Международный неврологический журнал Том 17, №2, 2021
Вернуться к номеру
Фармакотерапія нейропатичного болю: рекомендації міжнародних настанов
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
У цьому матеріалі подані основні положення керівництва з фармакологічного лікування нейропатичного болю (Neuropathic pain — pharmacological management) Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) Великої Британії, https://www.nice.org.uk/guidance/cg173/evidence/full-guideline-pdf-4840898221.
Це клінічне керівництво спрямоване на поліпшення допомоги дорослим із нейропатичним болем шляхом надання обґрунтованих рекомендацій щодо фармакологічного лікування нейропатичного болю поза спеціалізованими службами з управління болем. Мета створення настанови — поліпшення якості життя людей із нейропатичним болем шляхом полегшення болю та сприяння участі хворих у всіх аспектах повсякденного життя.
У цьому керівництві під неспеціалізованими установами розуміють послуги первинної та вторинної медичної допомоги (загальну практику, загальну медичну допомогу та лікарняну допомогу), що не надають спеціалізованих послуг з лікування болю. Спеціалізовані центри з лікування болю — це установи, що забезпечують всебічну оцінку та мультимодальне лікування всіх видів болю, у тому числі нейропатичного болю.
Біль — це неприємні сенсорні та емоційні відчуття, що можуть суттєво вплинути на якість життя людини, здоров’я, психологічний стан, соціальне та економічне благополуччя. Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP, 2011) визначає нейропатичний біль як біль, спричинений ураженням або захворюванням соматосенсорної нервової системи. Центральний нейропатичний біль визначається як біль, спричинений ураженням або захворюванням центральної соматосенсорної нервової системи, а периферичний нейропатичний біль визначається як біль, спричинений ураженням або захворюванням периферичної соматосенсорної нервової системи.
Лікування нейропатичного болю дуже складне через неоднорідність його етіології, симптомів та основних механізмів (Beniczky et al., 2005). Часто неможливо визначити характер, точне місце ураження або патологічний стан, пов’язаний із нейропатичним болем, особливо в неспеціалізованих умовах. Перелік захворювань, для яких притаманний периферичний нейропатичний біль, досить широкий: діабетична нейропатія, постгерпетична невралгія, невралгія трійчастого нерва, хронічний нейропатичний біль після хірургічного втручання, нейропатичний біль при онкологічних захворюваннях (наприклад, нейропатія, спричинена хіміотерапією, ней-
ропатія, вторинна до тумор-антигенів, або обумовлена безпосередньою інвазією пухлини чи стисненням нервових структур). Приклади станів, які можуть спричинити центральний нейропатичний біль, включають інсульт, пошкодження спинного мозку та розсіяний склероз. Нейропатичний біль може бути періодичним або постійним, а також спонтанним або спровокованим. Типові риси нейропатичного болю можна описати як простріли, пронизуючий або колючий удар, як ураження електричним струмом, печіння, поколювання, стискання, оніміння, свербіж, відчуття шпильок та голок. Хворі також можуть описати симптоми алодинії (біль, що спричинюється подразником, який зазвичай не провокує біль), гіпералгезії (посилена реакція на подразник, який зазвичай є болючим), болісної нечутливості (anaesthesia dolorosa) та втрати або посилення чутливості.
Дані епідеміологічних досліджень вказують на те, що точна поширеність хронічного нейропатичного болю серед населення невідома (Smith et al., 2012). За результатами поштових опитувань у Франції (Bouhassira, 2008) та Великобританії (Torrance, 2006), загальна поширеність нейропатичного болю становить від 6 до 8 %, однак ці оцінки були отримані в результаті досліджень із використанням різних анкет. Інші дослідження, що стосуються окремих нозологічних станів, також відображають неоднорідний характер поширеності нейропатичного болю. Наприклад, діабетична нейропатія з симптомами болю уражує від 16 до 26 % хворих на діабет (Jensen et al., 2006; Ziegler, 2008). Поширеність постгерпетичної невралгії коливається від 8 до 19 % у хворих на оперізуючий лишай, коли її оцінюють як біль через 1 місяць після появи висипу, та 8 %, коли її визначають як біль через 3 місяці після початку висипу (Schmader, 2002).
Розвиток хронічного болю після хірургічного втручання також є досить поширеним явищем, і оцінки його поширеності коливаються від 10 до 50 % після багатьох загальних операцій (Shipton, 2008). Цей біль є сильним у 2–10 % пацієнтів і за багатьма клінічними особливостями відповідає рисам нейропатичного болю (Jung et al., 2004; Mikkelsen et al., 2004; Kehlet et al., 2006). Частота нейропатичного болю у загальній популяції населення Нідерландів становить майже 1 %, за даними вивчення 362 693 електронних записів первинної медичної документації протягом одного року (Dieleman et al., 2008). Мінливість даних загальних популяційних досліджень в оцінках поширеності нейропатичного болю та подібних станів можна пояснити різницею у визначеннях нейропатичного болю, методів оцінки та відбору пацієнтів (Smith and Torrance, 2010, Smith et al., 2012).
Незважаючи на відносно велику кількість лікарських засобів, що можуть бути використані для управління нейропатичним болем, у фармакотерапії цієї патології є багато складнощів. Не досить чітками є позиції щодо порядку введення ліків, правильної послідовності вибору терапевтичних класів лікарських засобів, призначення певної дози на початку лікування, подальшого досягнення терапевтичної дози. Актуальна проблема також полягає в тому, що низка часто використовуваних методів лікування є неліцензійними для лікування нейропатичного болю, і це може обмежити їх використання. Ці фактори можуть призвести до неадекватного контролю болю зі значною захворюваністю.
До фармакологічних засобів, що часто застосовуються при лікуванні нейропатичного болю, відносяться антидепресанти (трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну та селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну та норадреналіну), протиепілептичні (протисудомні) препарати, місцеві засоби лікування та опіоїдні анальгетики. На додаток до потенційних переваг усі ці класи препаратів пов’язані з різними несприятливими ефектами.
Згідно з рекомендаціями NICE, виділяють такі ключові принципи лікування нейропатичного болю. Для всіх препаратів рекомендації ґрунтуються на доказах клінічної та економічної ефективності та відображають, чи є їх застосування для лікування нейропатичного болю ефективним використанням ресурсів системи охорони здоров’я.
1. При узгодженні плану лікування з пацієнтом необхідно враховувати його занепокоєння, очікування та обговорити:
— тяжкість болю і його вплив на спосіб життя та участь у повсякденній діяльності (включаючи порушення сну);
— причини болю та фактори погіршення стану;
— обґрунтування певного фармакологічного лікування, що пропонується;
— переваги та можливі несприятливі наслідки фармакологічних методів лікування, враховуючи будь-які фізичні або психологічні проблеми, та вибір альтернативних ліків;
— важливість титрування дози та процесу титрування, надання особі індивідуальної інформації та порад;
— стратегії подолання болю та можливих несприятливих наслідків лікування;
— нефармакологічне лікування (наприклад, фізична та психологічна терапія або хірургічна операція).
2. Проводити регулярні клінічні огляди для оцінки та контролю ефективності лікування. При кожному огляді необхідно оцінити:
— контроль болю;
— зміни способу життя та участі в повсякденній діяльності (включаючи порушення сну);
— фізичне та психологічне благополуччя;
— небажані наслідки терапії;
— потребу в тривалому лікуванні.
3. Під час відміни або заміни препарату необхідно поступово змінювати режим лікування з урахуванням дозування та будь-яких симптомів відміни.
4. Для лікування усіх видів невропатичного болю (окрім невралгії трійчастого нерва) препаратами першого вибору є дулоксетин, амітриптилін, габапентин або прегабалін.
5. Якщо початкове лікування неефективне або не переноситься, запропонуйте один із решти трьох препаратів і розгляньте можливість переключення ще раз, якщо другий і третій препарат, що пробувався, також неефективний або не переноситься.
6. Розгляньте крем з капсаїцином для людей із локалізованим нейропатичним болем, які хочуть уникнути або які не переносять лікування пероральними препаратами.
7. Не розпочинайте наступне лікування нейропатичного болю в неспеціалізованих умовах:
— канабіоїди;
— пластир із капсаїцином;
— лакосамід;
— ламотриджин;
— леветирацетам;
— морфін;
— окскарбазепін;
— топірамат;
— трамадол;
— венлафаксин.
8. При невралгії трійчастого нерва для початкового лікування призначається карбамазепін.
Як вказано вище, для нейропатичного болю притаманні неоднорідність причин, симптомів та механізмів. Експерти вважають, що подання доказів для кожного окремого основного захворювання може бути неприй-нятним для неспеціалізованих установ, де основна причина патології не завжди відома. Отже, група експертів із розробки цієї настанови вирішила категоризувати нейропатичний біль на 3 широкі групи, які, на їх думку, мали б найбільше клінічне значення в таких умовах: центральний нейропатичний біль, периферичний нейропатичний біль та невралгія трійчастого нерва.
Це рішення базувалося на припущенні, що нейропатичні болі зі схожими основними причинами в цих категоріях можуть відповідати на лікування аналогічним чином. Щоб призначення лікування для людей із нейропатичним болем не відкладалося без потреби на довгий час, оскільки в неспеціалізованих умовах основна причина нейропатичного болю не завжди відома, всебічний аналіз доказів, описаний в цій настанові, був об’єднаний у поняття «всі болі». Такий спосіб аналізу даних дозволив групі експертів врахувати якомога більше обґрунтованих клінічних та економічних доказів при прийнятті рішень.
Перелік нейропатичних больових станів, які були включені до цього керівництва:
— центральний нейропатичний біль;
— комплексний регіонарний больовий синдром;
— компресійна нейропатія;
— краніальна невралгія;
— нейропатія, пов’язана з ВІЛ-інфекцією;
— змішаний нейропатичний біль;
— розсіяний склероз;
— нейрогенний біль;
— нейропатичний біль, пов’язаний з онкологічною патологією;
— нейропатичний біль;
— діабетична нейропатія;
— ушкодження периферичних нервів;
— захворювання периферичної нервової системи;
— фантомні болі кінцівок;
— полінейропатії;
— постампутаційний біль;
— постгерпетична невралгія;
— післяінсультний біль;
— післяопераційний біль;
— радикулопатії (корінцеві болі);
— захворювання спинного мозку;
— захворювання/травми спинного мозку;
— невралгія трійчастого нерва.
При формуванні цієї настанови була проаналізована доказова база щодо 43 лікарських засобів, що використовуються для лікування нейропатичного болю. Ці препарати оцінювали за результатами рандомізованих клінічних досліджень, у яких їх ефективність та безпечність порівнювали з плацебо. Також до уваги брали результати досліджень, у яких лікарські засоби оцінювали у порівнянні один з одним. Розглядалася й ефективність комбінованої терапії поірвняно з монотерапією або іншою комбінацією лікарських засобів. Тільки рандомізовані контрольовані клінічні дослідження, що відповідали критеріям відбору, брали до уваги в даному керівництві.
Для оцінки ефективності лікування критичними результатами вважалися глобальне поліпшення стану пацієнта; поліпшення стану пацієнтів у щоденному фізичному та емоційному функціонуванні, включаючи сон; основні побічні ефекти (визначаються як такі, що призводять до відмови від лікування). Важливими результатами вважалися зменшення інтенсивності болю за оцінкою пацієнта, індивідуальні побічні ефекти, потреба у препаратах для полегшення болю. Вимірювання лише зменшення болю було б недостатнім для оцінки результатів ефективності лікування нейропатичного болю. Група експертів вважає, що параметр «глобальне (або загальне) переживання пацієнтом болю та його вплив на щоденне фізичне та емоційне функціонування (включаючи сон)» має вирішальне значення для прий-няття ними рішень.
Отже, для оцінки в термінології GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation — сильні й умовні рекомендації з ранжуванням переконливості доказів або заява щодо найкращої практики) результати полегшення болю вважалися важливими (але не критичними) для прийняття рішень. Експерти узгодили, що мають бути подані дихотомічні результати частки пацієнтів, які досягли принаймні 30 % і принаймні 50 % знеболювання, про що повідомляється в доказовій базі. У деяких дослідженнях хороша ефективність лікування може бути частково пов’язана з додатковим застосуванням препаратів, що полегшують симптоми болю. Тому використання рятувального знеболювання також вважалося важливим результатом.
Експерти також вважали результат «відмова від лікування через несприятливі наслідки» критично важливим для прийняття рішень. Оцінка того, які окремі побічні ефекти є допустимими, зазвичай проводиться на рівні окремого пацієнта і, отже, розглядає індивідуальні побічні ефекти як важливі для прийняття рішень.
Загалом із пошукових запитів були отримані 32 322 результати, серед яких 585 досліджень були відібрані на основі їх заголовків. Після вивчення рефератів та повних текстів статей із них були виключені 470 досліджень. До аналізу були залучені 115 досліджень, у яких загалом взяли участь 18 087 пацієнтів, які відповідали критеріям включення. Серед них 88 досліджень за участю 16 660 пацієнтів були присвячені лікуванню периферичного нейропатичного болю, а 11 досліджень із 660 учасниками розкривали питання центрального нейропатичного болю, 16 досліджень (767 пацієнтів) стосувалися питань змішаного (невизначеного) нейропатичного болю.
Загальний аналіз літературних даних свідчить:
— амітриптилін, дулоксетин і прегабалін зменшують біль порівняно з плацебо у всіх дослідженнях;
— крем із капсаїцином, габапентин, морфін, нортриптилін і трамадол зменшують біль порівняно з плацебо, за даними більшості результатів досліджень;
— результати досліджень були суперечливими щодо того, чи зменшують леветирацетам та вальпроат біль порівняно з плацебо;
— результати досліджень не дали певних результатів щодо ефективності габапентину + нортриптиліну, габапентину + оксикодону, іміпраміну, лакосаміду, ламотриджину, окскарбазепіну, оксикодону, топірамату або венлафаксину у зменшенні болю порівняно з плацебо;
— результати досліджень показали, що канабіс сатива та пластир із капсаїцином можуть зменшити біль порівняно з плацебо, проте обидва препарати виявилися стабільно гіршими при зменшенні болю, ніж інші препарати.
Щодо окремих лікарських засобів встановлено таке.
Амітриптилін. Результати досліджень амітриптиліну демонструють, що препарат зменшує біль порівняно з плацебо. При цьому можуть мати місце небажані прояви терапії. Експерти вважають, що таке побічне явище, як седація, може взагалі не переноситися одними пацієнтами і, навпаки, бути корисним для інших пацієнтів, які мають порушення сну.
Крем з капсаїцином. Є деякі дані, що крем із капсаїцином краще, ніж плацебо, зменшує біль. Експерти визнають, що він може бути альтернативним лікуванням для пацієнтів із локалізованим периферичним болем, які не можуть або не бажають використовувати пероральні препарати. При застосуванні крему необхідно дотримуватись правил (часто рекомендують використовувати рукавички та/або уникати потрапляння препарату до особливо чутливих ділянок, таких як очі).
Дулоксетин. Отримані беззаперечні докази, що дулоксетин зменшує біль порівняно з плацебо.
Габапентин. Препарат зменшував біль порівняно з плацебо, за винятком одного дослідження, що вимагало обережної інтерпретації, за результатами якого габапентин не впливає на біль.
Лідокаїн. Щодо місцевого застосування лідокаїну було знайдено лише одне невелике перехресне дослідження, яке не виявило впливу на зменшення болю. Експерти рекомендують подальше вивчення використання цього лікування для локалізованого периферичного болю, оскільки воно може бути потенційним альтернативним лікуванням для людей, які не бажають або не можуть приймати пероральні препарати.
Ламотриджин. Препарат не продемонстрував ефективності порівняно з плацебо, при цьому мало місце вибуття великої кількості пацієнтів із дослідження через несприятливі наслідки.
Морфін. За більшістю результатів морфін зменшує біль порівняно з плацебо, але це пов’язано зі значними несприятливими ефектами та потенційним ризиком опіоїдної залежності. Як результат, морфін недоцільно розглядати для застосування в неспеціалізованих умовах.
Нортриптилін. В результатах досліджень нортриптиліну є багато невизначеності. Нортриптилін не рекомендується для лікування нейропатичного болю.
Окскарбазепін. Дані щодо ефективності окскарбазепіну порівняно з плацебо суперечливі, застосування препарату пов’язане з багатьма побічними ефектами.
Прегабалін. Препарат зменшує біль порівняно з плацебо.
Топірамат. Дані щодо ефективності топірамату порівняно з плацебо суперечливі. Прийом препарату асоціюється з низкою побічних ефектів та є недоцільним в неспеціалізованих умовах.
Трамадол. Препарат ефективно зменшує біль порівняно з плацебо. Однак оцінки ефекту були неточними, оскільки дослідження були проведені із залученням невеликої кількість пацієнтів. Крім того, дослідження були короткими (до 4 тижнів), із високим рівнем відміни терапії через пов’язані з лікуванням несприятливі ефекти. Експерти дійшли висновку, що трамадол слід розглядати як препарат для полегшення симптомів лише тоді, коли початкове лікування виявилося неефективним і пацієнт чекає звернення за спеціалізованою допомогою.
Вальпроат. Дані щодо ефективності вальпроату порівняно з плацебо суперечливі. Препарат має небажані побічні ефекти. Розглядати вальпроат у неспеціалізованих умовах недоцільно.
При розгляді найкращих способів лікування периферичного нейропатичного болю та центрального нейропатичного болю експерти дійшли висновку, що найбільш доцільним є надання єдиного набору рекомендацій щодо всіх форм нейропатичного болю (крім невралгії трійчастого нерва) на основі загального аналізу, що поєднує всі типи болю.
Експерти також вважають, що слід додатково вивчати ефективність комбінованої терапії, оскільки ефект додавання одного лікарського засобу до іншого може бути більш практичним та ефективним, ніж перехід на нове лікування. Також використання комбінованої терапії може потенційно зменшити побічні ефекти певних фармакологічних засобів завдяки використанню комбінації нижчих доз. Однак на даний момент немає достатніх доказів для підтвердження будь-яких рекомендацій щодо комбінованої терапії. Таким чином, група експертів рекомендує подальші дослідження комбінованих методів лікування.
Група експертів висловила занепокоєння щодо того, що пацієнти стають залежними від таких препаратів, як опіоїди.
Група експертів визнає, що амітриптилін добре зарекомендував себе як препарат для лікування нейропатичного болю й існує великий досвід його призначення в неспеціалізованих умовах, проте за інструкцією він не призначений для застосування при цих нозологіях.
В NICE вирішили, що переважне застосування препарату поза ліцензованими показаннями за відсутності вагомих клінічних даних схвалити неможливо. З цієї причини рекомендація включає дулоксетин та прегабалін як початкові варіанти лікування нейропатичного болю поряд з амітриптиліном та габапентином. Однак існує осторога щодо можливого адитивного потенціалу в пацієнтів, які мають залежність в анамнезі, при застосуванні прегабаліну. Тому для фармакологічного лікування нейропатичного болю, особливо з наявністю симптомів депресії, препаратом першого вибору є дулоксетин.
Загальним для всіх видів (центрального та периферичного) нейропатичного болю є рекомендація обирати для первинної фармакологічної терапії дулоксетин, амітриптилін, габапентин або прегабалін (крім невралгії трійчастого нерва).
Рекомендації в цьому клінічному керівництві стосуються фармакологічного лікування нейропатичного болю лише в неспеціалізованих умовах. Група з розробки настанов визнала, що існують інші фармакологічні та немедикаментозні методи лікування, які будуть корисними для людей з нейропатичним болем у різних напрямках лікування в різних умовах.
Підготувала к.м.н. С.Г. Опімах
UA-DULO-PUB-042021-009