Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 20, №2, 2024

Вернуться к номеру

Дефіцит йоду і неефективність його добавок у вагітних жінок у Польщі та його вплив на метаболізм щитоподібної залози

Дефіцит йоду і неефективність його добавок у вагітних жінок у Польщі та його вплив на метаболізм щитоподібної залози

Авторы: Dorota Filipowicz (1), Ewelina Szczepanek-Parulska (1), Aniceta A. Mikulska-Sauermann (2), Marta Karazniewicz-Łada (2), Franciszek K. Gtowka (2), Krzysztof Szymanowski (3), Mariusz Ottarzewski (4), Lutz Schomburg (5), Marek Ruchata (1)
(1) - Department of Endocrinology, Metabolism and Internal Medicine, Poznan University of Medical Sciences, Poznan, Poland
(2) - Department of Physical Pharmacy and Pharmacokinetics, Poznan University of Medical Sciences, Poznan, Poland
(3) - Department of Perinatology and Gynaecology, Poznan University of Medical Sciences, Poznan, Poland
(4) - Institute of Mother and Child, Warsaw, Poland
(5) - Institute of Experimental Endocrinology, Charité — Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Йод є основним компонентом гормонів щитоподібної залози, і його дефіцит призводить до негативних наслідків вагітності. Тому під час вагітності рекомендується додатковий прийом йоду. Мета: шляхом оцінювання групи жінок із західної Польщі оновити дані щодо статусу йоду під час вагітності й ефективності добавок йоду щодо функції щитоподібної залози матері й новонародженого. Пацієнти та методи. У дослідження, яке проводилося між 2019 і 2021 роками, було включено 91 жінку перед пологами. Під час медичної співбесіди пацієнтки повідомили про споживання дієтичних добавок. Показники функції щитоподібної залози (ТТГ, ft3, ft4, a-TPO, a-Tg і TRAb) вимірювали в сироватці крові матерів і в пуповинній крові їх новонароджених немовлят. Концентрацію йоду в сечі (UIC) і співвідношення йод/креатинін (UIC/crea) оцінювали в окремих зразках сечі за допомогою валідованої високоефективної рідинної хроматографії з ультрафіолетовим детектуванням (HPLC-UV). Проведено аналіз неонатального скринінгу ТТГ із сухої плями крові. Результати. У вагітних жінок медіана (міжквартильний діапазон) UIC дорівнювала 106 (69–156) мкг/л і співвідношення UIC/crea становило 104 (62–221) мкг/г, тоді як приблизно 20 % мали UIC/crea нижче за 50 мкг/г, що вказує на наявність дефіциту йоду. Коефіцієнт споживання добавок йоду становив 68 %. Не було встановлено жодних вірогідних відмінностей щодо показників UIC, UIC/crea і параметрів щитоподібної залози між групами, які приймали добавки йоду і які їх не приймали, однак найвища йодурія була виявлена в разі призначення йоду на додаток до левотироксину порівняно з випадками, коли обидва ці препарати приймалися окремо. Пацієнтки з UIC/crea в межах 150–249 мкг/г продемонстрували найнижчі рівні ТТГ і а-ТРО. ТТГ був вище від 5 мМО/л у 6 % дітей. Висновки. Незважаючи на йодування солі, яке впроваджено на національному рівні, і рекомендації щодо додаткового вживання йоду під час вагітності, йодний статус і реальний рівень споживання йоду показали неефективність сучасної моделі профілактики йододефіциту під час вагітності.

Background. Iodine is a pivotal component of thyroid hormones, and its deficiency leads to negative pregnancy outcomes. Therefore, during gestation, additional iodine supplementation is recommended. By evaluating a group of women from western Poland, the study updated on iodine status during pregnancy and the effectiveness of iodine supplementation in relation to the maternal and neonatal thyroid function. Patients and methods. A total of 91 women were recruited before the delivery between 2019 and 2021. During the medical interview the patients declared their dietary supplements intake. Thyroid parameters (TSH, ft3, ft4, a-TPO, a-Tg, and TRAb) were measured in the serum of mothers and in the cord blood of newborns after birth. Urinary iodine concentration (UIC) and urine/creatinine (UlC/crea) ratio were assessed in single urine samples using a validated high- performance liquid chromatography with ultraviolet detection (HPLC-UV). Neonatal TSH scree­ning from dried blood spot was analyzed. Results. Pregnant women showed a median (interquartile range) UIC of 106 (69–156) μg/liter and UIC/crea ratio of 104 (62–221) μg/g, whereas approximately 20 % had UIC/crea below 50 μg/g, indicating iodine deficiency. The iodine supplementation ratio was 68 %. No significant differences in UIC, UIC/crea and thyroid parameters were found between iodine supplemented and non-supplemented groups; however, the highest ioduria was detected when iodine was supplemented in addition to levothyroxine in comparison with both substances administered separately. Patients with UIC/crea within 150–249 μg/g demonstrated the lowest TSH and a-TPO levels. Screening TSH was above 5 mIU/liter in 6 % of children. Conclusions. Despite the national salt iodization and the recommendation to supplement iodine during gestation, the status of the abovementioned microelement and real-life intake revealed the ineffectiveness of the current iodine-­deficiency prophylaxis model in pregnancy.


Ключевые слова

концентрація йоду в сечі (UIC); мікроелементи при вагітності; йод; селен; гіпотиреоз; тиреоїдит; пуповинна кров новонароджених; рекомендації щодо призначення добавок під час вагітності

urinary iodine concentration (UIC); micronutrients at pregnancy; iodine; selenium; hypothyroidism; thyroiditis; neonatal cord blood; pregnancy supplementation guidelines

Вступ

Порушення регуляції функції щитоподібної залози є поширеною клінічною проблемою, особливо актуальною під час вагітності, та такою, що вражає майже одну п’яту жінок. Під час вагітності потреба в тиреоїдних гормонах (ТГ) зростає на 25–50 % через підвищення вироблення тиреоїдзв’язувального глобуліну, плацентарний перехід йоду і тироксину (Т4) до плода, деградацію ТГ у плаценті й посилений нирковий кліренс мікроелементів [1]. Крім того, TГ беруть участь у міграції нейронів і мієлінізації під час розвитку нервової системи плода [2]. Слід зазначити, що йод є основним компонентом ТГ. Вагітні жінки з дефіцитом йоду часто страждають від гіпотиреозу (ГТ), а також зобу і мають підвищений ризик розвитку автоімунної патології щитоподібної залози [3]. Крім того, дефіцит ТГ призводить до погіршення акушерських результатів, таких як значна поширеність викиднів, мертвонароджень, затримки росту і вроджених аномалій [4]. Значний дефіцит йоду під час внутрішньоутробного розвитку призводить до найтяжчої форми ГТ, тоді як легка або помірна недостатність йоду в матері може спричинити інтелектуальну недостатність, порушення психомоторних функцій, погіршення соціалізації та зниження показника IQ у дітей шкільного віку [5, 6]. У 1997 році в Польщі було запроваджено програму профілактики йододефіциту, яка передбачала обов’язкове йодування побутової солі (20–40 мг калію йодиду (KI) на 1 кг солі) та сумішей для новонароджених (10 мкг/100 мл молока), а також рекомендувала додаткове призначення 100–150 мкг калію йодиду на добу для вагітних і жінок, які годують груддю, що згодом відновило оптимальний йодний статус у загальній популяції [7]. В епідеміологічному відношенні вдалося ліквідувати ендемічний зоб у дітей і знизити його поширеність у вагітних (з 80 до 19 %), зменшити частоту транзиторного ГТ у новонароджених (з 2 до 0,16 %), а також обмежити захворюваність на рак щитоподібної залози в жінок, старших за 40 років [8, 9]. Відповідно до останнього звіту Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Польща виконала вимогу щодо вживання йодованої солі в > 90 % домогосподарств [7].
Однак зараз споживання солі може зменшитися через високу частоту гіпертензії серед населення і рекомендації Польського товариства гіпертензії, які спрямовані на зниження щоденного споживання солі до 5 г/добу, або через те, що більшу частку в дієті населення становлять імпортні продукти [10, 11]. Проте з точки зору оптимальної йодурії за результатами 10- і майже 20-річного періоду спостереження після введення програми профілактики можна зазначити, що ця програма, безсумнівно, виявилася невдалою щодо вагітних і жінок, які годують груддю [12, 13]. Тому необхідність додаткового прийому йоду в дозі 150–200 мкг на добу під час вагітності й періоду лактації була особливо підкреслена в останніх настановах Польського ендокринологічного товариства [14].
Навпаки, згідно з консенсусом ВООЗ, Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) і Міжнародної ради з конт–ролю за йододефіцитними розладами (ICCIDD), яка зараз перейменована на Глобальну мережу йоду (IGN), застосування добавок йоду не рекомендується, якщо в загальній популяції рівень йоду був достатнім протягом попередніх 2 років, що виражається концентрацією йоду в сечі (UIC) ≥ 100 мкг/л, тоді як значення UIC < 150 мкг/л під час вагітності визначається як дефіцит йоду [15]. Вищезазначені рекомендації є неоднозначними, хоча вони залишаються одностайними щодо переваг постійного моніторингу й оновлення йодного статусу під час вагітності в усьому світі. Наявні національні дані щодо оцінки ефективності профілактики йододефіциту були отримані з центральних, північних і південних регіонів Польщі, у яких усі експерти погоджуються щодо неефективності цієї моделі серед вагітних жінок. Проте на сьогодні жодних досліджень за участі мешканців західної частини країни не проводилося [12, 16–18].
Мета даного дослідження полягала в тому, щоб оцінити йодний статус у вагітних жінок, рівень споживання йоду, ефекти й дотримання рекомендацій у реальному житті серед вагітних жінок із західної Польщі, з особливим акцентом на функції щитоподібної залози матері й новонародженого.

Пацієнти та методи

У дослідження було включено 91 жінку європеоїдної раси з території Великої Польщі (західний регіон Польщі), які були госпіталізовані в акушерське відділення перед настанням терміну пологів. Для участі в дослідженні жінок відбирали випадковим чином протягом періоду між 2019 і 2021 роками в державній клінічній лікарні гінекології та акушерства Познанського університету медичних наук (центр третього рівня), яка є провідним акушерським центром у західній Польщі. Група учасниць дослідження складалася зі здорових жінок, які до вагітності були еутиреоїдними або гіпотиреоїдними, мали або не мали антитиреоїдні антитіла (до тиреоїдної пероксидази (a-TPO), тиреоглобуліну (a-Tg), рецептора ТТГ (TRAb)), а також лікувалися або не лікувалися левотироксином (LT4). Вони були розподілені на підгрупи залежно від того, отримували вони або не отримували добавки йоду, приймали LT4 чи ні, а також мали чи не мали антитиреоїдні антитіла. Загальний стан учасниць дослідження був задовільний, вони не мали в анамнезі будь-яких серйозних хронічних захворювань, злоякісних новоутворень або захворювань нирок/печінки (за винятком доброякісних кіст). Жодна пацієнтка не повідомляла про дотримання певного типу дієти, включно з раціоном, багатим рибою, веганською чи вегетаріанською дієтою, і всі пацієнтки не мали закордонних поїздок тривалістю понад 1 місяць.
Були проведені скринінг та опитування пацієнток за критеріями включення/виключення і щодо споживання дієтичних добавок під час вагітності, включно з їх назвою, дозою, частотою та тривалістю прийому. Перед пологами в кожної жінки було взято зразок сечі, який розмістили для зберігання в морозильну камеру при –20 °C у кількості приблизно 10 мл. Крім того, перед пологами було взято зразок венозної крові матері за допомогою венопункції. У ІІІ фазі пологів після припинення пульсації пуповини відбирали до 2 мл пуповинної крові з неонатальної частини плаценти. Обидва зразки сироватки зберігалися замороженими при –20 °C. Показники йодурії, такі як UIC, вимірювали за допомогою валідованої іонно-парної високоефективної рідинної хроматографії з ультрафіолетовим детектуванням (HPLC-UV), як описано в [19]. Креатинін визначали в тому самому зразку сечі за допомогою колориметричного набору для твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) (ThermoFisher, EIACUN, Frederick, США). Для об’єктивізації результатів розраховували співвідношення йод/креатинін у сечі (UIC/crea). Результати UIC і UIC/crea були проаналізовані відповідно до останніх критеріїв ВООЗ для оцінки йодного статусу у вагітних [20]. Концентрації сироваткового ТТГ, ft3, ft4 та антитиреоїдних антитіл (a-TPO, a-Tg) вимірювали за допомогою електрохемілюмінесценції (набори ECLIA, Hitachi та Roche Diagnostics) з використанням аналізатора Cobas e601 (Індіанаполіс, Індіана, США) і TRAb за допомогою радіоімунологічного аналізу (RIA, BRAHMS Diagnostics, Берлін, Німеччина). Неонатальний ТТГ перевіряли на 3-тю — 4-ту добу життя у рамках націо–нального скринінгу на вроджений ГТ. Вимірювання проводили на висохлих плямах крові з п’яткової зони за допомогою імунолюмінометричного (LIA) аналізу.
Дослідження проводилося відповідно до Гельсінської декларації [21] і було схвалено Місцевим комітетом з біоетики Познанського університету медичних наук (протокол № 104/19, дата затвердження: 10 січня 2019 р., додаток 4 лютого 2021 р., протокол № 132/21).

Статистичний аналіз

Для статистичних розрахунків використовувалися Statistica, версія 13.3 (TIBCO Software Inc., Каліфорнія, США), GraphPad Prism, версія 9.5.1 (GraphPad Software, LCC, Бостон, США) і Microsoft Excel (2019) від Microsoft Office (Adobe Inc., Каліфорнія, США). Відповідно до тесту Shapiro-Wilk не було нормального розподілу даних, тому були застосовані непараметричні статистичні тести. Групи порівнювали за допомогою U-критерію Mann-Whitney або парного тесту Wilcoxon (коли параметри аналізували в межах пар «мати — дитина»), а також дисперсійного аналізу (ANOVA)/тестів Kruskal-Wallis з post-hoc аналізом. Для аналізу кореляції між параметрами було виконано R-тест Спірмена. Результати подані в основному у вигляді медіани і міжквартильного діапазону (IQR, Q1-Q3), 95% довірчих інтервалів (95% ДІ) або середнього зі стандартним відхиленням (± SD). Значення р < 0,05 вважалося вірогідним.

Результати

Характеристики пацієнтів подані в табл. 1.
У вагітних жінок із західної Польщі медіана (IQR) UIC дорівнювала 106 (69–156) мкг/л і коефіцієнт UIC/crea дорівнював 104 (62–221) мкг/г, що визначається як дефіцит йоду (UIC або UIC/crea < 150 мкг/л або мкг/г) для цієї конкретної групи відповідно до діапазонів, прий–нятих ВООЗ [15] (табл. 2). Приблизно 20 % жінок мали UIC/crea нижче за 50 мкг/г, що є граничним значенням для іншого показника дефіциту йоду. Кореляція спостерігалася між обома показниками йодурії, використаними в дослідженні, тобто UIC і UIC/crea (R = 0,63, p < 0,001).
Про додатковий прийом йоду під час вагітності повідомили 62 вагітні із 91 (68 %). У більшості випадків йод приймався у складі полівітамінних дієтичних добавок у середній дозі (IQR) 200 (150–200) мкг/добу з діапазоном 100–300 мкг/добу. 13 із 62 (21 %) пацієнток додатково йод не приймали протягом усієї вагітності, 4/62 (6,5 %) пацієнтки приймали його лише в 1-му та 2-му триместрі, а 9/62 (14,5 %) — лише в 3-му триместрі вагітності. Дозування і формули дієтичних добавок наведені в табл. 3.
На наступних етапах аналізу були виключені жінки, які не приймали добавки йоду в 3-му триместрі, і пацієнтки, у яких виявлено аномальний ТТГ для цього періоду вагітності.
Не було виявлено вірогідних відмінностей у UIC (медіана, Q1-Q3) у групі, яка повідомила про прийом добавок йоду (105 мкг/л, 69–170, n = 50), порівняно з жінками, які не приймали добавки йоду (99 мкг/л, 84–130, n = 27) під час вагітності (p = 0,55) (рис. 1).
Не було вірогідної різниці в UIC між групами, які отримували й не отримували йод, у підгрупах пацієнток, які не отримували LT4 (p = 0,47), а також тих, хто отримував цей препарат (p = 0,15).
Не було виявлено жодної різниці між групою матерів, які приймали і не приймали йод, і тими, у кого UIC нижче і вище за 150 мкг/л, щодо показників гормонів щитоподібної залози матері та новонародженого (ТТГ, ft3, ft4 і ТТГ), навіть після виключення пацієнток, які отримували LT4. Також не було відмінностей в рівнях антитіл матері й дитини (a-TPO, a-Tg і TRAb) щодо добавок йоду як у підгрупі AIT (+), так і в підгрупі AIT (–).
Усі тиреоїдні антитіла матерів та їхніх дітей корелювали позитивно (a-TPO з p < 0,001, R = 0,59; a-Tg з p < 0,001, R = 0,52; TRAb з p < 0,001, R = 0,49). Крім того, ft4 у дітей корелював з рівнем TRAb у матері (p = 0,03, R = –0,26), а ТТГ пуповинної крові корелював з UIC матері (p = 0,03, R = 0,25).
Порівняння трьох груп жінок (тих, які приймали добавки йоду і не приймали LT4, які приймали LT4 і не приймали йод і групи комбінованого прийому йоду та LT4) не виявило вірогідних відмінностей щодо UIC (p = 0,18) або UIC/crea (p = 0,09). Проте найвища йодурія була зареєстрована в групі комбінованого прийому LT4 і йоду (рис. 2).
Жінки з UIC/crea в межах 150–249 мкг/г мали найнижчі значення ТТГ (у підгрупі після виключення пацієн–ток, які отримували лікування LT4) і a-TPO (у підгрупі з негативними антитиреоїдними антитілами) порівняно з тими, у кого була нижча або вища йодурія (табл. 4).
Крім того, у 6 % новонароджених рівень ТТГ був вище за 5 мМО/л. У всіх новонароджених ТТГ < 12 мМО/л (в одного > 10 мМО/л); отже, жодна дитина не потребувала подальшого обстеження на вроджений ГТ.

Обговорення

Наше дослідження мало на меті охарактеризувати йодний статус вагітних жінок у провідному акушерському центрі в західній Польщі, а також проаналізувати ефективність добавок йоду щодо корекції дефіциту йоду. Отримані результати показують, що подана група вагітних жінок, які проживають на території західної Польщі, має дефіцит йоду, незважаючи на те, що вважається, що населення всієї країни має оптимальне забезпечення йодом. Приблизно одна третина вагітних жінок повідомила про те, що не приймала додатково йод під час вагітності, і в багатьох початок і тривалість прийому цього мікроелементу не відповідали рекомендаціям, зазначеним як у польських, так і в міжнародних настановах.
Незважаючи на виявлені в літературі відмінності в UIC між підгрупами жінок, які приймали і не прий–мали добавки йоду, жодне дослідження не показало достатніх концентрацій йоду у вагітних польських жінок щодо референтних діапазонів UIC, встановлених ВООЗ (табл. 5), за винятком даних одного інтервенційного дослідження Jastrzebska et al. [22]. У поданому дослідженні група, яка отримувала добавки йоду, не показала вірогідно вищого UIC, хоча учасниці повідомляли, що приймали належну дозу йоду. Вищезазначене узгоджується зі спостереженням про те, що рівень вживання добавок був одним з найвищих порівняно з попередніми польськими звітами, але це все ще не мало вірогідного впливу на загальну йодурію. Це можна пояснити недосконалими формулами добавок, які використовували пацієнтки, у результаті чого в нашому дослідженні лише одна учасниця отримувала препарат калію йодиду, що відпускається за рецептом, а решта використовували безрецептурні дієтичні добавки для вагітних. Крім того, прийом йоду часто починався занадто пізно або припинявся занадто рано (21 % учасниць у нашій когорті отримували йод лише протягом короткого періоду часу). Подібне вже спостерігалося в попередніх аналізах [23]. Єдиним звітом, у якому був досягнутий межовий достатній рівень йодурії, було інтервенційне дослідження, яке передбачало прийом 150 мг KI на добу в окремій таблетці [22]. Серед дієтичних добавок KI є найбільш рекомендованою формою, тоді як ламінарії слід уникати через варіацію високих доз [24]. Цікаво, що аналіз ринку США показав, що 24 % полівітамінних добавок для призначення в пренатальному періоді взагалі не містили йоду, а в тих, що містять йод, дози значно відрізнялися (25–290 мг), а деякі інші мали у складі ламінарію [25].
Крім того, оцінювалося споживання селену, і автори дослідження виявили як поганий статус селену, так і неефективність самостійного прийому добавок мікроелементів [26]. Подібне спостереження було зроблено в Латвії, де, незважаючи на широке використання добавок (70 %), вагітні жінки не досягли оптимального рівня селену і йоду. Однак базові концентрації обох мікроелементів були вищими, ніж у Польщі [26]. Тому необхідні місцеві настанови щодо призначення мікроелементів і вітамінних добавок, щоб забезпечити підґрунтя доказової медицини для лікарів і споживачів, з особливим акцентом на групах, яким це буде найбільш корисно, таких як вагітні жінки і пацієнти з автоімунним тиреоїдитом [27, 28]. В інших європейських країнах, де було запроваджено йодування солі, оптимальна йодурія була досягнута в дітей шкільного віку, але не у вагітних жінок [29, 30]. Подібні результати були отримані в португальських вагітних жінок у 1-му триместрі, у яких середня UIC становила 104 мкг/л, 19 % мали UIC < 50 мкг/л, а рівень прийому добавок становив 57 %, незважаючи на чинні впродовж десяти років офіційні рекомендації щодо добавок йоду під час вагітності, що свідчить про погане дотримання настанов [31]. Низький рівень йоду був пов’язаний з недостатністю знань щодо значення йоду і його джерел [32]. Це також потенційно може пояснити результати, отримані в поданому дослідженні.
Слід зазначити, що наша когорта включала також пацієнток із гіпотиреозом, деякі з них отримували лікування LT4, що виділяє 64 % йоду. Можливо, у місцевого населення або осіб з порушеною функцією щитоподібної залози спостерігався надмірний місцевий тканинний дефіцит йоду в щитоподібній залозі або потреба в цьому мікроелементі була занадто великою, щоб ефективно задовольняти її рекомендованою дозою. Однак у наших подальших оцінках результатів ми виключили пацієнток із гіпотиреозом і аномальним ТТГ на основі скоригованих на популяцію контрольних значень, встановлених Польським ендокринологічним товариством для 3-го триместру вагітності (ТТГ 0,11–3,53). Крім того, беручи до уваги вплив добавок йоду на функцію щитоподібної залози, в оцінювання, що містить параметри щитоподібної залози, були включені лише жінки, які не отримували терапію LT4, і враховувалася наявність або відсутність АІТ.
У цьому дослідженні брали участь лише жінки в 3-му триместрі вагітності (за кілька днів до пологів, після госпіталізації), щоб уникнути невідповідності через зміни UIC під час вагітності, коли збільшення об’єму сечі може призвести до зниження концентрації йоду порівняно з 1-м триместром [33]. Це може пояснити нижче значення UIC у цьому дослідженні порівняно з дослідженнями, що також включають 1-й і 2-й триместри вагітності. Однак слід підкреслити, що друга половина 1-го триместру є найбільш вирішальним періодом для споживання йоду щодо стану плода, оскільки плацента є єдиним джерелом постачання достатньої кількості Т3 для розвитку центральної нервової системи плода до середини терміну гестації [2].
І навпаки, підвищена популяційна йодурія може бути шкідливою, якщо медіана UIC перевищує 500 мкг/л або добове споживання йоду перевищує 500 мкг (удвічі вище від рекомендованого). Підвищений вміст йоду може мати негативний вплив на ендокринну систему, спричиняючи окиснювальне ушкодження ліпідних мембран, порушуючи метаболізм гормонів щитоподібної залози або посилюючи автоімунні процеси, особливо у вразливих осіб з наявним дефіцитом йоду [34]. Важливо зазначити, що, згідно з одним звітом, вміст йоду і селену в полівітамінних добавках перевищував кількість, зазначену на етикетці виробника, до 25 % [35]. Тому важливо уникати передозування або прийому невідомих доз мікроелементів, а також сумнівних дієтичних добавок.
За даними ВООЗ, йодну достатність при вагітності, що виражається йодурією, можна оцінити лише на популяційному рівні (через вірогідні інтра- та міжіндивідуальні відмінності). Цей показник відображає загальне споживання йоду за останні кілька днів. Середні значення UIC від 150 до 249 мкг/л вважаються оптимальними. Оскільки > 90 % йоду виводиться нирками, UIC у точковому зразку сечі є біомаркером йодного статусу під час вагітності в епідеміологічних дослідженнях, рекомендованих ВООЗ [36]. Проте під час вагітності фізіологічне збільшення ниркової фільтрації та розведення йоду в сечі може призвести до заниження концентрації йоду. Крім того, стан гідратації та щоденна різниця в концентрації йоду також можуть впливати на результати. Отже, доцільним додатковим показником є співвідношення UIC/crea, яке зменшує вплив змін об’єму сечі. У вагітних жінок цей біомаркер корелює з 24-годинною концентрацією йоду в сечі й узгоджується з концентрацією йоду в сироватці крові під час вагітності [33]. Беручи до уваги вищезазначене, у цьому дослідженні оцінювали обидва біомаркери. Крім того, для цілей поданого дослідження була розроблена й валідована нова недорога й селективна методика HPLC-UV для визначення йоду в сечі людини за допомогою іонних пар. Порівняно з попереднім методом, мас-спектрометрією з індуктивно зв’язаною плазмою (ICP-MS), HPLC-UV є менш складною та не вимагає жодного передового обладнання. Порівняно зі спектрофотометричним методом, який використовує реакцію Sandell-Kolthoff, HPLC-UV не передбачає проковтування вихідного матеріалу або використання шкідливих речовин (миш’яку і цезію) [19, 37]. Крім того, HPLC-UV забезпечує кращу селективність речовин, які необхідно визначити в такій складній біологічній матриці, як сеча.
Вплив споживання йоду на щитоподібну залозу може відображатися найнижчими ТТГ і a-TPO матерів у підгрупі, у якій йодурія була в межах рекомендованих діапазонів. Аналогічно китайська когорта з понад тисячі вагітних жінок виявила нижчий ТТГ у групі з UIC 150–249 мкг/л, ніж у тих, у кого UIC дорівнювала 250 мкг/л або вище. Також у жінок з пізньою вагітністю ризик розвитку субклінічного ГТ був у 2,5 раза вищим, якщо UIC у 1-му триместрі була нижчою за 100 мкг/л [38]. Два рандомізованих контрольованих дослідження продемонстрували менше підвищення рівня ТТГ під час вагітності при прийомі 200–225 мкг йоду на день, і в одному дослідженні нижчий рівень ТТГ у матері був виявлений у 1-му триместрі в групі, яка отримувала добавки [39, 40]. Крім того, у нашому дослідженні спостерігалася слабка позитивна кореляція між UIC матері та ТТГ у пуповинній крові новонародженого. Однак, згідно з метааналізами, у більшості досліджень додавання йоду саме по собі не вплинуло на рівень ТТГ, ft4, a-TPO у матері та ТТГ у плода [41]. Низька UIC (< 100 мкг/л) була виявлена як незалежний фактор ризику для позитивного a-Tg серед населення, що споживає йод на достатньому рівні [42]. Наше дослідження показало, що найнижчий рівень а-ТРО спостерігався в підгрупі з оптимальною йодурією. Що стосується небажання додавати йод у вагітних жінок, які страждають від АІТ, у зв’язку з тим, що надлишок йоду вважається тригером антитиреоїдного автоімунітету, не було виявлено вірогідного збільшення а-ТРО після прийому 100 або 150 мкг на добу [43], і поширеність позитивної реакції на a-TPO серед вагітних жінок в Ірані не зросла через 2 роки після введення на національному рівні призначення добавок йоду [44]. Слід зазначити, що в нашому дослідженні було виявлено позитивний кореляційний зв’язок між усіма автотиреоїдними антитілами матері та новонароджених, що довело транс–плацентарну передачу антитіл IgG від матері до плода, оскільки новонароджена дитина не здатна виробляти антитіла протягом перших місяців життя. Крім того, більш висока концентрація TRAb у матері була пов’язана з нижчим рівнем ft4 у плода, що може бути пов’язано з наявністю фракції автоантитіл, що блокують рецептор ТТГ, виявлених за допомогою оцінки TRAb, які знижують синтез тиреоїдних гормонів плода.
Неонатальний ТТГ, оцінений у висушеному зразку цільної крові (отриманої при уколі п’яткової зони) через 3–4 дні після народження, може служити чутливим індикатором дефіциту йоду в популяції. Про останній говорять, коли ТТГ перевищує 5 мОд/л у понад 3 % новонароджених, як подано в цьому дослідженні [20, 45]. У новонароджених, які мали низький рівень йоду, спостерігався підвищений захват йоду щитоподібною залозою. Як наслідок, ТТГ підвищується в перші тижні життя, викликаючи неонатальну транзиторну гіпертиреотропінемію. Цей стан зникає спонтанно через 2 тижні, і його слід відрізняти від фізіологічного підвищення ТТГ у перші 36 годин життя внаслідок перинатального стресу. Проте транзиторна гіпертиреотропінемія в новонароджених підвищує ризик розвитку стійкої гіпертиреотропінемії в дитинстві [46]. У даному дослідженні підвищення ТТГ у перші хвилини життя було підтверджено через 3 дні, і фізіологічна концентрація була досягнута в усіх новонароджених, без кореляції з попередніми рівнями ТТГ. Тому слід підкреслити, що слід брати до уваги лише відстрочену оцінку ТТГ.
Настанови Американської асоціації щитоподібної залози рекомендують додавати 150 мкг йоду щодня під час вагітності й лактації, хоча в цьому географічному регіоні була продемонстрована оптимальна йодурія [47]. На відміну від польських рекомендацій для жінок із гіпотиреозом, які лікуються LT4, у них не рекомендується додаткове введення йоду. У цьому дослідженні не було виявлено вірогідних відмінностей між пацієнтками, які отримували лише LT4, лише добавки йоду або отримували як LT4, так і йод. Однак варто мати на увазі, що додавання йоду до LT4 у пацієнтів з гіпотиреозом може покращити йодний статус більшою мірою, ніж прийом окремо йоду або окремо LT4, що зазначено в локальних рекомендаціях (табл. 6). Це підтверджується іншим польським дослідженням, у якому оптимальна UIC була досягнута після додавання 150 мкг KI до стандартної дози LT4 [22]. Однак необхідні додаткові дослідження, щоб підтвердити спостережувану тенденцію.
Проведене дослідження також має кілька обмежень. Середню йодурію оцінювали в гетерогенній групі за тирео–їдним статусом (включно з еутиреоїдними, гіпотиреоїдними жінками, з АІТ і без нього, пацієнтками, які отримували LT4). Дані щодо споживання добавок базувалися на опитуванні; отже, неможливо виключити упередженість заниження звітності. Крім того, не проводилося детальне щоденне опитування про харчування; отже, вплив окремих дієт, можливо, багатих на йод, також не розглядався. Проте з дослідження були виключені жінки, які дотримувалися будь-яких певних дієт, а також ті, хто проживали за кордоном протягом тривалого часу, і через обов’язкове йодування солі вихідний йодний статус населення вважався майже рівним. Рівень йоду оцінювали лише в 3-му триместрі вагітності, коли міг би бути задокументований найбільш повний йодний статус з проведенням оцінювання принаймні один раз на триместр, включно з найважливішим для неонатального розвитку 1-м триместром.
У більшості країн універсальні програми йодування солі є неефективними у відновленні адекватної йодурії матері щодо діапазонів, встановлених ВООЗ. Незважаючи на рекомендації щодо додаткового споживання йоду під час вагітності, реальна оцінка призначення цього мікроелемента показала неефективність поточної моделі. Імовірно, необхідно буде провести інтервенційне дослідження, щоб перевірити ефективність дози й уникнути можливої помилки, пов’язаної із самостійним призначенням добавок йоду, нерегулярним прийомом добавки (особливо наприкінці вагітності), впливом ГТ або LT4, а також із різноманітністю заявлених препаратів. Лікарі повинні розглянути можливість призначення калію йодиду як лікарського засобу (з перевіреним складом) і, можливо, як окремої форми. Важливо підвищити обізнаність ендокринологів, гінекологів, лікарів загальної практики та суспільства, особливо вагітних жінок, щодо значення і переваг правильного застосування йоду під час вагітності для матерів та їхніх новонароджених дітей для відновлення належного рівня цього елемента.
На закінчення слід зазначити, що, незважаючи на відповідні рекомендації, проаналізована група вагітних жінок із західної Польщі продемонструвала недостатній рівень йоду, що може мати потенційні негативні наслідки для вагітності й розвитку дитини. Враховуючи те, що цій проблемі можна запобігти, необхідні додаткові заходи для надання більш повної інформації лікарям і медичним працівникам, а також широкій громадськості, включаючи молодих жінок, і поліпшення споживання йоду під час вагітності до рівня, який безпечно дозволяє уникнути йододефіциту.

Список литературы

  1. Zimmermann MB. The importance of adequate iodine during pregnancy and infancy. World Rev Nutr Diet. 2016;115:118-24. doi: 10.1159/000442078.
  2. Puig-Domingo M, Vila L. The implications of iodine and its supplementation during pregnancy in fetal brain development. Curr Clin Pharmacol. 2013;8(2):97-109. doi: 10.2174/1574884711308020002.
  3. Chen X, Wu C, Wang Z, Wu C, Guo Y, Zhu X, et al. Iodine nutrition status and thyroid autoimmunity during pregnancy: a cross-sectional study of 4635 pregnant women. Nutr J. 2022;21(1):7. doi: 10.1186/s12937-022-00760-6.
  4. Pearce EN. Iodine deficiency in children. Endocr Dev. 2014;26:130-8. doi: 10.1159/000363160.
  5. Levie D, Korevaar TIM, Bath SC, Murcia M, Dineva M, Llop S, et al. Association of maternal iodine status with child IQ: a meta-analysis of individual participant data. J Clin Endocrinol Metab. 2019. 104(12):5957-67. doi: 10.1210/jc.2018-02559.
  6. Bath SC, Steer CD, Golding J, Emmett P, Rayman MP. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon longitudinal study of parents and children (ALSPAC). Lancet Lond Engl. 2013;382(9889):331-7. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60436-5.
  7. World Health Organization. Iodine deficiency in Europe: a continuing public health problem. World Health Organization. Switzerland: WHO Press; 2007. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/43398.
  8. Szybiński Z. Work of the polish council for control of iodine deficiency disorders, and the model of iodine prophylaxis in Poland. Endokrynol Pol. 2012;63(2):156-60. 
  9. Szybinski Z, Delange F, Lewinski A, Podoba J, Rybakowa M, Wasik R, et al. A programme of iodine supplementation using only iodised household salt is efficient — the case of Poland. Eur J Endocrinol. 2001;144(4):331-7. doi: 10.1530/eje.0.1440331.
  10. Tykarski A, Narkiewicz K, Gaciong Z, Januszewicz A, Litwin M, Kostka-Jeziorny K, et al. 2015 Guidelines for the management of hypertension. Recommendations of the polish society of hypertension — short version. Kardiol Pol. 2015;73(8):676-700. doi: 10.5603/KP.2015.0157.
  11. Lewiński A, Zygmunt A. Iodine prophylaxis in Poland — new, old challenges. Ann Agric Environ Med. 2014;21(1):1-4.
  12. Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P, Jastrzęb–ska H, Kondracka A, Snochowska H, et al. Iodine status of pregnant women from central Poland ten years after introduction of iodine prophylaxis programme. Endokrynol Pol. 2010;61(6):646-51.
  13. Trofimiuk-Müldner M, Konopka J, Sokołowski G, Dubiel A, Kieć-Klimczak M, Kluczyński Ł, et al. Current iodine nutrition status in Poland (2017): is the polish model of obligatory iodine prophylaxis able to eliminate iodine deficiency in the population? Public Health Nutr. 2020;23(14):2467-77. doi: 10.1017/S1368980020000403.
  14. Hubalewska-Dydejczyk A, Trofimiuk-Müldner M, Ruchala M, Lewiński A, Bednarczuk T, Zgliczyński W, et al. Thyroid diseases in pregnancy: guidelines of the polish society of endocrinology. Endokrynol Pol. 2021.72(5):425-88. doi: 10.5603/EP.a2021.0089.
  15. WHO Secretariat, Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the technical consultation. Public Health Nutr. 2007;10(12A):1606-11. doi: 10.1017/S1368980007361004.
  16. Milewicz T, Czyżewicz M, Stochmal E, Galicka-Latała D, Hubalewska-Dydejczyk A, Krzysiek J. Intake of iodine-containing multivitamin preparations by pregnant women from the Krakow region of Poland. Endokrynol Pol. 2011;62(4):309-15.
  17. Krasnodebska-Kiljańska M, Kondracka A, Bartoszewicz Z, Niedźwiedzka B, Ołtarzewski M, Grzesiuk W, et al. Iodine supply and thyroid function in the group of healthy pregnant women living in Warsaw. Pol Merkur Lek Organ Pol Tow Lek. 2013;34(202):200-4.
  18. Zygmunt A, Adamczewski Z, Zygmunt A, Adamczewska K, Trofimiuk-Muldner M, Hubalewska-Dydejczyk A, et al. An assessment of the effectiveness of iodine prophylaxis in pregnant women — analysis in one of reference gynaecologicalobstetric centres in Poland. Endokrynol Pol. 2015;66(5):404-11. doi: 10.5603/EP.2015.0050.
  19. Mikulska AA, Filipowicz D, Główka FK, Szczepanek-Parulska E, Ruchała M, Bartecki M, et al. HPLC analysis of the urinary iodine concentration in pregnant women. Molecules. 2021;26(22):6797. doi: 10.3390/molecules26226797.
  20. World Health Organization. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers, 3rd edn. Switzerland: WHO Press; 2007. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/43781.
  21. Sawicka-Gutaj N, Gruszczyński D, Guzik P, Mostowska A, Walkowiak J. Publication ethics of human studies in the light of the declaration of Helsinki — a mini-review. J Med Sci. 2022;91(2):e700. doi: 10.20883/medical.e700.
  22. Jastrzębska H, Kochman M, Bartoszewicz Z, Ołtarzewski M, Dębski R, Zgliczyńskiz W. Iodine supplementation during pregnancy of hypothyroid women treated with l-thyroxine neither influences neonatal TSH nor prevents decrease in maternal free thyroid hormone concentrations in second and third trimesters. Endokrynol Pol. 2016;67(4):367-74. doi: 10.5603/EP.a2016.0049.
  23. Zygmunt A, Lewinski A. Iodine prophylaxis in pregnant wo–men in Poland — where we are? (update 2015). Thyroid Res. 2015;8:17. doi: 10.1186/s13044-015-0029-z.
  24. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. 2017;27(3):315-89. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
  25. Patel A, Lee SY, Stagnaro-Green A, MacKay D, Wong AW, Pearce EN. Iodine content of the best-selling united states adult and prenatal multivitamin preparations. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. 2019.29(1):124-7. doi: 10.1089/thy.2018.0386.
  26. Filipowicz D, Szczepanek-Parulska E, Kłobus M, Szymanowski K, Chillo TS, Asaad S, et al. Selenium status and supplementation effects in pregnancy-a study on mother-child pairs from a single-center cohort. Nutrients. 2022.14(15):3082. doi: 10.3390/nu14153082.
  27. Mikulska AA, Karaźniewicz-Łada M, Filipowicz D, Rucha–ła M, Główka FK. Metabolic characteristics of hashimoto’s thyroiditis patients and the role of microelements and diet in the disease management — an overview. Int J Mol Sci. 2022. 23(12):6580. doi: 10.3390/ijms23126580.
  28. Filipowicz D, Majewska K, Kalantarova A, Szczepanek-Parulska E, Ruchała M. The rationale for selenium supplementation in patients with autoimmune thyroiditis, according to the current state of knowledge. Endokrynol Pol. 2021.72(2):153-62. doi: 10.5603/EP.a2021.0017.
  29. Manousou S, Andersson M, Eggertsen R, Hunziker S, Hulthén L, Nyström HF. Iodine deficiency in pregnant women in Sweden: a national cross-sectional study. Eur J Nutr. 2020;59(6):2535-45. doi: 10.1007/s00394-019-02102-5. 
  30. Andersson M, Hunziker S, Fingerhut R, Zimmerman MB, Herter-Aeberli I. Effectiveness of increased salt iodine concentration on iodine status: trend analysis of cross-sectional national studies in Switzerland. Eur J Nutr. 2020;59(2):581-93. doi: 10.1007/s00394-019-01927-4.
  31. Matta Coelho C, Guimarães J, Bracchi I, Xavier Moreira N, Pinheiro C, Ferreira P, et al. Noncompliance to iodine supplementation recommendation is a risk factor for iodine insufficiency in Portuguese pregnant women: results from the IoMum cohort. J Endocrinol Invest. 2022;45(10):1865-74. doi: 10.1007/s40618-022-01813-7.
  32. Pinheiro C, Xavier Moreira N, Ferreira P, Matta Coelho C, Guimarães J, Pereira G, et al. Iodine knowledge is associated with iodine status in Portuguese pregnant women: results from the IoMum cohort study. Br J Nutr. 2021;126(9):1331-9. doi: 10.1017/S0007114521000155.
  33. Li C, Peng S, Zhang X, Xie X, Wang D, Mao J, et al. The urine iodine to creatinine as an optimal index of iodine during pregnancy in an iodine adequate area in China. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(3):1290-8. doi: 10.1210/jc.2015-3519.
  34. Karbownik-Lewińska M, Stępniak J, Iwan P, Lewiński A. Iodine as a potential endocrine disruptor-a role of oxidative stress. Endocrine. 2022;78(2):219-40. doi: 10.1007/s12020-022-03107-7.
  35. Andrews KW, Roseland JM, Gusev PA, Palachuvattil J, Dang PT, Savarala S, et al. Analytical ingredient content and variability of adult multivitamin/mineral products: national estimates for the dietary supplement ingredient database. Am J Clin Nutr. 2017;105(2):526-39. doi: 10.3945/ajcn.116.134544.
  36. Wainwright P, Cook P. The assessment of iodine status — populations, individuals and limitations. Ann Clin Biochem. 2019;56(1):7-14. doi: 10.1177/0004563218774816.
  37. Cui L, Wen J, Zhou T, Wang S, Fan G. Optimization and validation of an ionpair RP-HPLC-UV method for the determination of total free iodine in rabbit plasma: application to a pharmacokinetic study. BioMed Chromatogr BMC. 2009;23(11):1151-9. doi: 10.1002/bmc.1237.
  38. Wang T, Liu Y, Kong Q, Cao X, Liu Y, Xia S, et al. Effect of moderate-to-Severe iodine deficiency in early pregnancy on subclinical hypothyroidism: a longitudinal study in an iodine-sufficient region in China. Front Nutr. 2022;9:839651. doi: 10.3389/fnut.2022.839651.
  39. Gowachirapant S, Jaiswal N, Melse-Boonstra A, Galetti V, Stincaa S, Mackenzie I, et al. Effect of iodine supplementation in pregnant women on child neurodevelopment: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(11):853-63. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30332-7.
  40. Censi S, Watutantrige-Fernando S, Groccia G, Manso J, Plebani M, Faggian D, et al. The effects of iodine supplementation in pregnancy on iodine status, thyroglobulin levels and thyroid function parameters: results from a randomized controlled clinical trial in a mild-to-Moderate iodine deficiency area. Nutrients. 2019;11(11):E2639. doi: 10.3390/nu11112639.
  41. Dineva M, Fishpool H, Rayman MP, Mendis J, Bath SC. Systematic review and meta-analysis of the effects of iodine supplementation on thyroid function and child neurodevelopment in mildly-to-moderately iodine-deficient pregnant women. Am J Clin Nutr. 2020;112(2):389-412. doi: 10.1093/ajcn/nqaa071.
  42. Chen X, Chen L, Lian X, Liu X, Shan Z, Shi B, et al. Urinary iodine concentration is inversely associated with thyroglobulin antibo–dies. Endocr Pract. 2019;25(5):454-60. doi: 10.4158/EP-2018-0252.
  43. van Heek L, Staudacher C, Faust M, Chiapponi C, Mettler J, Schmidt M, et al. Avoidance of iodine deficiency/excess during pregnancy in hashimoto’s thyroiditis. Nukl Nucl Med. 2021;60(4):266-71. doi: 10.1055/a-1400-3522.
  44. Delshad H, Raeisi A, Abdollahi Z, Tohidi M, Hedayati M, Mirmiran P, et al. Iodine supplementation for pregnant women: a cross-sectional national interventional study. J Endocrinol Invest. 2021;44(10):2307-14. doi: 10.1007/s40618-021-01538-z.
  45. Zimmermann MB, Aeberli I, Torresani T, Bürgi H. Increasing the iodine concentration in the Swiss iodized salt program markedly improved iodine status in pregnant women and children: a 5-y prospective national study. Am J Clin Nutr. 2005;82(2):388-92. doi: 10.1093/ajcn.82.2.388.
  46. Cuestas E, Gaido MI, Capra RH. Transient neonatal hyperthyrotropinemia is a risk factor for developing persistent hyperthyrotropinemia in childhood with repercussion on developmental status. Eur J Endocrinol. 2015;172(4):483-90. doi: 10.1530/EJE-13-0907.
  47. Sullivan KM. Iodine supplementation for pregnancy and lactation: united states and Canada: recommendations of the American thyroid association. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. 2007;17(5):483-4. doi: 10.1089/thy.2007.0073.
  48. Zimmer M, Sieroszewski P, Oszukowski P, Huras H, Fuchs T, Pawlosek A, et al. Polish society of gynecologists and obstetricians recommendations on supplementation during pregnancy. Ginekol Pol. 2020;91(10):644-53. doi: 10.5603/GP.2020.0159.
  49. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbou L, Cobin RH, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543-65. doi: 10.1210/jc.2011-2803.
  50. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydej–czyk A, Negro R, Vaidya B, et al. 2014 European Thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76-94. doi: 10.1159/000362597.
Оригінал статті надрукований
у Front Endocrinol. 2023;14:1068418, 
doi: 10.3389/fendo.2023.1068418

Вернуться к номеру