Газета «Новости медицины и фармации» №14 (774), 2021
Вернуться к номеру
Ефективність селену в менеджменті автоімунних захворювань
Авторы: Тетяна Чистик
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Автоімунні тиреопатії є одними з найбільш поширених ендокринних захворювань. Щитоподібна залоза (ЩЗ) особливо сприйнятлива до автоімунних процесів унаслідок уразливості до дії екзо- та ендогенних чинників на тлі генетичної схильності. Дослідження останніх років показали, що дефіцит селену асоціюється з підвищенням ризику розвитку й прогресування автоімунних захворювань ЩЗ, у той час як його призначення веде до покращання їх перебігу. Це дозволило визначити препарати селену як одні з найбільш перспективних для лікування тиреопатій автоімунного генезу.
21 квітня 2021 року в режимі онлайн-трансляції відбулася фахова школа «Коморбідний ендокринологічний пацієнт — 2021. Сесія 2», у рамках якої були розглянуті актуальні питання діагностики й лікування коморбідної патології у хворих на цукровий діабет, безжовтушну патологію печінки, автоімунні захворювання щитоподібної залози.
З доповіддю «Роль селену в лікуванні автоімунних захворювань щитоподібної залози» виступила доктор медичних наук, професор кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету Оксана Миколаївна Дідушко.
Сьогодні відомо, що для свого повноцінного функціонування щитоподібна залоза потребує низки елементів, у тому числі селену, заліза, цинку, міді й кальцію (Kоhrle J. et al., 2005).
Селен — надзвичайно важливий мікроелемент в організмі людини. Одна з головних його функцій — підтримка окисно-відновної рівноваги. У низці епідеміологічних досліджень виявлено зв’язок дефіциту селену з деякими видами раку, нейродегенеративними, серцево-судинними й інфекційними захворюваннями, розладами функціонування щитоподібної залози.
Селен украй необхідний для нормального функціонування ЩЗ і гомеостазу тиреоїдних гормонів. Синтез останніх потребує йодування тирозильних залишків на молекулах тиреоглобуліну, що зберігаються всередині фолікулів залози. Під час цієї реакції утворюється велика кількість перекису водню, шкідливого для тиреоцитів (Demelash A. et al., 2004).
Дефіцит селену призводить до зниження активності селенопротеїнів: глутатіонпероксидази, дейодинази, тіоредоксинредуктази, які забезпечують адекватне функціонування щитоподібної залози. Глутатіонпероксидаза — один з найсильніших антиоксидантних ферментів, який пов’язує розчинений кисень і запобігає накопиченню перекису водню в щитоподібній залозі, зменшує кількість фосфоліпідних гідропероксидаз, запобігає апоптозу. Дейодинази типу 1 перетворюють прогормон ЩЗ тироксин (Т4) на Т3, каталізуючи усунення йоду з Т4, дейодинази типу 2 — локальне перетворення Т3 на Т4, дейодинази типу 3 — перетворення неактивного Т3 на Т4 і Т2 — на Т3. Тіоредоксинредуктаза забезпечує оксидоредуктазну активність, регуляцію клітинного окисно-відновного потенціалу, розвиток клітин і проліферацію. Отже, селен регулює продукцію Т3 шляхом модуляції експресії дейодиназ. Важливість селену для функціонування ендокринної системи підкреслюється тим фактом, що більшість ендокринних клітин здатні підтримувати порівняно велику внутрішньоклітинну концентрацію селену навіть в умовах тяжкого дефіциту цього мікроелемента (Beckett G.J., 2005). Незважаючи на наявність механізмів адаптації, що забезпечують накопичення селену в ендокринних залозах у разі селенодефіциту, є загроза порушення життєво важливих процесів унаслідок низької експресії селенопротеїнів (Stuss M. et al., 2017).
Дефіцит селену в тиреоцитах спричиняє їх апоптоз, зменшення потужності антиоксидантного захисту, збільшення тривалості контакту зі шкідливими епітопами, які розпізнає імунна система, у подальшому призводить до формування гіпотиреозу (Daniels L.A., 2004). У поєднанні з підвищеною секрецією тиреотропного гормону (ТТГ) він може стати причиною некрозу й фіброзу ЩЗ.
Найбільша кількість досліджень останніх років присвячена вивченню ролі дефіциту селену в розвитку автоімунних захворювань ЩЗ, зокрема хвороби Грейвса, ендокринної офтальмопатії, автоімунного тиреоїдиту (АІТ), а також оцінці ефективності застосування селену при цих патологічних станах.
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ; хвороба Грейвса, хвороба Базедова) — органоспецифічне автоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням щитоподібної залози, у 50–70 % випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.
За етіологією хвороба Грейвса — це генетично детермінований дефект органоспецифічних Т-лімфоцитів-супресорів. Спонтанні мутації ведуть до появи автореактивних клонів Т-хелперів, які реагують зі специфічними тканинними антигенами. Подальша активація В-лімфоцитів веде до утворення органоспецифічних антитіл, тобто автоантитіл (тиреоїдстимулюючі антитіла), або імуноглобулінів класу G. Вони конкурують з ТТГ за зв’язування з відповідними рецепторами і діють подібно до ТТГ. Відбувається неконтрольована стимуляція ЩЗ.
Патогенез хвороби Грейвса полягає у підвищенні синтезу гормонів Т3 і Т4 і збільшенні чутливості адренорецепторів до адреналіну й норадреналіну. У свою чергу, це призводить до роз’єднання окисного фосфорилювання, катаболізму білка, ліполізу й гіперглікемії. При роз’єднанні окисного фосфорилювання спостерігається збільшення теплопродукції, підвищення основного обміну, зменшення аденозинтрансферази.
Основні критерії діагностики пов’язані зі змінами з боку ЩЗ. Як правило, вона дифузно збільшена за рахунок обох часток і перешийка, безболісна, рухлива, еластичної консистенції. Аускультативно над залозою прослуховується судинний шум.
Шкіра бархатиста, тепла, гладка, волога. Спостерігається дифузна пітливість, ламкість нігтів, випадання волосся. З боку серцево-судинної системі відзначається тахікардія, посилений верхівковий поштовх, акцентовані тони серця, постійна, рідше пароксизмальна синусна тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна, рідше постійна миготлива аритмія, переважно систолічна артеріальна гіпертензія, збільшення пульсового тиску понад 60 мм рт.ст., міокардіодистрофія, серцева недостатність («тиреотоксичне серце»).
Крім того, до симптомів ДТЗ належать нестійкі випорожнення зі схильністю до проносів, відносно рідко — болі в животі, посилена перистальтика, тиреотоксичний гепатоз. Зміни нервової системи характеризуються підвищеною збудливістю, дратівливістю, плаксивістю, метушливістю, порушенням концентрації уваги, зниженням шкільної успішності, порушенням сну. Визначається симптом Марі — тремор пальців витягнутих рук, симптом «телеграфного стовпа» — тремор усього тіла, гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів.
З боку м’язової системи в пацієнтів виявляється м’язова слабість, швидка втомлюваність, атрофія, міастенія, періодичний параліч, проксимальна тиреотоксична міопатія. Спостерігається прискорення обміну речовин — непереносимість спеки, втрата ваги, підвищений апетит, спрага, прискорення росту й диференціювання скелета, гіперкальціємія, гіперкальційурія.
У результаті порушення вегетативної іннервації ока розвиваються очні симптоми: очні щілини сильно розширені, має місце екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість зору, двоїння. Також можливі порушення інших ендокринних органів з розвитком вторинного цукрового діабету й толерантності до глюкози, відносна (при нормальному рівні кортизолу) тирогенна недостатність надниркових залоз, що супроводжується помірно вираженою гіперпігментацією складок шкіри, геніталій і періорбітальною пігментацією.
У дівчаток можливі затримка менархе, порушення менструального циклу (олігоопсоменорея, аменорея); у хлопчиків — гінекомастія. До супутніх захворювань при ДТЗ належать ендокринна офтальмопатія і претибіальна мікседема.
Лабораторні методи діагностики, що підтверджують ДТЗ, включають біохімічні дослідження з виявленням гіпохолестеринемії, гіпокаліємії, гіпермагніємії, гіперкреатинінемії, гіперглікемії. При проведенні дослідження гормонального фону відзначається підвищений рівень Т3, Т4, антитіл до рецептора ТТГ і знижений рівень ТТГ, що є компенсаторною реакцією гіпоталамо-гіпофізарної системи на тиреотоксикоз.
Ультразвукове дослідження (УЗД) щитоподібної залози дозволяє побачити збільшення її розмірів, відзначається відсутність вузлів і підвищена ехогенність тканини залози.
Для лікування дифузного токсичного зоба застосовується медикаментозна терапія, при її неефективності впродовж 2–3 років, рецидивах ДТЗ, тяжкому перебігу захворювання, токсичній аденомі ЩЗ, тяжких ускладненнях медикаментозного лікування й неможливості дотримуватись його режиму розглядається хірургічне втручання.
Препаратами першої лінії є тиреостатики — тіонаміди (мерказоліл, тіамазол, метизол). Їх початкова доза становить 0,3–0,5 мкг/кг/добу, підтримуюча — 2,5–7,5 мг/добу (50 % від початкової дози). Призначаються седативні препарати, β-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) у дозі 1 мг/кг/добу з поступовою відміною. При тяжкому перебігу ДТЗ, офтальмопатії, наднирковій недостатності застосовуються глюкокортикоїди — преднізолон 0,2–0,3 мг/кг/добу коротким курсом. Для симптоматичного лікування використовуються серцеві глікозиди, гепатопротектори, проводиться санація вогнищ інфекції.
У роботах останніх років вивчається ефективність призначення селену при хворобі Грейвса. У плацебо-конт–рольованому дослідженні, проведеному Calissendorff et al. (2015), оцінювався вплив селену на рівні тиреотропного гормону, вільного тироксину (вT4), вільного трийодтироніну (вT3), антитіл до рецепторів щитоподібної залози й автоантитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО) до прийому ліків і через 6, 18 і 36 тижнів після початку лікування. У дослідженні взяли участь 38 пацієнтів із ДТЗ, які були рандомізовані на 2 рівні групи: групу 1 (n = 19), яка отримувала 30 мг тиреостатиків і 200 мг селену, і групу 2 (n = 19), яка приймала тільки тиреостатики.
Через 18 тижнів лікування була продемонстрована переважаюча ефективність селену порівняно з плацебо, що виявлялося зменшенням рівня вT4 і підвищенням рівня ТТГ. При цьому ці показники зберігалися протягом наступних 36 тижнів.
Останнім часом з’явилися дані щодо ефективності препаратів селену в комплексному лікуванні хворих на ендокринну офтальмопатію (офтальмопатію Грейвса). Ендокринна офтальмопатія — це автоімунне захворювання, патогенетично пов’язане з ДТЗ, проявляється патологічними змінами в м’яких тканинах орбіти з вторинним залученням ока, характеризується вираженим екзофтальмом і обмеженням рухливості очних яблук. Можливі також зміни рогівки, диска зорового нерва, внутрішньоочна гіпертензія.
Як показали результати контрольованого дослідження K.H. Winther (2015), рівень селену особливо низький у пацієнтів із хворобою Грейвса при поєднанні з офтальмопатією, що, на думку авторів, може вказувати на те, що дефіцит селену є незалежним чинником ризику розвитку ендокринної офтальмопатії, а застосування селену, імовірно, здатне запобігти її розвитку й покращити перебіг захворювання.
У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні (Marcocci C., 2011) уже через 6 місяців від початку лікування у хворих, які додатково отримували селен у дозі 200 мкг/добу, суттєво покращилася якість життя (у понад 70 % осіб проти 22 % пацієнтів контрольної групи), зменшилось ураження очей (у 61 проти 35 % відповідно) і значно сповільнилось прогресування офтальмопатії. При цьому погіршення перебігу захворювання встановлено тільки в 7 % пацієнтів, які отримували селен, проти 26 % осіб, які приймали плацебо. Аналогічні результати були отримані при проведенні інших досліджень.
На сьогодні лікування ендокринної офтальмопатії має обов’язково базуватися на ретельному визначенні активності й тяжкості процесу, а також його впливу на якість життя пацієнта. Необхідно використовувати місцеві заходи (штучні сльози, мазі, темні окуляри) та здійснювати контроль за факторами ризику (відмова від паління).
При легких проявах ендокринної офтальмопатії Європейська тиреоїдна асоціація рекомендує пацієнтам прийом препаратів селену в дозі 300 мкг/добу протягом 6 місяців. Крім того, селен ефективний у покращенні помірних симптомів і запобіганні прогресуванню хвороби до більш тяжкої форми.
Терапією першого ряду для середньотяжких активних форм ендокринної офтальмопатії є високодозова внутрішньовенна пульс-терапія глюкокортикоїдами, а кумулятивна доза метилпреднізолону становить 4,5–5 г і може бути збільшена до 8 г у тяжких випадках.
За недостатньої ефективності пульс-терапії або неможливості її проведення рекомендована терапія другого ряду, що включає опромінення орбіт, використання ритуксимабу або циклофосфаміду. Реабілітаційна хірургія проводиться тільки в неактивній фазі.
Отже, окисно-відновний стан є ключовим моментом у клітинному гомеостазі, а його дисбаланс призводить до порушення внутрішньоклітинних реакцій, пошкоджуючи тим самим клітинні структури.
Сучасні дані про добавки селену в пацієнтів з легким перебігом ендокринної офтальмопатії свідчать про багатообіцяючі результати, вказуючи на те, що селен може покращити якість життя і перебіг цього захворювання, що відкриває можливість його клінічного застосування. Також важливо, що селен дає сприятливий ефект при середньотяжкій ендокринній офтальмопатії, особливо коли пацієнти мають дефіцит селену.
Дія селену щодо довгострокового результату залишається не вивченою. Тому для визначення цих питань необхідні подальші клінічні дослідження.
У комплексній терапії автоімунного тиреоїдиту також призначаються препарати селену. Автоімунний тиреоїдит (Хашимото) — це хронічне автоімунне захворювання, що розвивається внаслідок генетичної недостатності Т-супресорів з утворенням антитіл до ТПО, тиреоглобуліну з повільним поступовим руйнуванням тироцитів і розвитком гіпотиреоїдного стану.
До критеріїв діагностики автоімунного тиреоїдиту належить щільність при пальпації ЩЗ, неоднорідність і гетерогенність її структури, чергування гіпо- і гіперехогенних ділянок на УЗД, лабораторно виявляється високий титр антитіл до тиреоїдної пероксидази або мікросомальної фракції, при тонкоголковій пункційній аспіраційній біопсії — лімфоплазмоцитарна інфільтрація (клітини Гюртля — Ашкеназі).
Селен впливає на процеси диференціації лімфоцитів, збільшуючи продукцію регуляторних Т-клітин і знижуючи синтез антитиреоїдних антитіл (Xue H. et al., 2010).
Отримані в дослідженнях результати підтверджують сприятливий вплив селену на перебіг автоімунних хвороб ЩЗ (Schomburg L. et al., 2011). Так, у метааналізі E.J. van Zuuren et al. (2013) і K.A. Toulis et al. (2010) було показано, що добавки селену в дозі 200 мкг/добу приводять до вірогідного зниження концентрації антитіл до тиреопероксидази в пацієнтів із хронічним АІТ.
Інший метааналіз, що включав 9 досліджень (Fan Y. et al., 2014), виявив, що через 12 місяців вживання селену в пацієнтів із хронічним АІТ зафіксовано вірогідне зниження рівнів антитіл до тиреопероксидази й тиреоглобуліну.
Крім того, експериментальні спостереження показали, що виділення протизапальних цитокінів (фактор некрозу пухлини α, інтерлейкін-20) моноцитами й лімфоцитами, а також рівні С-реактивного білка в жінок з тиреоїдитом Хашимото значно знижуються при введенні селену: цей ефект корелює зі зниженням титру антитіл до ТПО.
У декількох дослідженнях було показано, що додаткове призначення селену сприяє відновленню еутиреозу в третини пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом і АІТ.
Спеціальним дієтичним продуктом селену, визнаним у Європі й Україні, є Доппельгерц актив Селен («Квайссер Фарма ГМБХ», Німеччина), що містить 100 мкг селену в кожній таблетці. Таблетка Доппельгерц актив Селен зроблена за унікальною технологією депо і складається з двох шарів. Частина активної речовини (20 мкг) міститься в першому шарі швидкого вивільнення, а інша частина (80 мкг) — у шарі поступового вивільнення депо, що забезпечує планомірне й безпечне засвоєння селену.
Дорослим пацієнтам і дітям з 14 років, які страждають від автоімунних захворювань щитоподібної залози, препарат призначається по 2 таблетки (200 мкг) на один прийом, тим самим гарантується антиоксидантний захист і функціональна підтримка щитоподібної залози.