer H., Vanhees L., Picavet H.S. Physical activity and low backpain: a U-shaped relation? Pain. 2009. 143(1–2). 21-5. doi: 10.1016/j.pain.2008.12.033.
  30. Shiri R., Karppinen J., Leino-Arjas P. et al. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am. J. Epidemiol. 2010. 171(2). 135-54. doi:10.1093/aje/kwp356. 
  31. Verbunt J.A., Smeets R.J., Wittink H.M. Cause or effect? Deconditioning and chronic low back pain. Pain. 2010. 149(3). 428-30. doi: 10.1016/j.pain.2010.01.020.
  32. Jarvik J.G., Gold L.S., Comstock B.A. et al. Association of early imaging for back pain with clinical outcomes in older adults. JAMA. 2015. 313(11). 1143-53. doi: 10.1001/jama.2015.1871.
  33. Krismer M., van Tulder M.; Low Back Pain Group of the Bone and Joint Health Strategies for Europe Project. Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions. Low back pain (non-specific). Best Pract. Res Clin. Rheumatol. 2007. 21(1). 77-91. doi:10.1016/j.berh.2006.08.004.
  34. Stankovic A., Lazovic M., Kocic M., Dimitrijevic L., Stankovic I., Zlatavovic D. Lumbar stabilization exercises in addition to strengthening and stretching exercises reduce pain and increase function in patients with chronic low back pain: Randomized clinical open-label study. Turk. J. Phys. Med. Rehabil. 2012. 58(3). 177-183. doi: 10.4274/tftr.22438. 
  35. Ullrich P.F. Stretching for Back Pain Relief. URL: http://www.spine-health.com/wellness/exercise/stretching-back-pain-relief (accessed on 17 December 2014).
  36. Li Y., McClure P.W., Pratt N. The effect of hamstring muscle stretching on standing posture and on lumbar and hip motions during forward bending. Phys. Ther. 1996. 76(8). 836-845. doi:10.1093/ptj/76.8.836.
  37. Nourbakhsh M.R., Arabloo A.M., Salavati M. The relationship between pelvic cross syndrome and chronic low back pain. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 2006. 19(4). 119-128. doi: 10.3233/BMR-2006-19403.
  38. Kim H., Chung S., Kim S., Shin H., Lee J., Kim S. Influences of trunk muscles on lumbar lordosis and sacral angle. Eur. Spine J. 2006. 15(4). 409-414. doi:10.1007/s00586-005-0976-5.
  39. Masharawi Y., Nadaf N. The effect of non-weight bearing group-exercising on females with non-specific chronic low back pain: A randomized single blind controlled pilot study. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 2013. 26(4). 353-359. doi: 10.3233/BMR-130391.
  40. Henchoz Y., Kai-Lik S.A. Exercise and nonspecific low back pain: A literature review. Joint Bone Spine. 2008. 75(5). 533-539. doi: 10.1016/j.jbspin.2008.03.003.
  41. Spine-Health. Nucleus Pulposus Definition. URL: http://www.spine-health.com/glossary/nucleus-pulposus (accessed on 19 December 2014).
  42. DeLisa J.A., Gans B.M., Walsh N.E. Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice, 4th ed.; Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia, PA, USA. 2005.
  43. Gladwell V., Head S., Haggar M., Beneke R. Does a program of pilates improve chronic non-specific low Back pain? J. Sport Rehabil. 2006. 15. 338-350.
  44. Kuukkanen T., Malkia E. Effects of a three-month therapeutic exercise programme on flexibility in subjects with low back pain. Physiother. Res. Int. 2000. 5(1). 46-61. doi:10.1002/pri.183.
  45. Ullrich P.F. Low Impact Aerobic Exercise. URL: http://www.spine-health.com/wellness/exercise/low-impact-aerobic-exercise (accessed on 15 November 2014).
  46. Kenny W.L., Wilmore J.H., Costill D.L. Physiology of Sport and Exercise, 5th ed.; : Champaign, IL: Human Kinetics, 2012.
  47. Mayo T.P., Weissman L. The noninvasive path to chronic back pain management. Rehab Manag. Interdiscip. J. Rehabil. 2011. 24. 18-20.
  48. Hoffman M.D., Shepanski M.A., Mackenzie S.P., Clifford P.S. Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. J. Rehabil. Res. Dev. 2005. 42(2). 175-181. doi:10.1682/jrrd.2004.06.0065
  49. Koho P., Orenius T., Kautiainen H., Haanp M., Pohjolainen T., Hurri H. Association of fear of movement and leisure-time physical activity among patients with chronic pain. J. Rehabil. Med. 2011. 43(9). 794-799. doi: 10.2340/16501977-0850.
  50. Preuper H.S., Reneman M.F., Boonstra A.M., Dijkstra P.U., Versteegen G.J., Geertzen J.H. Relationship between psychological factors and performance-based and self-reported disability in chronic low back pain. Eur. Spine J. 2008. 17(11). 1448-56. doi: 10.1007/s00586-008-0772-0.
  51. Shnayderman I., Katz-Leurer M. An aerobic walking programme versus muscle strengthening Programme for chronic low back pain: A randomized controlled trial. Clin. Rehabil. 2013. (3). 207-14. doi: 10.1177/0269215512453353.
  52. Chan C.W., Mok N.W., Yeung E.W. Aerobic exercise training in addition to conventional physiotherapy for chronic low back pain: A randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2011. 92(10). 1681-5. doi: 10.1016/j.apmr.2011.05.003.
  53. Chatzitheodorou D., Mavromoustakos S., Milioti S. The effect of exercise on adrenocortical responsiveness of patients with chronic low back pain, controlled for psychological strain. Clin. Rehabil. 2008. 22(4). 319-28. doi: 10.1177/0269215507079858.
  54. Cho H.Y., Kim E.H., Kim J. Effects of the CORE exercise program on pain and active range of motion in patients with chronic low back pain. J. Phys. Ther. Sci. 2014. 26(8). 1237-1240. doi: 10.1589/jpts.26.1237.
  55. Franca F.R., Burke T.N., Hanada E.S., Marques A.P. Segmental stabilisation and muscular strengthening in chronic low back pain — A comparative study. Clinics. 2010. 65(10). 1013-1017. doi: 10.1590/S1807-59322010001000015.
  56. Amit K., Manis G., Taruna K. Effect of trunk muscles stabilization exercises and general exercises on pain in recurrent non specific low back ache. Int. Res. J. Med. Sci. 2013. 1. 23-26.
  57. You J.H., Kim S.Y., Oh D.W., Chon S.C. The effect of a novel core stabilization technique on managing patients with chronic low back pain: A randomized, controlled, experimenter-blinded study. Clin. Rehabil. 2014. 28(5). 460-9. doi: 10.1177/0269215513506231.
  58. Maeo S., Takahashi T., Takai Y., Kanehisa H. Trunk muscle activities during abdominal bracing: comparison among muscles and exercises. J. Sports Sci. Med. 2013. 12(3). 467-474.
  59. Inani S.B., Selkar S.P. Effect of core stabilization exercises versus conventional exercises on pain and functional status in patients with non-specific low back pain: A randomized clinical trial. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 2013. 26(1). 37-43. doi: 10.3233/BMR-2012-0348.
  60. Kim J.D., Oh H.W., Lee J.H., Cha J.Y., Ko I.G., Jee Y.S. The effect of inversion traction on pain sensation, lumbar flexibility and trunk muscles strength in patients with chronic low back pain. Isokinet. Exerc. Sci. 2013. 21(3). 237-246. doi: 10.3233/IES-130506.
  61. Šarabon N. Effects of trunk functional stability training in subjects suffering from chronic low back pain: A pilot study. Kinesiol. Slov. 2011. 17. 25-37.
  62. Rubinstein S.M., de Zoete A., van Middelkoop M. et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2019. 4. 1-15. doi: 10.1136/bmj.l689.
  63. Furlan A.D., Giraldo M., Baskwill A. et al. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. 18. CD001929. doi: 10.1002/ 14651858.
  64. Walker B.F., French S.D., Grant W., Green S. Combined chiropractic interventions for lowback pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2010. 4. CD005427. doi: 10.1002/14651858.CD005427.pub2.
  65. Wei X., Liu B., He L. et al. Acupuncture therapy for chronic low back pain: protocol of a prospective, multi-center, registry study. BMC Musculoskelet Disord. 2019. 20. 488. doi: 10.1186/s12891-019-2894-4.
  66. Colquhoun D., Novella S.P. Acupuncture is theatrical placebo. Anesth. Analg. 2013. 116(6). 1360-3. doi: 10.1213/ANE.0b013e31828f2d5e.

Вернуться к номеру