Международный эндокринологический журнал Том 16, №6, 2020

Цукровий діабет, ожиріння та інші ендокринні захворювання залишаються для охорони здоров’я багатьох країн світу однією з найбільш важливих медичних і соціальних проблем через їх значну поширеність, достатньо високі показники смертності, втрати працездатності, інвалідності, не до кінця вирішені питання діагностики й лікування. 

Ще більшої важливості набули ці проблеми у 2020 році на тлі пандемії COVID-19. Тому саме проблемам діагностики, лікування та профілактики цукрового діабету і супутньої патології була присвячена робота конгресу Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD-2020). Ця організація — найпотужніша й найчисленніша професійна спільнота ендокринологів, діабетологів тощо. Конгрес EASD є подією, яка щорічно відбувається в різних країнах Європи та збирає понад 20 тис. делегатів; подією, яку науковці й практичні лікарі з різних куточків світу з нетерпінням очікують для презентації досліджень або поповнення скарбнички знань останніми досягненнями в галузі ендокринології. Цього року щорічний конгрес EASD уперше у своїй історії у зв’язку з карантинними заходами став цифровим і зібрав понад 20 000 делегатів на спеціально розроблену онлайн-платформу. Розкриття ключових тем діагностики, лікування та профілактики цукрового діабету, у тому числі у світлі нової світової проблеми COVID-19, перетворило щорічний конгрес на багатодисциплінарний форум для лікарів різних спеціальностей.

На конгресі були оприлюднені результати десятирічного дослідження ADDITION-Europe (вони також були опубліковані в Lancet Diabetes and Endocrinology). Висновок дослідження однозначний: ефекти інтенсивної терапії цукрового діабету на серцево-судинні ускладнення та смертність, які спостерігалися впродовж п’яти років, в основному зберігалися й упродовж подальших 5 років. Попри відсутність статистичної значущості (можливо, частково завдяки вдосконаленню клінічної практики, коли проводилося дослідження), ці результати підкреслюють важливість раннього багатофакторного втручання при цукровому діабеті 2-го типу. Цікаво буде дізнатися, чи стануть очевидними переваги інтенсивного багатофакторного лікування в ADDITION-Europe у наступному десятилітті, чи вони зникнуть, як у дослідженні Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Тому важливим також буде подальше вивчення в дослідженні ADDITION-Europe рівня ускладнень цукрового діабету та смертності протягом наступного десятиліття, оскільки така перспективна когорта, у якій пацієнти отримують належний контроль чинників ризику в перші 10 років після діагностики, трапляється нечасто. Дослідження ADDITION-Europe ставило за мету оцінити довгострокові наслідки рекомендацій, навчання і тренінгу для хворих на цукровий діабет, виявлених під час скринінгу, і кількісно оцінити ефект різниці в лікуванні й факторах ризику протягом перших п’яти років після діагностики. Десятирічні результати містили будь-які ефекти, включно з тривалими наслідками щодо серцево-судинних подій, після того, як через 5 років було припинено інтенсивне втручання. Відомо, що більшість інтервенційних досліджень зосереджуються на лікуванні окремих факторів ризику, але на практиці пацієнти отримують поради щодо способу життя та одночасне фармакологічне лікування кількох факторів ризику. У цих дослідженнях розглядали багатофакторні методи лікування, які зазвичай застосовувались у пацієнтів із давніми захворюваннями. У дослідженні ADDITION-Europe вивчали, чи матиме значення багатофакторне лікування, що здійснювалося одразу після діагностики. Лікарі первинної медичної допомоги з Данії, Нідерландів і Великої Британії використовували поетапний скринінг для виявлення людей із раніше не діагностованим цукровим діабетом 2-го типу. Усього в дослідженні взяли участь 3057 пацієнтів з уперше діагностованим діабетом 2-го типу (згідно з критеріями ВООЗ 1999 р.). Пацієнтів рандомізували на проведення інтенсивного лікування (n = 1678) і давали поради стосовно способу життя (дієта, фізична активність, важливість дотримання графіку прийому ліків і відмова від куріння). Відповідне лікування починали, якщо HbA1c становив ≥ 6,5 %, артеріальний тиск — ≥ 120/80 мм рт.ст. і/або загальний рівень холестерину — > 3,5 ммоль/л. Лікування ґрунтувалося на національних рекомендаціях, а рішення щодо призначення медикаментів приймав лікуючий лікар.

Середній вік учасників дослідження становив 60 років, середній індекс маси тіла (ІМТ) дорівнював 31,6 кг/м2, приблизно 6 % мали в анамнезі інфаркт міокарда, а 28 % були курцями. Медіана HbA1c становила 6,5 і 6,6 % у звичайній та інтенсивній групах відповідно, середній систолічний артеріальний тиск дорівнював 149,8 і 148,5 мм рт.ст., а середній рівень холестерину — 5,6 і 5,5 ммоль/л. 

Через 10 років після рандомізації учасників повторно не викликали, але дані про смертність, серцево-судинні події, лабораторні й клінічні показники збирали з національних реєстрів і національних аудитів, а також виконували електронний і ручний пошук даних загальної практики і лікарняних медичних карт. 

Первинною кінцевою точкою була сукупність перших серцево-судинних подій, що включали серцево-судинну смертність, нефатальний інфаркт міокарда, інсульт, реваскуляризацію і нетравматичну ампутацію. Дані про первинні кінцеві точки були доступні для 99 % з 3057 учасників, а середня тривалість спостереження становила 9,6 року. Загалом 85 % пацієнтів отримували антигіпертензивні препарати, 78 % — статини, 76 % — препарати антигіперглікемізуючої дії (найчастіше — метформін). 

Первинна кінцева точка через 10 років спостерігалася в 15,3 % пацієнтів у групі звичайного спостереження проти 13,8 % у групі інтенсивного лікування. Невеликі відмінності в лікуванні та факторах ризику, які спостерігалися протягом перших п’яти років після діагностики, були пов’язані з незначним зниженням ризику серцево-судинних захворювань (складова первинна кінцева точка) на 13 % (співвідношення ризиків 0,87; Р = 0,14) протягом 10 років. Також спостерігалося незначне зниження ризику смертності від усіх причин на 10 % протягом 10 років; померли 219 пацієнтів (15,9 %) у групі звичайного спостереження і 246 (14,7 %) із тих, хто отримував інтенсивне лікування. Отже, отримані результати свідчать про доцільність ранньої діагностики та початку лікування в людей із цукровим діабетом 2-го типу. 

Як тут не згадати із власної практики 80-ті роки минулого століття в СРСР, коли в умовах центральної районної лікарні та сільських лікарських амбулаторій кожен дільничний терапевт формував список загрозливого щодо цукрового діабету контингенту, упродовж календарного року обстежував цих осіб і звітував районному ендокринологу про число вперше виявлених хворих і показник захворюваності. У наш час статистичний облік первинної захворюваності успішно знищений, про профілактичний напрямок у вітчизняній медицині забули. 

Численні епідеміологічні дослідження показують, що ризик розвитку цукрового діабету зростає при збільшенні маси жирової тканини в організмі. Незаперечним є і той факт, що саме наявність вісцерального (центрального, абдомінального, андроїдного) ожиріння свідчить про високий ризик розвитку різних кардіометаболічних наслідків. Тому, оцінюючи статус пацієнта, важливо не тільки розраховувати ІМТ, але й визначати окружність талії (критичний розмір щодо розвитку ускладнень для представників європеоїдної раси — понад 84 см у жінок і понад 90 см у чоловіків). Основою поєднання ожиріння і порушень вуглеводного обміну є розвиток вторинної інсулінорезистентності на тлі гіпертрофії і дисфункції жирових клітин. Протягом останніх десятиліть вивченню механізмів впливу надлишку жирової тканини на розвиток системної резистентності до інсуліну присвячено багато праць, однак досі не отримані відповіді на всі питання. Гіперінсулінемія неминуче розвивається на тлі інсулінорезистентності й призводить до збільшення маси тіла, замикаючи порочне коло із цілим спектром інших патофізіологічних ускладнень (артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, атеросклероз тощо).

Найбільша ріка України народжується у глибині густих смоленських лісів, поміж косогорів Валдайської височини. На авторській світлині, зробленій ще 12 років тому, Дніпро поблизу свого витоку в Смоленську має вигляд невеликого потоку. Поступово мужніючи і набираючи сил від приток, що впадають у нього, Дніпро перетворюється на могутню ріку, доступну для морських суден. А нижче від Херсона впадає в Чорне море, завершуючи свій великотрудний шлях. Дніпро — рівнинна річка: на своєму шляху він у висотному розрізі знижується лише на 253 м. 

Понад дві тисячі років тому на дніпровських просторах східні слов’яни заснували Київську Русь. Висока культура, багатющі природні ресурси й військова могутність здобули їй славу могутньої держави. Стародавні греки знали Дніпро під назвою Борисфен, римляни — як Данапріс, турки називали його Узу, а слов’яни — Славутич. На Дніпрі відбувалося немало запеклих і кровопролитних битв. 

На берегах Дніпра історія стає дуже реалістичною. І, наче примари, виступають із небуття сотні пам’яток, знищених у вирі XX століття: розібрані на каміння палаци, спалені синагоги, повалені церкви, затоплені водосховищами села, сплюндровані кладовища… Замість реквієму — лише архівні світлини, малюнки, спогади. Про роль головної річки країни можна розповідати ще багато, і ця роль у житті українців не перебільшена. Дніпро — не лише головне джерело водних ресурсів, але й символ могутності, нездоланності, впевненості та слави української землі. 

Однак сьогодні «Дніпро вже не реве, він тільки стогне!» — стверджують фахівці. І додають, що прогулянка по середині Дніпра в Києві по коліна у воді вже стала реальністю. Екологічний стан головної річки України опинився під серйозною загрозою. Однією з причин обміління річки називають втрату Дніпром власної течії, що відбилося і на якості річкової води. Перегородивши Дніпро греблями, величну ріку Європи позбавили власної течії. Символ України, оспіваний у віршах Кобзаря, міліє і піддається щоденному забрудненню сотнями тисяч кубометрів неочищених скидів. Вода в каскаді дніпровських водосховищ нагадує коктейль з усієї таблиці Менделєєва. Дніпро тече Україною 981 км, але рікою можна вважати тільки сотню незарегульованих кілометрів: 60 км від кордону з Білоруссю до Київського водосховища і ще 50 км нижче від греблі біля Каховки. Усе інше — каскад водосховищ. Треба чесно визнати, що зміни в екосистемі зайшли надто далеко й потребують негайного реагування на найвищому державному рівні. Три загрози: хімічне забруднення води, обміління і втрата біологічного різноманіття — найбільші виклики, що стоять перед усіма небайдужими до екології людьми. І слід не лише говорити, але й ухвалювати конкретні дієві рішення, аби зберегти Дніпро для наступних поколінь українців.

З побажаннями душевного спокою, сімейного затишку, а також стабільного тепла, яскравого світла та чистої води, 

головний редактор професор

Володимир Іванович Паньків