Газета «Новости медицины и фармации» №16 (743), 2020

15 октября 2020 года, согласно государственному Реестру съездов, конгрессов, симпозиумов и научно-практических конференций на 2020 год, в рамках Школы терапевтов имени Л.Т. Малой ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» (г. Харьков) и Управлением здравоохранения Волынской облгосадминистрации была проведена научно-практическая конференция «Мультидисциплинарный подход — ключ к успешной терапевтической науке и практике».

В связи с пандемией COVID-19 конференция проводилась в online-режиме.

Несмотря на объективные сложные обстоятельства, связанные с пандемией COVID-19, в работе конференции приняли участие 117 научных сотрудников и врачей разных специальностей (нефрологи, гастроэнтерологи, терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, врачи общей практики — семейной медицины) из Харькова, Луцка и районов Волынской области.

ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» (г. Харьков) на конференции представляли: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела по изучению заболеваний органов пищеварения и их коморбидности с неинфекционными заболеваниями Татьяна Анатольевна Соломенцева; кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела кардиопульмонологии Елена Николаевна Колесникова; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела профилактики и лечения болезней почек при коморбидных состояниях Полина Станиславовна Семеновых; научный сотрудник отдела научно-организационной работы и медицинской информации Надежда Андреевна Ярына; Управление здравоохранения Волынской облгосадминистрации — главный специалист по терапии Николай Николаевич Берник.

С докладом «Функциональные расстройства билиарного тракта. Современные подходы к терапии» выступила Т.А. Соломенцева, которая отметила, что функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта — одна из актуальных сфер современной гастроэнтерологии и область пересечения интересов практической и фундаментальной медицины.

Актуальность изучения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта также состоит в том, что недостаточно данных о всех патогенетических звеньях, лежащих в основе развития этой патологии. Эти заболевания не представляют непосредственной угрозы для жизни пациента, однако в значительной мере снижают качество его жизни. Распространенность функциональных расстройств билиарного тракта составляет 15–20 %. Чаще развиваются у людей работоспособного возраста. Яркость восприятия болевого синдрома, частое рецидивирование симптомов и нередко меняющийся характер многочисленных жалоб приводят к значительному снижению работоспособности, обусловливают экономические потери, связанные со снижением трудоспособности и эффективности труда. В системе здравоохранения увеличиваются прямые и косвенные экономические затраты на обследование и лечение больных с данной патологией. Новый Римский консенсус принят в 2016 году. В нем обновлены основные понятия функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ), предложены новые парадигмы взаимодействия кишечника и мозга, показана роль микробиоты, фармакогеномики, биопсихосоциального, гендерного и межкультурного понимания ФЗ ЖКТ; было сокращено использование неточных и порой стигматизирующих терминов; предложены обновленные диагностические алгоритмы. Функциональные заболевания ЖКТ — комплекс постоянных или периодически возникающих гастроинтестинальных симптомов, которые не объясняются структурными или биохимическими нарушениями. В основе функциональной патологии лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные с нарушениями моторики ЖКТ, защитного слизистого барьера, иммунной функции, состава кишечной микробиоты, висцеральной гиперчувствительности, а также расстройствами со стороны центральной нервной системы.

Классификация расстройств функции желчного пузыря и сфинктера Одди была предложена Римским консенсусом IV пересмотра (2016 г.). Раздел Е «Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди»: Е1. Билиарная боль: Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство; Е1b. Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа; Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа. Для функциональных расстройств билиарного тракта можно выделить несколько общих признаков: 1) продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего года; 2) отсутствие органической патологии (диагноз функционального заболевания — это диагноз исключения) и отсутствие видимого (или значительно выраженного) морфологического субстрата; 3) множественный характер жалоб со стороны разных органов не только пищеварительной системы при общем хорошем соматическом состоянии; 4) благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жалоб; 5) участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов; 6) характерной особенностью этих больных является высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния), что требует включения в лечение психотерапевтических методов и психотропных препаратов. Общим признаком функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди является билиарная боль. Боль может сопровождаться диспептическими симптомами: тошнотой, рвотой, метеоризмом, может иррадиировать в спину и/или правую подлопаточную область. Для диагностики функциональных расстройств билиарного тракта необходимо исключить симптомы тревоги, указывающие на наличие органического заболевания. Диагностика включает оценку характера боли, уровня печеночных и панкреатических ферментов. Для исключения органических заболеваний проводят ультразвуковое исследование, гастроскопию. В отсутствие органических заболеваний целесообразно осуществить ультразвуковую холецистографию, чтобы оценить сократимость желчного пузыря. Если данное исследование провести невозможно, но имеются аргументы в пользу нарушенной функции желчного пузыря, врач вправе диагностировать функциональное расстройство желчного пузыря. При нормальной фракции выброса желчного пузыря устанавливается диагноз функциональной билиарной боли. Принципы лечения заключаются в оптимизации образа жизни, регулярной физической активности, рациональном питании, выявлении и коррекции нарушений психовегетативного статуса, лечении сопутствующих заболеваний органов пищеварения и другой патологии. Спазмолитики — препараты первой линии для лечения билиарной боли. Они оказывают влияние на моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Используются для лечения абдоминальной боли, расстройств и дискомфорта, связанных с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. Прокинетики — еще одна группа препаратов для лечения билиарных расстройств. Развитие дуоденальной гипертензии является показанием к назначению прокинетиков. При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики: домперидон, метоклопрамид, итоприда гидрохлорид. Согласно современным представлениям, развитие болевого синдрома у пациентов с ФЗ ЖКТ детерминируется феноменом висцеральной гиперчувствительности, обосновано назначение седативных препаратов и антидепрессантов с целью лечения функциональной боли. При лечении функциональных билиарных расстройств применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК) с целью улучшения реологических свойств желчи. УДХК не только оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию, но и усиливает моторную активность гладкомышечных клеток желчных путей. При обоснованном диагнозе дисфункции сфинктера Одди и отсутствии эффекта от консервативной терапии стандартным подходом является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Новые рекомендации по лечению функциональных билиарных расстройств следует рассматривать как непосредственное руководство по диагностике и лечению функциональных гастроинтестинальных расстройств на ближайшие 8–10 лет, вплоть до их обновления и появления Римских критериев V.

Вопросам выбора базисной терапии у больных бронхиальной астмой с учетом современных алгоритмов был посвящен доклад Е.Н. Колесниковой, который она начала с того, что 6 апреля 2020 года Глобальной инициативой по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA) были опубликованы новые рекомендации.

Основные изменения GINA произошли в 2019 году. Предысторией этих изменений в 2019 году стали: риск легкой БА: пациенты с явно легкой формой астмы подвержены риску серьезных нежелательных событий; плохая приверженность к лечению является одним из триггеров обострений БА; проблема применения ингаляционных β2-агонистов короткого действия (БАКД), которые были первой линией лечения астмы в течение 50 лет. Начиная с 2007 года GINA активно ищет пути лечения легкой астмы, чтобы уменьшить риск связанных с БА обострений и смертей, а также обеспечить постоянное информирование о целях лечения астмы, включая предотвращение обострений, чтобы избежать возникновения зависимости пациента от БАКД на ранних стадиях заболевания. GINA подчеркивает плохую приверженность как модифицируемый фактор риска обострений. Когда средством облегчения является БАКД, плохая приверженность базисной терапии подвергает пациента риску лечения только БАКД. До 2019 года наблюдались парадоксы в терапии БА. На ступени 1 рекомендовался прием только β2-агонистов короткого действия, несмотря на то, что отмечалось астма-хроническое воспалительное заболевание с эпизодическими ухудшениями. Но на ступени 2 ожидалось применение фиксированной дозы ингаляционных кортикостероидов (ИКС) с целью минимизации использования БАКД. Также в рамках руководств противоречивы сообщения о безопасности использования БАКД и β2-агонистов длительного действия (БАДД): применение БАДД только в комбинации с ИКС, а БАКД — без ограничений. Еще одной проблемой является разрыв между пониманием пациентами контроля астмы и их фактическими симптомами. С 2019 года в целях безопасности GINA больше не рекомендует монотерапию БАКД уже с 1-й ступени — предложено использование низких доз ИКС каждый раз, когда принимаются БАКД. Также GINA рекомендует всем взрослым и подросткам с БА применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Отмечено, что низкие дозы ИКС/формотерола используют по необходимости — «предпочтительная терапия для купирования симптомов», определяя БАКД в «другую терапию по потребности», а терапия низкими дозами ИКС/формотерола базисно и по потребности более эффективна для снижения обострений, чем другие режимы терапии. Докладчица подчеркнула, что в 2020 году схема ступенчатой терапии для взрослых и подростков с 12 лет оставлена практически без изменений. Новый акцент GINA 2020 сделан на выборе препарата для облегчения симптомов в зависимости от назначенной базисной терапии на 3–5-й ступенях. Указано, что низкая доза ИКС формотерола — преимущественный выбор для облегчения симптомов у пациентов, которым назначен режим поддерживающей терапии. Выбор предпочтительной терапии основывается на доказательствах эффекта и эффективности, безопасности, доступности и стоимости: GINA 2020 отмечает, что FDA внесло в инструкции к препарату в марте 2020 года данные о риске серьезных психоневрологических событий, в том числе самоубийств, связанных с применением монтелукаста. Перед назначением монтелукаста необходимо рассмотреть его преимущества и риски, а пациенты должны быть проконсультированы в отношении риска психоневрологических расстройств. В докладе сообщалось о том, что пациентов с признаками астмы и хронических заболеваний легких необходимо лечить как при астме. ИКС-содержащая терапия важна для уменьшения риска серьезных обострений и смерти. ИКС следует использовать первоначально в низкой или средней дозе, в зависимости от уровня симптомов и риска побочных эффектов, включая пневмонию. Не следует применять только БАДД и/или М-холинолитиков длительного действия без ИКС.

Отдельный раздел посвящен COVID-19. В условиях пандемии COVID-19 пациенты с астмой должны продолжать принимать назначенные препараты, особенно ингаляционные и пероральные кортикостероиды, как предписано. Лечение БА должно продолжаться в обычном режиме. Перерыв в терапии ИКС часто приводит к потенциально опасному ухудшению симптомов БА. Во время пандемии COVID-19 по возможности рекомендовано избегать применения небулайзеров, чтобы избежать риска распространения вируса среди других пациентов и медицинских работников. При необходимости проведения аэрозоль-генерирующих процедур следует соблюдать рекомендации по инфекционному контролю. Также рекомендовано избегать спирометрии у пациентов с подтвержденным/подозреваемым COVID-19, так как спирометрия может способствовать распространению вируса и подвергать персонал и пациентов риску заражения.

Полина Станиславовна Семеновых раскрыла тему по профилактике нефроангиосклероза и сердечно-сосудистых осложнений у больных с диабетической нефропатией.

Она отметила, что среди осложнений сахарного диабета важнейшее место занимает диабетическая нефропатия — специфическое поражение почек, характеризующееся развитием гломерулосклероза. Данное заболевание, приводя к развитию симптоматической артериальной гипертензии и почечной недостаточности, является одной из наиболее частых причин инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. В последние 2–3 года завершено несколько крупномасштабных многоцентровых исследований, результаты которых привели к значительному переосмыслению подходов к лечению как непосредственно сахарного диабета 2-го типа, так и хронических заболеваний почек диабетического и недиабетического происхождения. Буквально в этом году внесены существенные поправки в ведущие клинические рекомендации. Все это обусловливает актуальность данного доклада. Докладчик уделила особое внимание классификации хронической болезни почек (ХБП), а также критериям заболевания, из которых наиболее важными являются снижение скорости клубочковой фильтрации и альбуминурия. В докладе была подробно представлена современная стратегия снижения кардиоренального риска при сахарном диабете 2-го типа, согласно мнению ведущих экспертов в этой области. Данная стратегия включает в себя отказ от курения, физическую активность, четкий гликемический контроль, нормализацию артериального давления, снижение уровня липидов крови, блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует снижению рисков у пациентов с ХБП и сахарным диабетом 2-го типа.

Слушатели лекции были ознакомлены с последними результатами масштабных клинических исследований, посвященных изучению эффектов ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы: CREDENCE и DAPA-CKD. В частности, исследование DAPA-CKD продемонстрировало, что прием дапаглифлозина пациентами с ХБП сопровождается снижением риска развития неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых исходов вне зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа. Это очень важно, так как, по-видимому, в настоящее время дапаглифлозин, который первоначально был разработан как антигликемический агент, станет новым препаратом, использующимся для лечения ХБП. В завершение лекции докладчик остановилась на современных методах контроля АД и коррекции нарушений липидного обмена у пациентов с ХБП на фоне сахарного диабета.

Следует отметить, что на протяжении года в лечебных учреждениях Волынской области были внедрены 23 инновационные разработки ученых Института терапии в виде патентов Украины, методических рекомендаций, авторских свидетельств и нововведений. Все участники конференции получили сертификаты, которые учитываются при аттестации врачей на категорию.

Завершил конференцию подведением итогов работы главный специалист по терапии Управления здравоохранения Волынской облгосадминистрации Николай Николаевич Берник.

— Мы бесконечно признательны врачам практического здравоохранения и научным сотрудникам, принявшим участие в online-конференции, за их стремление непрерывно учиться, самосовершенствоваться и усердно самоотверженно работать в столь сложной обстановке пандемии COVID-19 во благо здоровья людей.