Газета «Новости медицины и фармации» №1 (745), 2021
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки. Письмо 50. Проблемы коронавируса и не только
Авторы: Борис Пухлик, профессор
Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Продолжение. Начало в № 11(544), 2015
Никогда не думал, друзья, что увижу такую беспомощность человечества, какую оно проявляет сейчас в отношении эпидемии коронавируса. По сути, кроме масок, соблюдения дистанции и карантина, нет ничего. Ну и, естественно, массовой вакцинации. Об этом и попытаемся поговорить.
Мне кажется, что человечество деградирует. Почему я так думаю, хотя, казалось бы, люди полетели в космос, владеют атомом? Возражу как медик: свыше ста лет человечество знает о гриппе. И что? Придумали эффективное лекарство? Да, есть лишь вакцина, которую, однако, ежегодно следует изменять. Уже не говоря о том, что нет надежного средства от гипертонии, атеросклероза, диабета, рака, хотя представляется, что создать такие средства людям под силу. И вот теперь имеем пандемию коронавируса, а эффективных средств для лечения нет. Научные данные касательно этого вируса противоречивы, паники и глупостей много, а толку пока мало. Вопрос: нужно ли тратить триллионы на военные нужды, если на медицину остаются гроши, и она бессильна противостоять опасным для человека заболеваниям? Кто и с кем будет воевать в будущем, если мы массово гибнем от коронавируса, а впереди нас, несомненно, ждут и другие, более страшные возбудители заболеваний? Человечество и без того сокращается, а такие страны, как Украина, вообще могут обезлюдеть. Да и, честно сказать, во всем мире падает интеллектуальный уровень, люди прекращают читать, считать и вообще думать. Наука стала непрестижной, а заниматься ею, особенно в таких странах, как Украина, означает обречь себя на бедность. Все переложили на гаджеты и за деревьями не видят леса. Попробуйте задать простую задачку человеку без компьютера или смартфона. Ведь не решит… Кто сейчас наши герои, идолы? Посмотрите, чьими именами мы называем улицы. Куда мы идем и к чему придем?
Человечество должно или радикально измениться, или исчезнуть. Иной альтернативы нет. Украинский Минздрав (МЗ) целиком сосредоточился на эпидемии, а больницы, призванные заниматься массой иных болезней, или закрываются, или еле-еле существуют. А ведь главные причины смертности населения, его временной и стойкой заболеваемости как раз нековидные (этим, кстати, МЗ также перестало заниматься). Если верить имеющимся у меня данным, то от болезней системы кровообращения умерло в 300 раз больше людей, нежели за это же время от вируса, соответственно, от онкопатологии — в 59 раз, от туберкулеза и ВИЧ — в 2,5 раза больше. То есть, занимаясь противодействием эпидемии коронавируса, нельзя было не заниматься прочими важными патологиями. Увы, не только врачи устранились, но и сами люди боялись идти в поликлиники и запускали сердечно-сосудистые заболевания, а, скажем, противотуберкулезные и психиатрические учреждения вообще стали закрываться или перестали финансироваться (кстати, от алкоголизма, чем должны заниматься те же наркодиспансеры, умерло вдвое больше людей, нежели от «короны»). Я уже не говорю о том, что совершенно прекращена работа по диспансеризации, профилактике заболеваний, решению экологических проблем и пр. Надеюсь ли я, что это изменится в ближайшем или отдаленном будущем? Отнюдь. Так что же делать украинцам? Бунтовать? Ожидать, что МЗ прозреет? Не думаю. Советую заниматься своим здоровьем самостоятельно, начиная с детства. Понимаю, что обо мне подумают многие, но я просто не вижу другого реального, подчеркиваю — реального, выхода. Если кто-то видит лучшее решение, пусть об этом напишет.
Теперь вернемся к эпидемии, но посмотрим на проблему несколько шире. Разобрались ли мы в причинах этой эпидемии и не допустит ли человечество в дальнейшем подобных трагедий? Давайте подумаем, к чему должно было привести издевательство человека над природой. Уничтожение лесов, загрязнение атмосферы, воды, опустошение недр, дыры в озоновом слое, выращивание растений с ГМО и многое другое. Неужели никто не понимал, что все эти изменения так или иначе коснутся всего живого? Большого и малого, включая и очень малое. О макромире многое известно, и его представители постепенно вымирают или уничтожаются человеком. А вот в микромире, где существуют триллионы видов микробов, грибов, вирусов, прионов, так ли спокойно ныне? Несомненно, эти микрожители планеты, которых гораздо больше, нежели макропредставителей, страдают от экологических ущемлений и защищаются так, как умеют. А именно — приспосабливаются, видоизменяются и мутируют до неузнаваемости. А обновленные виды уже не всегда уживаются с макроорганизмами и вступают с ними в конфликт. Несколько таких конфликтов уже произошло у человечества с коронавирусом: вспышки атипичной пневмонии (SARS, MERS), птичьего гриппа и вот теперь COVID-19. Уверен, еще не вечер. Подобные эпидемии, а возможно, и более страшные, несомненно, еще ждут человечество, и сейчас самое время начать к этому готовиться. То есть это более вероятно и более страшно, нежели даже ядерная война. Вот если бы мы хотя бы малую толику средств, расходуемых на вооружение, бросили на изучение микромира! Если этого никто не поймет или поймут лишь отдельные страны, ничего не выйдет. Человечество может не пережить грядущей атаки своих пока неизвестных врагов. Увы, я пока не видел понимания этого, не слышал призыва объединить человечество в противостоянии с возможными эпидемиями. О чем это говорит? О незрелости человечества, о том, что мы не видим за деревьями леса, не планируем будущее, в котором предстоит жить нашим потомкам.
Микромир не нужно побеждать, нужно разумно с ним сосуществовать. Ведь, скажем, в человеческом организме всегда живут миллиарды микроорганизмов, грибов и вирусов. И они помогают нам жить в этом непростом мире: участвуют в переваривании пищи, обеспечивают некоторыми витаминами и микроэлементами. Значит, можно сосуществовать с пользой. А побеждать? Посмотрите на историю микобактерии туберкулеза (МБТ). Люди с незапамятных времен болели и умирали от туберкулеза (Тб). Мы вдоль и поперек изучили этот микроорганизм, знаем его сильные и слабые стороны, в последние сто лет, казалось, нашли эффективные препараты для борьбы с ним, и что же? А то, что как умирали десятки тысяч болеющих Тб в мире в год, так и продолжают умирать. МБТ приспособилась ко многим (иногда — ко всем) противотуберкулезным препаратам и часто становится вообще непобедимой (полихимиорезистентный Тб). Причем МБТ — далеко не вирус, то есть с ней бороться легче, мы очень многое о ней знаем и все равно проигрываем. А с вирусами, уверен, дела будут похуже. То есть пережить эпидемию коронавируса совсем не значит избавиться от него навсегда. И не забывайте о том, что выздоровевшие от «короны» остаются навсегда искалеченными, многие — инвалидами. Коронавирус устроен сложнее и опаснее вируса гриппа. То есть нужно объединяться и плечом к плечу всем миром вставать на многолетнюю борьбу с ним. Карантином тут не обойдешься.
Мы с женой сделали уже вторую прививку от COVID-19 вакциной «Пфайзер». Обещают выдать израильские так называемые зеленые паспорта. Мы очень надеемся, что летом этот документ поможет нам прилететь из Израиля в Украину.
Однако так ли безоблачно предстоящее? Увы, нет. Я ранее писал о том, что все нынешние вакцины создавались против китайского штамма коронавируса, а сейчас появилось до десятка новых штаммов, и никто не даст гарантии, что нынешние прививки от них защитят. Нет, скорее всего, как-то будут работать создавшиеся постпрививочные антитела, но насколько эффективно — большой вопрос. Я думаю, что фирмам давно нужно заняться модификацией существующих вакцин под вновь появившиеся и будущие штаммы, а государствам нужно допрививать людей такими модифицированными вакцинами. Да и давно следует создать вакцины для детей. Естественно, вирус хочет выжить как вид и, встретив сопротивление в виде антител, будет создавать свои новые виды, чтобы преодолеть сопротивление иммунизированных организмов. Это закон эволюции. Для фирм в создании новых видов вакцин не вижу никаких проблем, только дополнительный заработок. Для людей, уже привившихся, это, конечно, печально, ибо теперь нужно ждать третьей или четвертой прививки. Для государств, естественно, все это будет накладно, и вновь возникнет проблема организации прививочного процесса для большого числа людей. Но все это касается жителей Израиля, США, Великобритании и ряда других стран, которые закупили вакцину компаний «Пфайзер», «Модерна» и уже привили миллионы людей. В Израиле привито почти 20 % взрослого населения.
А как быть Украине, где и вакцины еще нет, и прививочная кампания не началась? Нужно очень хорошо думать, накапливать средства (правда, откуда, если экономика стоит?) и работать с населением. 29 января в передаче С. Шустера я услышал, что лишь 21 % населения Украины хочет прививаться. Остальные либо боятся, либо выжидают. Для меня это неудивительно, ибо еще при мне бушевали разные антипрививочные кампании, живы их творцы и их влияние на людские массы довольно значительно. Хотя нормальному человеку понятно, что только прививки создали современное человечество и продлили срок его жизни. Но украинцы уже давно мало кому верят, и в последнюю очередь — правительству. Единственная надежда — на министра Степанова, который, на мой взгляд, на своем месте, чего давно не наблюдалось. Кроме того, в этой передаче прозвучало, что в частных клиниках, где лечат COVID-19, стоимость койко-дня колеблется от 18 до 50 тыс. гривен (или 1000 грн без препаратов). Лично я не смог бы этого оплатить и удивляюсь, откуда берутся такие пациенты при общей нищете населения. Остается надеяться, что в государственных больницах такого грабежа нет, хотя мне уже рассказали, что лекарства-таки покупать нужно и это тоже выливается в очень большие деньги. То есть если все это правда, то определенный геноцид украинцев имеет место. Это, так сказать, субъективные факторы в Украине, но ведь есть еще и масса объективных, которые уже обнаружились в странах, начавших вакцинацию (частично я описал их выше).
Мне бесконечно жаль моих соотечественников, которые плутают в трех соснах, и часть которых, безусловно, из-за этого пострадает. Дай бог, чтобы не трагически. Я уже писал, что всегда нужно выбирать меньшее из зол, коим и является прививка.
Обязан привести литературные данные о состоянии дел в мире по прививкам против COVID-19.
Инактивированные вакцины получают путем выращивания SARS-CoV-2 в культуре клеток, обычно на клетках Vero, с последующей химической инактивацией вируса. Поскольку весь вирус представлен иммунной системе, иммунный ответ, вероятно, будет нацелен не только на спайковый белок SARS-CoV-2, но и на матрикс, оболочку и нуклеопротеин. Примерами инактивированных вакцин-кандидатов являются CoronaVac от Sinovac Biotech, вакцины Уханьского и Пекинского институтов, QazCovid-in НИИ проблем биобезопасности Казахстана и др.
Живые аттенуированные вакцины получают путем создания генетически ослабленной версии вируса, которая реплицируется в ограниченной степени, не вызывая заболевания, но вызывая иммунный ответ, подобный тому, который вызывается естественной инфекцией. Ослабление может быть достигнуто путем адаптации вируса к неблагоприятным условиям (например, его рост при более низкой температуре, рост в нечеловеческих клетках). Важным преимуществом этих вакцин является то, что их можно вводить интраназально, после чего они вызывают иммунную реакцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей — главных «входных ворот» вируса. Примером живой аттенуированной вакцины является вакцина-кандидат альянса SpyBiotech Великобритании и Института сыворотки Индии.
Векторные нереплицирующиеся вакцины представляют большую группу вакцин, находящихся в разработке. Такие вакцины обычно основаны на другом вирусе, который был сконструирован для экспрессии белка-шипа и был отключен от репликации in vivo из-за делеции частей его генома. Большинство этих подходов основаны на аденовирусных векторах (AdV), хотя также используются модифицированные вирусы Анкара (MVA), векторы вируса парагриппа человека, вирус гриппа, аденоассоциированный вирус и вирус Сендай. Большинство этих векторов вводятся внутримышечно, проникают в клетки вакцинированного человека и затем экспрессируют спайковый белок, на который реагирует иммунная система хозяина. Эти подходы имеют много преимуществ. Нет необходимости иметь дело с живым SARS-CoV-2 во время производства, существует значительный опыт производства больших количеств некоторых из этих векторов, и векторы демонстрируют хорошую стимуляцию ответов как В-, так и Т-клеток. Недостатком является то, что некоторые из этих векторов поражаются и частично нейтрализуются уже существующим векторным иммунитетом. Примерами нереплицирующейся векторной вакцины являются «Гам-КОВИД-Вак» НИЦЭМ имени Н.Ф. Гамалеи (AdV5/AdV26), CanSino (AdV5), Оксфордская/AstraZeneca ChAdOx1 nCoV-19 (AdV шимпанзе), GRAd-COV2 (AdV гориллы) и др.
Векторные реплицирующиеся вакцины обычно происходят из аттенуированных или вакцинных штаммов вирусов, которые были сконструированы для экспрессии трансгена, в данном случае белка-шипа. В некоторых случаях также используются вирусы животных, которые не размножаются и не вызывают заболеваний у людей. Такой подход может привести к более устойчивой индукции иммунитета, поскольку вектор в некоторой степени распространяется у вакцинированного человека и часто также вызывает сильный врожденный иммунный ответ. Некоторые из этих векторов также можно вводить через поверхности слизистых оболочек, что может вызвать иммунный ответ. Как пример — вектор на основе вируса гриппа, разрабатываемый Пекинским институтом биологических продуктов.
Векторные инактивированные вакцины. Некоторые вакцины-кандидаты от SARS-CoV-2, которые в настоящее время находятся в стадии разработки, основаны на вирусных векторах, которые отображают спайковый белок на своей поверхности, но затем инактивируются перед использованием. Преимущество этого подхода заключается в том, что процесс инактивации делает векторы более безопасными, поскольку они не могут реплицироваться даже в организме хозяина с ослабленным иммунитетом. Используя стандартные вирусные векторы, нелегко контролировать количество антигена, который представлен иммунной системе, однако в вакцинах с инактивированными векторами его можно легко стандартизировать, как в случае вакцин с инактивированными или рекомбинантными белками. Эти технологии в настоящее время находятся на доклинической стадии.
ДНК-вакцины основаны на плазмидной ДНК, которая может производиться в больших количествах в бактериях. Обычно эти плазмиды содержат промоторы экспрессии у млекопитающих и ген, кодирующий спайк-белок, который экспрессируется у вакцинированного индивидуума при доставке. Большим преимуществом этих технологий является возможность крупномасштабного производства в E.coli, а также высокая стабильность плазмидной ДНК. Однако ДНК-вакцины часто демонстрируют низкую иммуногенность и должны вводиться с помощью устройств доставки, чтобы сделать их эффективными.
РНК-вакцины появились относительно недавно. Подобно ДНК-вакцинам, генетическая информация об антигене доставляется вместо самого антигена, и затем антиген экспрессируется в клетках вакцинированного человека. Можно использовать либо мРНК (модифицированную), либо самореплицирующуюся РНК. РНК-вакцины продемонстрировали большие перспективы в последние годы, и многие из них находятся в стадии разработки в качестве потенциальных вакцин против SARS-CoV-2. Были опубликованы многообещающие результаты доклинических испытаний. Преимущества этой технологии заключаются в том, что вакцину можно производить полностью in vitro. Однако технология является новой, и неясно, с какими проблемами придется столкнуться в плане крупномасштабного производства и стабильности при долгосрочном хранении, поскольку требуется ультранизкая температура. Кроме того, эти вакцины вводятся путем инъекции и поэтому вряд ли вызовут сильный иммунитет слизистой оболочки. Примером может служить вакцина-кандидат BNT162b2 немецкого фармконцерна BioNTech и «Пфайзер», температура хранения которой составляет –70 °C.
Рекомбинантные белковые вакцины можно разделить на рекомбинантные вакцины на основе спайк-белков, рекомбинантные вакцины на основе RBD (англ. Receptor-binding domain) и вакцины на основе вирусоподобных частиц (англ. VLP, virus-like particle). Эти рекомбинантные белки могут экспрессироваться в различных системах экспрессии, включая клетки насекомых, клетки млекопитающих, дрожжи и растения; вполне вероятно, что вакцины на основе RBD также могут быть экспрессированы в Escherichia coli. Преимущество этих вакцин состоит в том, что их можно производить, не обращаясь с живым вирусом. Есть и недостатки: спайковый белок относительно сложно экспрессировать, и это, вероятно, повлияет на продуктивность и на то, сколько доз можно получить. Подобно инактивированным вакцинам, эти кандидаты обычно вводятся путем инъекции, и не ожидается, что они приведут к устойчивому иммунитету слизистой оболочки. Пример рекомбинантной белковой вакцины-кандидата — NVX-CoV2373 от Novavax.
18 ноября 2020 года фармацевтические концерны BioNTech и «Пфайзер» уточнили результаты испытания своей вакцины BNT162b2 и пришли к выводу, что ее эффективность составляет 95 %. Среди людей старше 65 лет, у которых часто наблюдается слабая реакция на вакцины, эффективность вакцины составила 94 %. 20 ноября 2020 года концерны BioNTech и «Пфайзер» подали запрос на экстренное использование их вакцины в США. 11 декабря 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США выдало разрешение на экстренное использование вакцины, созданной немецкой компанией BioNTech и американской компанией «Пфайзер».
В Израиле происходит массовая вакцинация: уже 2 млн жителей получили по 2 дозы этой вакцины. Ведутся наблюдения за эффективностью. Побочные реакции не превышают 0,3 % и не являются серьезными.
24 ноября 2020 года НИЦЭМ имени Н.Ф. Гамалеи сообщил, что эффективность применения вакцины «Гам-КОВИД-Вак» на 42-й день после первой инъекции составила более 95 %. Эффективность была рассчитана в ходе повторного анализа данных III фазы клинических исследований среди более 18 794 добровольцев на основе 39 подтвержденных случаев коронавируса, выявленных в группе плацебо и в группе, получившей вакцину. 5 декабря 2020 года в России началась массовая вакцинация от коронавируса вакциной «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V»), разработанной НИЦЭМ имени Н.Ф. Гамалеи.
2 декабря 2020 года Министерство здравоохранения Великобритании по рекомендации регулятора MHRA (Агентство по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения) одобрило применение вакцины BNT162b2 компаний BioNTech и «Пфайзер» на территории Великобритании. 8 декабря 2020 года Великобритания первой из западных стран начала массовую вакцинацию против COVID-19. Для вакцинации была взята вакцина BNT162b2 от фирм «Пфайзер» и BioNTech.
По данным ВОЗ, в настоящее время ведутся клинические испытания 52 вакцин-кандидатов.
Если посмотреть на то, что я написал, то, по-видимому, достаточно понятно и остальное, что происходит в политической, экономической, культурной, просветительской и иных сферах Украины. Просто непроходимое болото, которое, к сожалению, некому осушить, и есть только «сусанины», которые могут завести вообще в гибельную трясину. Нельзя понять Украину, потенциал которой мог вывести ее в лидеры в Европе, а действительность вот уже третий десяток лет крайне печальна.
Продолжение следует