Газета «Новости медицины и фармации» 7(240) 2008

Наиболее распространенным заболеванием среди урологической патологии по праву считается мочекаменная болезнь (МКБ). Описанное древними врачами Гиппократом и Галеном заболевание имеет драматическую историю, связанную в основном со средневековыми способами камнесечения, благодаря чему оно привлекало внимание не только историков медицины, но и писателей, художников и даже музыкантов. Французский композитор Marin Marais (1656–1728) оставил свои впечатления от операции камнесечения в виде музыкального произведения «Tableau de l'operation de la taille» [16].

По результатам анализа распространенности МКБ выявлено, что общая заболеваемость мочекаменной болезнью населения Республики Беларусь за последние 12 лет (1994–2005 гг.) увеличилась на 58 %, первичная — на 79 %.

За этот же период наблюдения рост общей заболеваемости МКБ у подростков составил 69 %, первичной — 95 %.

В соответствии с ростом заболеваемости отмечается также рост госпитализации в стационары пациентов трудоспособного возраста — 45–47 лет, что обусловливает высокие расходы на диагностику и лечение этого контингента больных.

МКБ следует рассматривать с учетом региональных особенностей. Для Республики Беларусь специфичной является высокая доля камней из мочевой кислоты и струвита по сравнению с другими странами [1].

На основании проведенных гистологических исследований нами сделано заключение о том, что кристаллы солей кальция являются субстанцией, способной индуцировать тканевые реакции в эпителии дистальных почечных канальцев и собирательных трубочек. Воспалительные изменения, возникающие в них, являются результатом воздействий кристаллов кальция оксалата и кальция фосфата. В дальнейшем, после развития этих изменений, создаются условия для адгезии к эпителиальным клеткам кристаллов солей и формирования очага кристаллизации с последующим увеличением его размеров и отделением от стенки канальца или собирательной трубочки. Рост и увеличение камня до клинически значимых размеров продолжаются уже в просвете чашечно-лоханочной системы [2].

Характерной особенностью МКБ является и то, что после деструкции и элиминации камня рецидив камнеобразования наблюдается примерно у 50 % пациентов [13]. Шесть больших ретроспективных исследований [4–9] были посвящены изучению рецидивирования мочекаменной болезни. Пациенты, включенные в эти исследования, имели камни в почках и не получали никакого лечения. Три исследования [10–12] являются проспективными (табл. 1).

Как показали исследования Vahlensieck et al. и Schneider (табл. 2), которые наблюдали за пациентами в течение жизни, большинство больных имели 1 эпизод рецидивирования и около 11–14 % — более 3 эпизодов рецидивирования [14, 15].

Высокий процент рецидивирования болезни диктует необходимость выделения факторов риска различных видов МКБ и, соответственно, подбора эффективных схем терапии и профилактики. Снижение количества рецидивов является основным мероприятием, направленным на снижение количества затрат на лечение пациентов с МКБ.

Выявить метаболические нарушения, ведущие к формированию литогенных структур в мочевыводящих путях пациентов, позволяют разработанные нами референтные величины, оценочные шкалы и коэффициенты отклонения от среднего значения (КОСЗ) содержания веществ, ассоциированных с камнеобразованием в утренней пробе мочи [3]. Разработанная нами схема анализа уролитов с применением кристаллоскопии оптимизирована для использования в клинических лабораториях ЛПУ Республики Беларусь и позволяет выявлять химический состав основных типов мочевых уролитов, что также является необходимым условием консультирования и лечения этих пациентов [1].

В ходе обследования были изучены 1 182 больных МКБ, в том числе 572 мужчины (48,39 %) и 610 женщин (51,61 %). Выявлено, что различные нарушения метаболизма, приводящие к образованию камней, как однофакторное нарушение встречались в 738 случаях (62 %). У остальных 444 больных (38 %) имело место сочетание двух и более различных факторов.

Первичные камни верхних мочевых путей диагностированы у 812 больных (68,7 %). Рецидивное течение мочекаменной болезни выявлено у 370 обследованных пациентов (31,3 %), коралловидные камни почек диагностированы у 64 пациентов (5,4 %), двусторонние камни почек — у 128 (10,8 %).

На основании диагностики метаболических нарушений до или после элиминации камня в соответствии с типом выявленных нарушений больные были распределены на следующие группы: с кальциевыми камнями, с камнями при нарушениях пуринового обмена, с цистиновыми камнями, со струвитными (инфекционными) камнями. Выполнена статистическая обработка результатов путем разграничительной оценки и сопоставления группы больных и группы здоровых по величине нескольких характеристик с использованием дискриминантного и дисперсионного анализа. Статистическую обработку всех полученных цифровых материалов производили с помощью пакета анализа MS Excel . В работе использованы значения среднего и стандартного отклонения. Доверительный интервал для средней генеральной совокупности определяли при уровне значимости 0,05.

Кальциевые камни

Нарушение обмена кальция выявлено у 935 пациентов, что составляет 79 % от общего числа обследованных больных, включенных в исследование. Мужчин в этой группе было 452 (48 %), женщин — 483 (52 %). Средний возраст больных составил 49,56 ± 13,84 года, при этом в мужской подгруппе — 49,37 ± 13,9, а в женской — 49,75 ± 13,8 года. Различий по исследуемым показателям между мужчинами и женщинами в данной группе обследованных пациентов не выявлено. Имеющиеся различия по мочевой кислоте в подгруппе мужчин (3,913 ± 2,114 ммоль/л) и, соответственно, женщин (4,58 ± ±  2,588 ммоль/л) (P < 0,05) не имеют значимых различий при пересчете на показатели креатинина по этим же подгруппам. У мужчин этот показатель составил 0,4 ± 0,581 ммоль/ммоль креатинина, а у женщин — 0,44 ± ± 0,606 ммоль/ммоль креатинина, из чего следует, что различия статистически недостоверны. При анализе разграничительной функции дискриминантного анализа по всем полученным признакам в этой группе больных и здоровых выявлено достоверное различие (Р < 0,01), исходя из чего следует, что в этой группе имеются существенные нарушения метаболических процессов, коррекция которых должна иметь место в лечебной программе.

Гиперкальциурия

Состояние гиперкальциурии выявлено нами у 335 пациентов (28,2 %) в группе больных с кальциевыми камнями. При дисперсионном анализе выявлено, что между группой больных с кальциевыми камнями и группой здоровых лиц имеется ряд существенных различий, что согласуется с результатами дискриминантного анализа по этой группе. Полученные нами результаты дисперсионного анализа сравнения пациентов с кальциевыми камнями и здоровых лиц дают основание утверждать, что выявленные различия по плотности мочи, рН, оксалату, оксалат/креатинину, кальцию, кальций/креатинину, магнию, магний/креатинину, мочевой кислоте, калию, натрию и цитрату требуют коррекции у больных этой группы. Не выявлено различий по фосфору и хлору как в абсолютных значениях, так и в отношении к креатинину, а также относительного показателя натрий/креатинин.

При выборе терапии обязательными условиями являются проведение теста с кальциевой нагрузкой и учет вида гиперкальциурии. Препаратами выбора для лечения этого состояния являются тиазидные диуретики. Они повышают реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах, и происходит снижение мочевой экскреции кальция. Препараты (гипотиазид) назначают в дозе 25–50 мг/сут. в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода. Помимо снижения мочевой концентрации кальция эти препараты увеличивают диурез и тем самым способствуют увеличению рН мочи.

Следует избегать концентрирования мочи, что наблюдается при потерях жидкости вследствие обильного потоотделения или ограничения употребления жидкости. Ежедневное употребление жидкости должно обеспечивать диурез 2,5 л/сутки. Концентрирование мочи происходит во время ночного сна; перед отходом ко сну очень важно выпивать дополнительный объем жидкости. Контроль достаточности употребления жидкости необходимо осуществлять по плотности мочи. У больных этот показатель не должен быть выше 1,015 г/л. Назначение препаратов магния в дозе 200–400 мг/день (8,25–16,5 ммоль/сут.), несомненно, должно иметь место. Препараты магния в такой дозе следует назначать на протяжении около 3 месяцев с последующим уменьшением дозы на 1/2 от исходной в течение года. Натрий и кальций реабсорбируются общими друг для друга отделами канальцев нефрона, поэтому натрийурез приводит к гиперкальциурии.

Употребление пациентами с МКБ поваренной соли нежелательно и должно быть сведено к минимуму.

Камни кальция оксалата

В представленном исследовании это нарушение выявлено у 501 пациента (42,3 %). В этой группе обследованных пациентов мужчин было 246 (49 %), женщин — 255 (51 %). Средний возраст больных составил 49,23 ± 14,1 года (у мужчин — 48,59 ± 14,28, у женщин — 49,85 ± 13,9 года).

При сравнении подгрупп мужчин и женщин с кальций-оксалатными камнями выявлено различие между относительными показателями натрия и абсолютными показателями цитрата. По натрий/креатинину у мужчин показатель в среднем составил 23,57 ± 58,237 ммоль/ммоль креатинина, а у женщин — 15,97 ± 16,601 ммоль/ммоль креатинина (P < 0,05). По цитрату у мужчин среднее значение — 2,71 ± 2,988 ммоль/л, а у женщин — 4,19 ± 3,008 ммоль/л (P < 0,05). При одинаковых значениях креатинина мочи в подгруппах женщин и мужчин признать данные различия клинически значимыми и требующими коррекции в зависимости от пола пациента не представляется возможным. Приведенные данные по разграничительной функции дискриминантного анализа по всем полученным признакам в этой группе больных и здоровых свидетельствуют о достоверном различии (Р < 0,05) и соответственно требуют поиска мишеней коррекции в лечебных рекомендациях. При дисперсионном анализе выявлены различия по плотности мочи, рН, оксалату, оксалат/креатинину, кальцию, кальций/креатинину, магний/креатинину, натрию, цитрат/креатинину (P < 0,01 по всем показателям). Пациенты с высоким уровнем показателя мочевая кислота/креатинин в данную группу не вошли (P > 0,05). В данной подгруппе не выявлено различий по магнию (P > 0,1), фосфору и фосфор/креатинину (P > 0,1), натрий/креатинину (P > 0,1), хлору (P > 0,01) и хлор/креатинину (P > 0,1), а также цитрату (P > 0,01).

В соответствии с этим лечебная тактика в данной подгруппе требует проведения терапии, направленной на коррекцию гипероксалурии. В случае первичной гипероксалурии терапевтическим моментом является назначение пиридоксина (витамин В 6 ) в дозе 100–300 мг/день в течение года. Если после года терапии эффект отсутствует, то лечение следует прекратить. Если лечение эффективно, то следует поддерживать данную дозу и далее. При кишечной гипероксалурии следует рекомендовать пациентам уменьшить употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту, и не ограничивать употребление кальция. Пациенты с кальций-оксалатными камнями должны получать хорошо сбалансированное питание, в которое включены продукты из различных групп.

Камни кальция фосфата

Данный вид камнеобразования выявлен нами у 45 больных (3,8 %). В этой группе обследованных пациентов мужчин было 18 (40 %), женщин — 27 (60 %). Средний возраст больных составил 48,64 ± 13,64 года (у мужчин — 49,11 ± 13,0, у женщин — 48,33 ± 14,29 года).

При сопоставлении результатов разграничительной функции дискриминантного анализа по всем полученным признакам в этой группе больных и здоровых выявлено достоверное различие (Р < 0,1). В этой подгруппе больных выявлены различия практически по всем показателям, но особенностью данной подгруппы является различие по фосфору и фосфор/креатинину (P < 0,01). В данной подгруппе не выявлено различий по таким показателям, как оксалат/креатинин (P > 0,1), мочевая кислота (P > 0,1), мочевая кислота/креатинин (P > 0,1). Уровень рН мочи отличается у больных по сравнению со здоровыми в кислую сторону рН (P < 0,01).

Выбор лечебной тактики для этой подгруппы должен строиться с учетом коррекции гиперкальциурии и снижения уровня неорганического фосфора. При высокой экскреции фосфата назначается гидроксид алюминия до 3,5 г/день в 2–3 приема. Для контроля эффективности метафилактики рекомендуется контроль сывороточного уровня кальция, калия и креатинина, а в моче — уровня рН, кальция и фосфата. При данном виде уролитиаза нужно придерживаться сбалансированной диеты. При гиперфосфатурии необходимо высокое употребление клетчатки и низкокалорийной пищи небольшими порциями несколько раз в день.

Гиперурикозурический кальциевый уролитиаз

Повышение концентрации мочевой кислоты в моче ведет к снижению растворимости кальция оксалата. Данный вид камнеобразования выявлен нами у 54 пациентов (4,6 %). В этой группе обследованных пациентов мужчин было 8 (15 %), а женщин — 46 (85 %). Средний возраст больных составил 48,63 ± 11,88 года (у мужчин — 43,63 ± 13,44, у женщин — 49,5 ± 11,53 года).

Полученные результаты разграничительной функции дискриминантного анализа по всем полученным признакам в этой группе больных и здоровых демонстрируют достоверное различие Р < 0,05. Рассматривая результаты дисперсионного анализа, выявили различия плотности мочи в сторону увеличения (P<0,01), рН в кислую сторону (P < 0,01). В данной подгруппе выбор лечебной тактики помимо коррекции гиперкальциурии должен проводиться с учетом необходимости коррекции гиперурикозурии. Этим пациентам необходимо назначение аллопуринола. Рекомендуемая доза — 300 мг/день — при длительном приеме довольно часто вызывает побочные эффекты. Поэтому мы рекомендуем начинать лечение со 100 мг/сут. с последующим увеличением, если уровень мочевой кислоты не снижается.

Цистиновые камни

Мы наблюдали всего 39 (3,3 %) случаев цистинового уролитиаза: 15 (1,3 %) в монопроявлении и 24 (2,0 %) в виде комбинированных нарушений. В этой группе обследованных пациентов мужчин было 19 (49 %), женщин — 20 (51 %). Средний возраст больных составил 50,08 ± 12,14 года (у мужчин — 49,53 ± 17,35, у женщин — 55,15 ± 12,28 года).

Полученные нами результаты анализа средних свидетельствуют о различии показателя «цитрат/креатинин» между мужчинами (0,49 ± 0,579 ммоль/л) и женщинами (0,89 ± 0,796 ммоль/л) (P < 0,05). Разграничительная функция дискриминантного анализа по всем полученным признакам в этой группе больных и здоровых свидетельствует об отсутствии достоверного различия (Р > 0,1) между этими группами. Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном влиянии концентрации цистина на процесс камнеобразования при отсутствии других метаболических факторов. Лечебная программа в этом случае должна строиться с позиции снижения концентрации цистина в моче. В группе пациентов с цистинурией также не выявлено различий по разграничительной функции. При дисперсионном анализе достоверные различия выявлены по плотности и рН (P < 0,01). По плотности тенденция к ее увеличению у больных сохраняется, а по рН отмечено снижение значений показателя у больных. Выявленные различия по кальцию и кальций/креатинину (P < 0,01), равно как и по мочевой кислоте (P < 0,01), не имеют существенного значения, так как у больных отмечен сдвиг в сторону снижения значений. В сторону снижения отмечено различие по цитрату и цитрат/креатинину (P < 0,01). В этой группе у больных оказались выше значения индексов «оксалат/магний» и «калий/натрий» (P < 0,01). Не выявлено различий по оксалату, магнию, магний/креатинину, фосфору, фосфор/креатинину, калию, калий/креатинину, натрию, натрий/креатинину, хлору, хлор/креатинину и индексу «кальций/магний» (P > 0,1). Выбор лечебной тактики должен происходить с учетом того, что цистиновые камни плохо поддаются ДЛТ. Эффективными являются контактные методы дробления. Назначается терапия, направленная на преобразование цистина в более растворимые или хелатные формы (аскорбиновая кислота по 3–5 г/день или каптоприл по 75–150 мг/сут.).

Струвитные камни

Струвитный литиаз мы наблюдали у 149 пациентов, что составляет 12,6 %. В этой группе обследованных пациентов мужчин было 60 (40 %), женщин — 89 (60 %). Средний возраст больных составил 47,97 ± 14,98 года (у мужчин — 48,93 ± 15,37, у женщин — 47,31 ± 14,76 года).

Средние значения показателей биохимических и клинических исследований в этой группе не имеют различий по подгруппам мужчин и женщин. В этой группе больных при анализе разграничительной функции дискриминантного анализа по всем полученным признакам этой группы больных и здоровых не выявлено достоверного различия (Р > 0,1). Это свидетельствует о том, что инфекция мочевыводящего тракта является причиной камнеобразования, и все лечебные мероприятия в данном случае должны быть направлены на эрадикацию микроорганизма и удаление камня. Несмотря на то что в этой группе пациентов по разграничительной функции при дискриминантном анализе различий не выявлено, при дисперсионном анализе распределения признаков выявлено достаточно большое количество различий. Так, по плотности мочи сохраняется тенденция к ее увеличению у больных по сравнению со здоровыми (P < 0,01). Существенный сдвиг рН мочи у больных отмечен в щелочную сторону, и пик графика приходится на 7,0 (P < 0,01). Отмечено также увеличение количества пациентов с более высоким уровнем кальция и отношения «кальций/креатинин» (P < 0,01). Увеличение пациентов с высоким уровнем магния и отношения «магний/креатинин» является специфичной особенностью этой группы, так как магний является составной частью струвитного камня (P < 0,01). Изменения, аналогичные магнию, наблюдаются и по фосфору, фосфор/креатинину (P < 0,01). Отмечено различие по калию, калий/креатинину, натрию, натрий/креатинину, хлору, цитрату, цитрат/креатинину (P < 0,01 по всем показателям). В этой группе не выявлено различий по мочевой кислоте и отношению «мочевая кислота/креатинин», оксалату, оксалат/креатинину, хлор/креатинину (P > 0,1). Не выявлено также различий по индексам «кальций/магний», «калий/натрий» и «оксалат/магний».

У больных этой группы было проведено бактериологическое исследование мочи, направленное на выделение возбудителя заболевания и определение степени бактериурии у 420 пациентов с мочекаменной болезнью и положительным нитритным тестом. Доля уреазопродуцирующих микроорганизмов составила примерно одну треть — 36,9 %. Моноинфекция наблюдалась в большинстве случаев. Наиболее часто выделяемые микроорганизмы — энтеробактерии. Ассоциации микроорганизмов выделены у 16 пациентов, что составило 3,8 %. Во всех случаях одним из микроорганизмов в ассоциации была E.Coli. Выявлено, что присутствие протея в моче приводит к сильному подщелачиванию. Подобное действие протей оказывает в виде моноинфекции либо в составе смешанной инфекции.

При камнях, ассоциирующихся с мочевой инфекцией, начальным этапом лечения является разрушение и удаление камня, и только после этого возможно полное удаление возбудителя. Назначение противомикробных препаратов проводится параллельно или после удаления камня. При вторичном инфицировании курс антибиотикотерапии должен предшествовать литотрипсии или оперативному лечению. При щелочной моче необходимо проводить ацидификацию мочи. Достигается это путем назначения метионина в зависимости от рН мочи по 500 мг 3–6 раз в день или аммония хлорида, также в зависимости от рН мочи, по 200–500 мг в сутки в три приема. Санация мочевыводящих путей до процедур дробления имеет относительный успех, поэтому проведение антибактериальной терапии и процедур по дроблению и удалению камня необходимо осуществлять одновременно.

Больные МКБ без клинико-лабораторных нарушений

Не выявлено патологических нарушений у 32 пациентов с МКБ, что составляет 2,7 % от общего числа обследованных больных. В этой группе обследованных пациентов мужчин было 13 (41 %), женщин — 19 (59 %). Средний возраст больных составил 51,75 ± 11,98 года (у мужчин — 42,46 ± 18,13, у женщин — 52,32 ± 12,59). При оценке результатов разграничительной функции дискриминантного анализа по всем полученным признакам в этой группе больных и здоровых выявлено достоверное различие (Р < 0,01). Причиной камнеобразования у этих пациентов стало снижение ингибиторного звена патогенеза камнеобразования и нарушение кислотообразующей функции почек.

Гипоцитратурия

В нашем исследовании гипоцитратурия выявлена у 253 пациентов (21,5 %). В двух случаях (0,2 %) причиной гипоцитратурии был почечно-канальциевый ацидоз. В остальных случаях установить причину гипоцитратурии не представляется возможным и состояние расценено нами как идеопатическая гипоцитратурия (251–21,3 %). Как мононарушение гипоцитратурия выявлена в нашем исследовании в 58 случаях, что составило 5,0 %, и в виде комбинированных нарушений — в 195 случаях (16,5 %).

Отмечено, что не существует различий средних значений цитрата во всех группах по сравнению со здоровыми, кроме группы пациентов с ксантиновыми камнями (P < 0,1). С целью более детального анализа мы сравнили распределение признака по процентному количеству пациентов, имеющих низкие значения в каждой группе. Нами выявлено достоверное различие по концентрации лимонной кислоты в моче между здоровыми в группах кальциевых камней в целом (P < 0,05), а также кальций-оксалатных камней (P < 0,1) и кальциевых камней при высоком уровне мочевой кислоты в моче (P < 0,05). Среди других групп различия имели место при ксантиновом (P < 0,1) и 2,8-дигидроксиадениновом литиазе (P < 0,05). При сопоставлении результатов исследования и с учетом различной распространенности этих видов камнеобразования следует отметить, что гипоцитратурия является патогенетическим фактором преимущественно в группе кальциевых камней.

Гипомагнийурия

Выявлено 115 пациентов (9,7 %) с гипомагнийурией. Как мононарушение гипомагнийурия отмечена в 12 случаях (1,0 %), а в составе комбинированных нарушений — в 103 случаях (8,7 %).

Как и в случае с цитратом, что различие средних значений по сравнению со здоровыми не отмечается. Мы сравнили распределение признака по процентному количеству пациентов, имеющих низкие значения в каждой группе. Нами выявлено достоверное различие по концентрации магния в моче у здоровых и в подгруппах кальциевых камней в целом (P < 0,05), кальция фосфатных камней (P < 0,05) и кальциевых камней при высоком уровне мочевой кислоты в моче (P <  0,05). Из некальциевых камней различия имели место в подгруппах струвитных камней (P < 0,05) и камней из мочевой кислоты (P < 0,05). Нет различий по этому показателю в подгруппах кальций-оксалатных камней (P > 0,1), цистиновых камней (P > 0,1), подгруппе пуринов в целом (P > 0,1), а также ксантиновых (P > 0,1), уратных и 2,8-дигидроксиадениновых камней (P > 0,1). Гипомагнийурия имеет место в подгруппе пациентов без биохимических нарушений и, возможно, является доминирующим фактором. Следует отметить, что гипомагнийурия наблюдается преимущественно в подгруппах с нарушением пуринового обмена.

Мочекислый диатез и высокая плотность мочи

Нарушение кислотообразующей функции почек и высокая плотность мочи являются наиболее часто встречающимися нарушениями, сопутствующими камнеобразованию в мочевыводящих органах. Мочекислый диатез выявлен в 529 случаях (44,7 %), при этом как мононарушение — в 181 случае (15,3 %) и в составе комбинированных нарушений — в 383 случаях (32,4 %). Нарушение рН мочи у больных мочекаменной болезнью выявлено у 941 больного, что составляет 79,6 %, в том числе снижение рН менее 6,0 — у 896 человек (75,8 % от общего числа обследованных больных). Повышение рН (более 6,5) отмечено у 45 пациентов, что составило 3,8 % от общего числа больных.

Высокую плотность мочи имели практически все обследованные пациенты — 969 (82 %). При дисперсионном анализе во всех подгруппах, за исключением пациентов без патологических изменений, выявлено повышение этого показателя. Соответственно, питьевой режим у пациентов с МКБ как с лечебной, так и с профилактической целью должен быть на первом месте.

Таким образом, разработанные нами критерии различий между группой здоровых лиц и больными различными формами МКБ на основании проведенного дискриминантного и дисперсионного анализа совместно с результатами анализа камня позволяют в полном объеме удовлетворить потребности врача в диагностических методиках, необходимых для постановки диагноза, и выборе схем терапии и профилактики. Правильное лечение с учетом этиопатогенетических факторов позволит уменьшить число рецидивов и, соответственно, количество случаев госпитализаций, число сеансов дистанционного дробления камней и оперативных вмешательств, а в связи с широкой распространенностью заболевания будет иметь место высокий экономический эффект для здравоохранения в целом.