Международный эндокринологический журнал Том 16, №8, 2020
Вернуться к номеру
Шановні читачі!
Рубрики: Эндокринология
Разделы: От первого лица
Версия для печати
2020 рік став роком випробувань. Передчуття нового, 2021 року пов’язані з невиправданими сподіваннями, хоча це ознака кожного свята за умови обмежень у спілкуванні. Згадаємо фантастичний фільм Д. Маккензі «Останнє кохання на Землі» з його емоційними реакціями на неминуче та передбаченням втрати смаку й нюху. Ковідна втрата, здавалося б, незмінних чуттів, схоже, має метафізичне значення, адже це не тільки позбавлення смаку й нюху, але й втрата базових орієнтирів, знецінення попереднього досвіду. Рік 2020-й справді був схожий на інтенсивний ракетний чи артилерійський обстріл, при якому ніхто не знав, отримає він поранення чи ні. При цьому жодні щоденні жмені таблеток і фізичні вправи не робили організм більш захищеним проти вірусу, і що таке, власне кажучи, імунітет, ніхто сьогодні достеменно пояснити не в змозі. Локдаун — один з тих випадків, коли слово іноземного походження в Україні розуміють саме так, як і всі інші іноземні слова, тобто неправильно. Тому якщо в нас стало менше нічим не підкріплених очікувань з приводу Нового року, то буде й значно менше шансів переживати й плакати від розчарування.
Але повернемося до новин ендокринології.
Насамперед розглянемо нову позицію експертів Primary Care Diabetes Europe (PCDE) з надання допомоги коморбідним пацієнтам із цукровим діабетом 2-го типу лікарями первинної ланки. Добре відомо, що з кожним роком поширеність цукрового діабету (ЦД) і пов’язаних з ним коморбідних захворювань збільшується. Багато пацієнтів із ЦД 2-го типу вже на етапі діагностики мають принаймні одне супутнє захворювання. Особливе значення в пацієнтів з ЦД має серцево-судинна коморбідність. Супутні захворювання обтяжують перебіг ЦД, збільшують вартість лікування й ускладнюють вибір оптимальної тактики ведення таких пацієнтів. ЦД 2-го типу все частіше діагностується в людей, молодших від 45 років. Пацієнти більш молодого віку на момент постановки діагнозу закономірно матимуть вищий ризик розвитку мікро- і макросудинних ускладнень ЦД у майбутньому за рахунок більш тривалого анамнезу захворювання.
Нещодавно експерти PCDE опублікували виклад своєї позиції щодо лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу, у якому розглядається новий підхід до стратифікації серцево-судинних ризиків у пацієнтів із ЦД. Експерти наголошують на ранньому початку подвійної терапії і підвищують стратифікацію ризику для осіб, у яких ЦД 2-го типу розвинувся у віці до 40 років. Пацієнти з дуже високим серцево-судинним ризиком можуть отримати потенційну користь від раннього призначення комбінації метформіну з інноваційними групами препаратів.
З огляду на те, що пацієнти із ЦД 2-го типу мають підвищену ймовірність розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (ССЗ), особливого значення набуває прогнозування серцево-судинних ризиків. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів і Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (ESC/EASD), з метою профілактики серцево-судинної патології в клінічній практиці пацієнти з ЦД 2-го типу можуть бути віднесені до групи «помірного», «високого» або «дуже високого» серцево-судинного ризику. На підставі цієї стратифікації розроблені індивідуалізовані цільові значення показників ліпідного профілю. Так, пацієнти з «високим» і «дуже високим» ризиком розвитку ССЗ матимуть суворіші завдання за рівнями ліпопротеїнів низької щільності й будуть потребувати більш раннього призначення гіполіпідемічної терапії.
Експерти PCDE у своїй офіційній позиції щодо лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу описали нову схему стратифікації ризику ССЗ, у якій запропонували відійти від поняття «помірний ризик» для пацієнтів із ЦД. Вони підкреслюють, що всі пацієнти із ЦД 2-го типу мають високий ризик ССЗ. Пропонована стратифікація ризику відносить пацієнтів у групу дуже високого серцево-судинного ризику, якщо на момент постановки діагнозу вони були молодшими за 40 років або мають ССЗ і/або 2 і більше серцево-судинні фактори ризику (артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, ожиріння, куріння і/або гіподинамія), хронічну хворобу нирок зі швидкістю клубочкової фільтрації нижче за 60 мл/хв/1,73 м2 або альбумінурію. Усі інші пацієнти із ЦД 2-го типу, у тому числі з ожирінням, належать до групи високого серцево-судинного ризику.
Усім пацієнтам із ЦД 2-го типу рекомендується зміна способу життя, включно зі зниженням маси тіла, збільшенням фізичної активності, корекцією харчування й відмовою від куріння. При вперше встановленому діагнозі як кращу фармакологічну терапію першої лінії слід призначати метформін з огляду на його доведену ефективність і безпеку, у першу чергу щодо ССЗ.
У той же час дані дослідження VERIFY демонструють, що ранній початок комбінованої терапії забезпечує більш значущі й стійкі довгострокові переваги порівняно з початковою терапією метформіном. Встановлено збільшення часу до розвитку першої макросудинної події на тлі комбінованої терапії метформіном з вілдагліптином. Тому експерти PCDE запропонували відійти від класичного підходу до терапії ЦД 2-го типу «лікування до невдачі», що передбачає покрокове посилення фармакотерапії за рівнем HbA1c. Замість цього вони рекомендують підхід «лікування для зниження ризику ССЗ», при якому комбінація метформіну з вілдагліптином, а також із препаратами з груп інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу або агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 призначається пацієнтам, віднесеним до групи високого або дуже високого ризику в дебюті захворювання.
При лікуванні людей похилого віку із ЦД слід враховувати неоднорідність супутніх захворювань, когнітивний статус, умови життя. Тому цільові показники глікемії повинні бути індивідуально підібрані для кожного. Також необхідно мінімізувати ризик гіпоглікемії в цій групі пацієнтів. Для літніх пацієнтів метформін продовжує залишатися терапією першої лінії. При необхідності інтенсифікації цукрознижувальної терапії слід розглянути призначення вілдагліптину, що є ефективною і більш безпечною терапевтичною альтернативою для людей похилого віку із ЦД 2-го типу порівняно з іншими антигіперглікемічними препаратами.
Очевидно, що в майбутньому з отриманням нових клінічних даних слід переглянути запропоновану PCDE стратифікацію серцево-судинних ризиків у пацієнтів із ЦД 2-го типу.
Минуло майже 15 років з часу публікації, яка вперше підняла питання щодо надмірної діагностики раку щитоподібної залози (ЩЗ) у США (Davies L., Welch H.G. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973–2002. JAMA. 2006. 295. 2164-67). Надмірна діагностика — це виявлення субклінічного захворювання, яке навряд чи могло б стати клінічно очевидним, якби його не виявили за допомогою тестування. З 1973 по 2002 рік щорічна захворюваність на рак ЩЗ зросла на 240 % — до 7,7 на 100 000 осіб. Смертність від раку ЩЗ протягом цього періоду була низькою і суттєво не змінилася — 0,5 на 100 000 населення. Автори припустили, що виявлення субклінічних захворювань, швидше за все, було причиною цього збільшення, оскільки папілярний рак ЩЗ зазвичай виявляють при розтині в людей, які померли з інших причин, навіть не знаючи, що в них був рак ЩЗ. Метааналіз автопсійних досліджень показав, що поширеність раку ЩЗ серед людей, які померли з інших причин, становить 11,2 %. Збільшення частоти раку ЩЗ також було пов’язане з малими розмірами пухлини (2 см або менше).
Автори припустили, що підвищення чутливості ультразвукової діагностики з 1980-х років, ймовірно, є причиною збільшення частоти раку ЩЗ. Крім того, магнітно-резонансна і комп’ютерна томографія можуть легко виявити найменші вузли в ЩЗ.
Упродовж подальших 15 років захворюваність на рак ЩЗ продовжувала зростати, досягнувши піку 15,2 на 100 000 осіб у 2013 році, перш ніж трохи зменшитися до 13,7 на 100 000 осіб у 2017 році (що дорівнює приблизно 54 000 випадків щороку). Станом на 2017 рік папілярний рак ЩЗ становив 90 % від усіх діагностованих видів раку ЩЗ (80 % — у 1990 році). З папілярних видів раку ЩЗ, діагностованих у 2017 році, 67 % мали розміри 2 см або менше. Частота інших типів раку ЩЗ залишалася в основному стабільною (фолікулярна карцинома — 4,4 %, медулярний рак — 1,5 %).
Протягом останніх 10 років у США та інших країнах було докладено чималих зусиль для недопущення надмірної діагностики й запобігання надмірному лікуванню папілярного раку ЩЗ. Основні рекомендації щодо вузлів ЩЗ і раку, що використовуються ендокринологами й хірургами, були оновлені. У них припускається, що вузли ЩЗ розміром менше за 1 см не потребують біопсії, щоб оцінити наявність раку, а також те, що гемітиреоїдектомія, а не повна тиреоїдектомія є методом вибору лікування багатьох малих видів раку.
Нещодавно переглянуто класифікацію інкапсульованого фолікулярного варіанта папілярного раку ЩЗ, тому діагноз більше не містить слова «карцинома», визнаючи його дуже низький потенціал щодо злоякісної поведінки. Зараз ці ураження називаються NIFTP — неінвазивне фолікулярне новоутворення ЩЗ з папілярними ядерними ознаками (Nikiforov Y.E. et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol. 2016. 2. 1023-39).
При цьому слід мати на увазі можливість справжнього збільшення частоти раку ЩЗ. Так, частка пацієнтів з віддаленими метастазами під час діагностики папілярного раку ЩЗ зростала в середньому на 2,4 % щорічно за період 1974–2013 років (Lim H. et al. Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the United States. JAMA. 2017. 317. 1338-48). Тому необхідно продовжувати здійснювати моніторинг тенденцій розвитку раку ЩЗ.
У Японії перспективною стратегією, перевіреною в спостережних дослідженнях, є активне спостереження. Ця стратегія передбачає моніторинг невеликого локалізованого папілярного раку ЩЗ за допомогою регулярних планових УЗД. Активне втручання здійснюється лише в тому випадку, якщо пухлина значно збільшується в розмірах або поширюється на сусідні лімфатичні вузли. Недавній метааналіз даних з трьох різних країн, що використовують цю стратегію, включно із США, показав, що лише 5,3 % ракових захворювань показали ріст пухлини, а в 1,6 % випадків виникли метастази в лімфатичні вузли протягом 5 років спостереження (Cho S.J. et al. Active surveillance for small papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2019. 29. 1399-408). Безумовно, зазначену стратегію слід застосовувати лише в обмежених, добре контрольованих умовах. Необхідні докази відповідного рівня для покращання діагностики й лікування вузлів і раку ЩЗ.
Вітання читачам із Софіївки — національного скарбу України, шедевра паркового мистецтва. Коли знову під’їжджаєш до парку, хочеться швидше побачити цю неперевершену перлину Європи, мистецьке диво, розташоване в самому центрі нашої держави. Мало який витвір паркової архітектури позмагається з нею за кількістю легенд і романтичних історій, що загубилися в тінистих алеях, таємничих гротах, у нагромадженні скель. Вони розкриваються лише перед тими, хто вміє бачити й хоче слухати. Тисячі людей приходять на побачення із Софіївкою, щоб вдихнути аромат поезії, пізнати красу. Так, таємнича краса головної алеї манить у глибину парку, кожний зигзаг її відкриває нові захопливі пейзажі. Софіївка — це в першу чергу гімн коханню, яке довше за життя і над яким не владні ні час, ні смерть. Усім відома зворушлива історія кохання польського магната Станіслава Потоцького і чарівної Софії. Саме для цієї жінки граф заклав цей чудовий парк. Тут діють прекрасні фонтани, створений каскад озер і водоспадів, тут можна знайти затишок і прохолоду в спекотній день у романтичних рукотворних гротах. Уже понад два століття дивує Софіївка своєю красою і неповторністю. Саме любов надихнула закоханого графа на своєрідний подвиг: він зібрав кошти — і серед вигорілих степів і балок, серед хаотичного нагромадження скель почалося будівництво парку в античному стилі. Софіївка — це царство води, зеленої природи та казки. Кожен куточок парку овіяний міфами й легендами стародавньої Греції та Риму. У парку висаджено дерева місцевих порід та екзотичні рослини з усього світу. Алеї прикрашено статуями античних богів і богинь, їх виготовляли найкращі скульптори Італії. Острів Кохання знаходиться посеред ставка, а на ньому — храм богині любові та краси Венери.
З побажанням читачам тримати COVID-19 під контролем і піклуватися один про одного,
головний редактор професор,
експерт МОЗ України з ендокринології,
член Національної спілки журналістів України
Володимир Іванович Паньків