Международный эндокринологический журнал Том 17, №8, 2021
Вернуться к номеру
Шановні читачі!
Рубрики: Эндокринология
Разделы: От первого лица
Версия для печати
На сьогодні постає низка питань стосовно можливості впливу автоімунної патології при нормальній функції щитоподібної залози (ЩЗ) на результати протоколів допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), перебіг вагітності та пологів.
Автоімунний тиреоїдит (АІТ) — одна з найпоширеніших патологій ЩЗ та провідна причина розвитку первинного гіпотиреозу. Поширеність АІТ у загальній популяції залежить від статі, віку, рівня споживання йоду в регіоні та сягає 8–14 %. Частота АІТ у десять разів вища серед жінок, при цьому значно вища серед пацієнток із синдромом полікістозних яєчників та безпліддям порівняно з фертильними жінками (26,0 та 9,7 % відповідно). Поширеність субклінічного гіпотиреозу внаслідок АІТ також значно вища в жінок із синдромом полікістозних яєчників (від 10 до 25 %). Крім того, АІТ асоціюється з ризиком несприятливих результатів вагітності, зокрема її переривання, передчасних пологів. При цьому дані досліджень суперечливі, а ризик невиношування може бути пов’язаний і з такими чинниками, як вік, рівень тиреотропного гормона (ТТГ), наявність іншої супутньої автоімунної патології.
Поширеність носійства антитиреоїдних антитіл у жінок із безпліддям та нормальною функцією ЩЗ становить близько 10 %. У жінок, які звертаються до центрів репродукції, позитивні антитиреоїдні антитіла визначаються частіше, ніж у загальній популяції. Патогенетичні механізми, що лежать в основі таких зв’язків, залишаються не до кінця з’ясованими, оскільки більшість даних отримані в дослідженнях in vitro та на тваринах. Обговорюються роль локального зниження трийодтироніну, наявність антитиреоїдних антитіл, виявлених у фолікулярній рідині, та гіпотези оваріальних фолікулів. Крім того, можуть мати значення асоційовані з АІТ порушення вродженого та набутого імунітету.
Низка метааналізів присвячена вивченню зв’язку між АІТ та результатами екстракорпорального запліднення (ЕКЗ)/інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїда в ооцит (ICSI). На сьогодні не отримано переконливих даних про вплив АІТ, носійства антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО) та/або антитіл до тиреоглобуліну при еутиреозі на результати ДРТ — імплантацію, кількість настання вагітностей. Однак доведено асоціацію з ризиком мимовільного переривання вагітності в першому триместрі. При цьому не встановлено підвищення ризику переривання вагітності після ІCSI у носіїв тиреоїдних автоантитіл. У метааналізі 14 досліджень також не виявлено зв’язку АІТ з імовірністю настання вагітності та несприятливими наслідками вагітності після ЕКЗ/ІCSІ. Не встановлено також асоціацію носійства антитиреоїдних антитіл зі зниженим оваріальним резервом, ризиком переривання вагітності та неонатальних ускладнень. Найбільш переконливими є дані про ризик переривання вагітності в пацієнток з АІТ на тлі еутиреозу.
Ще одним дискусійним питанням є вплив левотироксину натрію на результати ДРТ у еутиреоїдних пацієнток із позитивними АТ-ТПО. У ретроспективному дослідженні за умови носійства АТ-ТПО відповідь на стимуляцію яєчників і результати ЕКЗ була гіршою. При цьому призначення левотироксину натрію позитивно впливало на результати стимуляції яєчників, однак не вплинуло на кількість успішних імплантацій та вагітностей після ЕКЗ. У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні також не було показано зв’язку між призначенням левотироксину натрію при носійстві АТ-ТПО та настанням вагітності, частотою викиднів після ДРТ. Експерти Європейської тиреоїдної асоціації не рекомендують призначення левотироксину натрію жінкам у стані еутиреозу з позитивними АТ-ТПО, які планують вагітність за допомогою ДРТ.
/8.jpg)
Контрольована стимуляція овуляції є важливою частиною протоколів ДРТ, що супроводжується швидким і значним підвищенням рівня естрадіолу, яке можна порівняти з підвищенням у другій половині вагітності. Як наслідок, збільшується рівень тироксинзв’язуючого глобуліну, що може призвести до зниження рівня вільного тироксину, подальшої стимуляції гіпофіза та підвищення вмісту ТТГ. Таким чином, контрольована стимуляція яєчників може активувати гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдну вісь аж до розвитку субклінічного гіпотиреозу.
Аналіз зміни рівня тиреоїдних гормонів на тлі контрольованої стимуляції яєчників у рамках протоколу ДРТ показав значне збільшення рівня ТТГ після стимуляції та при настанні вагітності, при цьому максимальне підвищення відзначалося в пацієнток, які спочатку отримували замісну терапію левотироксином натрію з приводу гіпотиреозу. Рівень вільного тироксину зазвичай змінювався незначно. У третини еутиреоїдних жінок після контрольованої стимуляції яєчників значення ТТГ перевищували 2,5 МО/л. Високий рівень ТТГ зберігався тривалий час і визначався в 51 % пацієнток із наявним гіпотиреозом та в 16 % — із нормальною функцією ЩЗ на циклі ДРТ. У зв’язку з цим у жінок, які отримують замісну терапію левотироксином натрію, рекомендується титрування дози препарату до досягнення цільового рівня ТТГ < 2,5 МО/л перед стимуляцією яєчників. Установлено, що контрольована стимуляція овуляції може призвести до розвитку субклінічного гіпотиреозу. Крім того, у групі ризику розвитку гіпотиреозу на тлі стимуляції овуляції перебувають пацієнтки з наявністю антитиреоїдних антитіл. Тому в цій групі пацієнток доцільний контроль ТТГ після стимуляції овуляції.
Отже, враховуючи роль гормонів ЩЗ у функціонуванні репродуктивної системи, вплив маніфестного та субклінічного гіпотиреозу на фертильність та результати ДРТ, потенційні ризики, асоційовані з автоімунною патологією ЩЗ, при обстеженні безплідної пари, що планує вагітність за допомогою ДРТ, доцільним є визначення рівнів ТТГ і АТ-ТПО. При рівні ТТГ > 2,5 МО/л та негативному титрі АТ-ТПО для виключення автоімунної патології ЩЗ експерти Європейської тиреоїдної асоціації рекомендують проведення дослідження на антитіла до тиреоглобуліну або ультразвукового дослідження ЩЗ. Позитивні АТ-ТПО асоціюються з ризиком розвитку гіпотиреозу після контрольованої стимуляції яєчників та при вагітності, а також із ризиком розвитку післяпологового тиреоїдиту, що потребує моніторингу функції ЩЗ в еутиреоїдних осіб.
Замісна терапія левотироксином натрію показана всім жінкам із субклінічним гіпотиреозом. Цільовий рівень ТТГ на тлі такої терапії при плануванні вагітності — менше 2,5 МО/л.
Суперечливим питанням при плануванні та настанні вагітності залишається терапія левотироксином натрію при рівні ТТГ від 2,5 до 4,0 МО/л. Ураховуючи слабку доказову базу, експерти Європейської тиреоїдної асоціації вважають за можливе призначення малих доз левотироксину натрію (25–50 мкг) при плануванні вагітності за допомогою ДРТ деяким жінкам із позитивними АТ-ТПО, особливо за наявності інших факторів ризику, таких як вік понад 35 років, невиношування в анамнезі. При плануванні замісної терапії субклінічного гіпотиреозу переваги можуть мати безлактозні форми левотироксину натрію, які характеризуються більшою стабільністю діючої речовини, що впливає на її біодоступність. Особливо це важливо пацієнткам із супутньою непереносимістю лактози.
На сьогодні залишається незаперечною роль дисфункції та автоімунної патології ЩЗ у різних аспектах жіночої репродуктивної дисфункції. Дисфункція та автоімунна патологія ЩЗ безпосередньо або опосередковано впливають на фертильність, перебіг та результати вагітності. Однак, попри велику кількість проведених останнім десятиліттям досліджень, відкритими та актуальними залишаються питання нормальних значень ТТГ при вагітності, особливо при плануванні ДРТ, та порогових значень ТТГ для призначення левотироксину натрію з огляду на вплив на результати ДРТ, вагітності та пологів.
Вітання читачам із Кольмара — незвичайного, казково красивого містечка в Ельзасі, у північно-східній частині Франції! Якщо і є на землі спокійний і затишний куточок, що наче зійшов зі сторінок старих казок, то це однозначно Кольмар. Настільки барвисте і мальовниче місто, що просто очі розбігаються, душа не натішиться — так тут приємно і затишно. Кольмар — одне з найромантичніших місць, куди хочеться знову приїхати, щоб помилуватися архітектурою, скуштувати смачні французькі ласощі, запити все це місцевими насиченими винами і просто чудово відпочити від сірих буднів. Це буквально музей просто неба, в якому представлені всі архітектурні стилі — від пізньої готики, Відродження, бароко, рококо, класицизму, ампіру, еклектики, стилю модерн до модернізму та постмодернізму.
Однак пізньосередньовічний Кольмар та Кольмар епохи Відродження цінуються за цілісність архітектурного ансамблю. Перлиною міста є квартал Маленька Венеція з невеликими каналами та містками. За аналогією з Маленькою Францією у Страсбурзі, цей квартал забудований фахверковими будиночками. Венецією його називають за наявність невеликого, але вкрай фотогенічного каналу. Старі квартали міста з будинками, що мають притаманні для цієї місцевості рожеві та жовті фасади та фахверкову конструкцію, а також вузькі канали річки Лош, які перетинають центр міста, надають Кольмару неповторної атмосфери.
У Кольмарі відчувається душа міста. Кожний куточок має свою цікаву історію. Уздовж каналу розташувалися невеликі кафе та ресторанчики, літні майданчики яких іноді звисають над водою.
Чи доводилося вам чути прізвище уродженця Кольмара — Фредеріка Бартольді? Підказка: це не композитор, не архітектор, не актор, не губернатор і навіть не президент Франції. Незалежно від того, як ви відповіли на попереднє запитання, впевнений, що одне з його творінь ви точно знаєте — це одна з найвідоміших скульптур у світі! Йдеться про статую Свободи, чи Свободи, що осяює світ. Ідейним натхненником створення статуї був французький професор-правознавець Едуард де Лабуле. Задумав він монумент як подарунок до сотої річниці Американської революції. Він звернувся до скульптора Фредеріка Бартольді, який втілив масштабний проєкт. Саму 45-метрову скульптуру було спроєктовано Фредеріком Бартольді під виділене в 1877 році Конгресом США місце на острові при вході в гавань Нью-Йорка. У короні статуї Свободи 7 променів, які уособлюють 7 континентів та 7 морів. А на в’їзді в Кольмар стоїть найбільша у Франції копія відомої статуї Свободи заввишки 22 метри.
В Кольмарі також привертає увагу останнє творіння Фредеріка Бартольді — статуя Великі основи світу: моральність, патріотизм і працьовитість. Справді, це найважливіші принципи існування людини і людства загалом.
Бажаю читачам у 2022 році міцного здоров’я та процвітання, нехай смугастий звір відверне всі невдачі та нагородить вас добрим настроєм на всі наступні 12 місяців! Нехай же в новому році всі ваші починання завершаться успіхом!
Головний редактор професор,
член Національної спілки журналістів України
Володимир Іванович Паньків